慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者衰弱與用藥依從性的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)性分析

王 巧 王 葵 石曉曼 孫愛(ài)華

以慢阻肺為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病是全球四大慢病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，占我國(guó)居民死亡原因的第4位[1]。合理的藥物治療可以緩解患者的呼吸道癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善患者生存質(zhì)量，而患者的用藥依從性是影響藥物治療效果的重要因素[2]。老年人因機(jī)體老化等醫(yī)學(xué)特點(diǎn)成為慢性病的高發(fā)人群，更成為特殊的用藥群體[3]。有研究[4]指出，約50%～60%的老年慢病患者不能很好地遵醫(yī)囑用藥，而哮喘和慢阻肺等慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者對(duì)于吸入藥物的使用依從性較其他慢病患者對(duì)藥物治療方案的依從性更低[5]。因此，老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的用藥依從性這一健康問(wèn)題需要研究者更加關(guān)注。衰弱作為一種老年綜合征，可以客觀地反映老年人的慢性健康問(wèn)題和醫(yī)療需求[6]，已經(jīng)被應(yīng)用于圍術(shù)期的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和決策制定、亞專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理等方面[7]。研究[8]也表明,衰弱的老年人1年跌倒、住院、失能和死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于普通老年人。本研究旨在了解慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者衰弱與用藥依從性的現(xiàn)狀及二者之間的相關(guān)性，為護(hù)士做好健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定用藥指導(dǎo)方案提供科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2018年11月至2019年6月入住北京某醫(yī)院呼吸科的老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者疾病診斷明確為慢性呼吸系統(tǒng)疾??；②年齡≥60歲(中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)建議我國(guó)將60歲及以上的人群定義為老年人[6])；③正在接受長(zhǎng)期藥物治療；④意識(shí)清楚，認(rèn)知溝通無(wú)障礙；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次入院新確診慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者；②長(zhǎng)期藥物治療時(shí)間未超過(guò)1月患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具:①患者一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，分為兩個(gè)部分。第一部分為患者基本資料，內(nèi)容包括性別、年齡、居住情況、家庭人均月收入、學(xué)歷、醫(yī)療付費(fèi)方式、生活規(guī)律性。第二部分為患者疾病資料，內(nèi)容包括患者疾病種類(lèi)、病程、患有其他疾病情況、用藥情況等。②Tilburg衰弱評(píng)估量表：由荷蘭Tilburg大學(xué)的Gobbens等于2010年開(kāi)發(fā)[9]，中文版評(píng)估量表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信度和效度，適用于老年慢性病患者[10]。該量表分兩個(gè)部分，本研究用的是第二部分，包括軀體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱3個(gè)維度，共15個(gè)條目。該量表的1～8條目和12、13、15條目需回答“是/否”，其他4個(gè)條目回答“是/否/有時(shí)”，但所有條目都采取二分類(lèi)計(jì)分法，其中1、12、15是反向計(jì)分，計(jì)分范圍為0～15分，5分及以上為衰弱，分?jǐn)?shù)越高代表衰弱程度越重。③Morisky服藥依從性量表：由Morisky于2008年修訂[11]。該量表主要通過(guò)服藥種類(lèi)、次數(shù)和劑量這3個(gè)方面來(lái)評(píng)估患者對(duì)醫(yī)囑的遵從程度。量表中共包括8個(gè)問(wèn)題，l～7問(wèn)題的答案都為兩個(gè)選項(xiàng)，答“是”得0分，答“否”得1分，其中“昨天是否已經(jīng)按要求用藥”為反向計(jì)分。第8題按Likert5等級(jí)計(jì)分，“從來(lái)不”1分、“偶爾”0.75分、“有時(shí)”0.50分、“經(jīng)常”0.25分、“所有時(shí)間”0分。量表分值在0～8分之間，8分為依從性高，低于6分為依從性低，兩者之間為依從性中等。

1.2.2 資料收集方法:由研究者根據(jù)患者主訴和病歷資料對(duì)所有入組患者進(jìn)行一般資料的收集，同時(shí)利用評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性和衰弱的評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。其中，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)與百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用χ2檢驗(yàn)來(lái)分析不同特征慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的用藥依從性的差異性，采用相關(guān)性和線性回歸來(lái)分析衰弱與用藥依從性之間的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況 本研究共納入研究對(duì)象150例，患者一般資料如表1所示。

表1 患者一般資料

2.2 患者的用藥依從性現(xiàn)狀 150例研究對(duì)象用藥依從性得分在0.25～7.75，依從性好(8分)的為0例，依從性中等(6～7.75分)的為33例(22%)，依從性差(<6分)的為117例(78%)，“昨天是否已經(jīng)按要求用藥”得分最高，“是否覺(jué)得堅(jiān)持終生用藥的治療計(jì)劃有困難”得分最低，用藥依從性量表各條目具體得分情況如表2所示。

表2 患者用藥依從性得分情況

2.3 患者一般資料對(duì)用藥依從性的影響 將用藥依從性中等和用藥依從性差的慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的一般資料進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)：獨(dú)居、學(xué)歷低、家庭人均月收入低、生活不規(guī)律、慢阻肺、有共病、用藥數(shù)量≥5種的患者，用藥依從性差的比例更高(P<0.05)，具體如表3所示。

表3 不同特征患者用藥依從性的比較 單位：例數(shù)(%

2.4 患者的衰弱現(xiàn)狀 150例研究對(duì)象的衰弱評(píng)估得分在3～14分之間，其中非衰弱狀態(tài)(<5分)的患者為35例(23.3%)，衰弱狀態(tài)(≥5分)的患者為115例(76.7%)，得分為6分的患者最多，為31例(20.7%)，衰弱各維度及條目評(píng)估得分具體情況如表4所示。

表4 患者的衰弱評(píng)估得分情況

2.5 患者衰弱與用藥依從性的關(guān)系 將患者的用藥依從性得分與衰弱得分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)γ=-0.766，P=0.000<0.05，用藥依從性得分與衰弱得分成負(fù)相關(guān)。將患者用藥依從性得分與衰弱得分進(jìn)行一元線性回歸，結(jié)果如表5所示。

表5 患者用藥依從性與衰弱的一元線性回歸

2.6 患者衰弱各維度與用藥依從性的關(guān)系 將患者用藥依從性得分與身體、心理、社會(huì)衰弱各維度得分進(jìn)行偏相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)如表6，P<0.05，用藥依從性與衰弱各維度成負(fù)相關(guān)，相關(guān)密切程度為身體衰弱>心理衰弱>社會(huì)衰弱。

將患者用藥依從性得分與衰弱各維度得分進(jìn)一步進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果如表7所示。

表6 患者用藥依從性與衰弱各維度的偏相關(guān)分析

表7 患者用藥依從性影響因素的多元線性回歸

3.討論

3.1 慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的用藥依從性現(xiàn)狀 藥物依從性是指患者對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度，受藥物、患者和醫(yī)護(hù)人員等多種因素影響[12]。藥物依從性問(wèn)題廣泛見(jiàn)于各種慢性病的藥物治療過(guò)程中[13]，有研究[14]指出，我國(guó)約40%～50%的老年慢性病患者存在用藥依從性差的問(wèn)題。本研究用藥依從性差的患者比例更是高達(dá)78%，原因可能與慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者以急性加重期患者為主，藥物治療效果不佳是慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重的重要因素之一。慢病、共病、多重用藥均為老年人的特點(diǎn)[3]，本研究所納入的慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者中存在共病的患者比例為90%，56.7%的患者存在多重用藥(用藥數(shù)量≥5種)的問(wèn)題。同時(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病患者的用藥途徑和方式較其他慢性病患者也復(fù)雜，除了常見(jiàn)的口服藥、注射劑，還有吸入劑。便攜式吸入裝置給藥治療被認(rèn)為是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的主要治療方法。但因吸入裝置給藥對(duì)患者的理解能力和配合能力要求較高，其依從性也必然受到影響。WHO的調(diào)查表明約50%的老年慢阻肺患者對(duì)吸入裝置藥物治療方案的依從性是欠佳的[15]。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)790例穩(wěn)定期慢阻肺患者的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，患者出院后2周使用吸入藥物有高達(dá)54.4%的患者依從性較差[16]。用藥依從性差會(huì)直接導(dǎo)致治療效果欠佳，從而增加慢性呼吸系統(tǒng)疾病急性加重的頻次和嚴(yán)重程度，增加患者、家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，老年慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的用藥依從性問(wèn)題需要醫(yī)護(hù)人員格外關(guān)注。

3.2 慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的衰弱現(xiàn)狀 衰弱是指由軀體脆弱性增加，保持自我內(nèi)在平衡能力下降所產(chǎn)生的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為機(jī)體儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，對(duì)不良健康結(jié)局的易感性增加，是生命周期中多個(gè)生理系統(tǒng)累積性衰退的結(jié)果[17]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)65歲及以上的老年人衰弱率平均為15%，而85歲及以上的老年人衰弱患病率高達(dá)46%。國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示，在不同的老年人群中衰弱發(fā)生率為5.1%～83.4%不等[18]。本研究中，慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的衰弱發(fā)生率為76.7%，處于較高的水平。衰弱可能導(dǎo)致患者發(fā)生各種不良結(jié)局，通過(guò)衰弱評(píng)估可以識(shí)別一些處于不良結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)的人群，如跌倒、死亡等，從而對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有針對(duì)性的醫(yī)療照護(hù)[19]。英國(guó)一項(xiàng)研究也顯示，衰弱還可以作為預(yù)測(cè)老年人癡呆的影響因素，隨衰弱程度加重，老年人發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，做好老年患者的衰弱評(píng)估對(duì)臨床計(jì)劃的制定有重要的指導(dǎo)意義。

3.3 慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者衰弱與用藥依從性的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的用藥依從性與衰弱呈負(fù)相關(guān)，衰弱程度越嚴(yán)重，患者的用藥依從性越差。衰弱的各維度都直接影響患者的用藥依從性，影響程度由大到小依次為身體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱。身體衰弱維度涉及患者的身體健康、體重、行走能力、視力、聽(tīng)力、握力及疲勞感等方面。何紅梅[21]等的研究也表明，老年患者會(huì)因?yàn)樯眢w健康問(wèn)題濫用藥物,會(huì)因視力問(wèn)題看錯(cuò)說(shuō)明用錯(cuò)藥物；聽(tīng)力問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致患者在正確理解藥物的用法用量時(shí)出現(xiàn)偏差；疲勞等問(wèn)題更是會(huì)直接影響患者吸入藥物的效果。心理衰弱維度涉及患者的記憶力、抑郁、焦慮、應(yīng)對(duì)能力?；颊叩挠洃浟p弱，會(huì)出現(xiàn)藥物漏服及對(duì)藥物用法遺忘；抑郁和焦慮狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)患者對(duì)藥物治療方案的抗拒；老年慢性病患者，由于共病及多重用藥的特點(diǎn)，藥品不良反應(yīng)也會(huì)表現(xiàn)得尤為突出，當(dāng)老年人出現(xiàn)因藥物引起的肝腎功能損害或病情改變時(shí)，因應(yīng)對(duì)能力不足，往往會(huì)自行調(diào)整藥物的用量或停藥[21]。社會(huì)衰弱涉及獨(dú)居、社會(huì)關(guān)系和社會(huì)支持。李靈艷[22]的研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居或無(wú)固定照顧者的老年患者服藥的依從性比非獨(dú)居的老年患者服藥依從性差。闕靜[23]等的研究發(fā)現(xiàn)，離異或喪偶狀態(tài)的老年人存在精神孤獨(dú)傾向，很容易出現(xiàn)因心理因素導(dǎo)致的服藥依從性下降。高玲玲[24]等的研究指出，家庭環(huán)境和親屬支持也會(huì)在一定程度上彌補(bǔ)老年患者用藥依從性降低的狀況。所以，患者的衰弱程度直接影響了慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的用藥依從性。

作為醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)該重視慢性呼吸系統(tǒng)疾病老年住院患者的衰弱評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者衰弱狀態(tài)的正確評(píng)估，初步預(yù)測(cè)患者的用藥依從性情況，及早干預(yù)，并根據(jù)患者衰弱的不同維度制定更加合理有效的用藥指導(dǎo)方案，通過(guò)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行用藥提醒、實(shí)地訪視[23],將家屬納入患者的用藥管理中[22]，提高患者的用藥依從性，保證藥物治療效果，改善患者的呼吸系統(tǒng)癥狀，降低急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高患者的生存質(zhì)量，減輕患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。