右美托咪定對(duì)老年前列腺電切術(shù)全麻患者導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征和認(rèn)知功能的影響

任 謙

前列腺增生為老年男性常見(jiàn)疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)為臨床治療首選術(shù)式，優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快及耗時(shí)短。TURP術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征與認(rèn)知功能障礙為常見(jiàn)并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量；且老年患者對(duì)手術(shù)與麻醉的耐受性較差，麻醉要求高，麻醉蘇醒期易發(fā)生意外情況，如心動(dòng)過(guò)速、意識(shí)障礙及血壓上升等[1]，因此一定要合理選擇麻醉方式，這是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。TURP術(shù)中多采取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，但會(huì)引起寒戰(zhàn)，且術(shù)中患者多伴隨緊張不安等情緒，增加血流變化后增加耗氧量，引起心腦血管疾??；術(shù)后注水氣囊被牽拉，膀胱內(nèi)持續(xù)沖洗低溫鹽水均會(huì)使患者產(chǎn)生疼痛感，增加兒茶酚胺類物質(zhì)分泌量后引起應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)[2]。右美托咪定為臨床應(yīng)用較多的圍術(shù)期鎮(zhèn)靜藥物，屬于α2受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與抗焦慮作用已得到臨床公認(rèn)[3]，該藥具備神經(jīng)保護(hù)作用，進(jìn)而減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)?，F(xiàn)選取患者100例，將TURP全麻中右美托咪定的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本次納入對(duì)象為我院2018年10月至2020年10月收治的行前列腺電切術(shù)老年患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合手術(shù)指征，年齡≥60歲；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≥20分，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為1～2級(jí)；知曉本研究并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性休克或上呼吸道感染并發(fā)癥者；甲狀腺功能異常并發(fā)癥者；凝血功能障礙者；麻醉禁忌證者；嚴(yán)重心肝腎功能異常者；長(zhǎng)期抗炎藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、免疫調(diào)節(jié)劑等藥物應(yīng)用史；心臟手術(shù)史、腦血管意外史、酗酒史、藥物依賴史；嚴(yán)重視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)障礙者。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。以隨機(jī)數(shù)字法將入組患者均分成兩組，各50例。對(duì)照組年齡為61～79歲，平均年齡為(68.2±4.1)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)15例。觀察組年齡為60～78歲，平均年齡為(68.8±4.5)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組于全麻誘導(dǎo)前經(jīng)靜脈微量輸注，給予鹽酸右美托咪定注射液(佑必妥，2ml:0.2mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：19081031)，誘導(dǎo)前10分鐘內(nèi)以0.5μg/kg靜滴，0.2～0.5μg/kg維持，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停藥。對(duì)照組于全麻誘導(dǎo)前泵入等量0.9%氯化鈉注射液，兩組泵入時(shí)間均為10min。完成輸注后兩組均開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，間隔2min后氣管插管機(jī)械通氣，對(duì)丙泊酚與瑞芬太尼行靶控輸注以維持麻醉，維持腦電雙頻指數(shù)為45～60。術(shù)畢患者自主呼吸與意識(shí)恢復(fù)后將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組給藥前(T0)、給藥10min(T1)、術(shù)畢(T2)時(shí)心率(HR)與平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)水平。②于術(shù)前及術(shù)后3d用MMSE量表評(píng)估兩組認(rèn)知功能情況，27～30分為無(wú)異常，<27分認(rèn)定為評(píng)分功能障礙，且分?jǐn)?shù)越低認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。③于術(shù)前及術(shù)后12h采集靜脈血檢測(cè)兩組S100β水平，測(cè)定方法為酶聯(lián)免疫吸附法。④統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征與認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。⑤統(tǒng)計(jì)兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、丙泊酚與舒芬太尼的用藥劑量。

2.結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組T0時(shí)刻HR、MAP及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T1、T2時(shí)刻觀察組上述指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，且兩組與同組T0時(shí)刻比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE與S100β比較 兩組術(shù)前MMSE與S100β比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。除觀察組術(shù)前術(shù)后S100β水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，兩組其他指標(biāo)與術(shù)前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后MMSE與S100β比較

2.3 兩組認(rèn)知功能障礙及導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生率比較 觀察組認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為4.0%，導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征為36.0%，比對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組認(rèn)知功能障礙及導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組麻醉情況比較 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與睜眼時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組丙泊酚與瑞芬太尼使用劑量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉情況比較

3.討論

前列腺增生為泌尿科常見(jiàn)疾病，臨床癥狀明顯，尚未明確其實(shí)質(zhì)性病變與病理性改變，當(dāng)前手術(shù)治療首選術(shù)式為前列腺電切術(shù)。但部分患者年齡較大，生理功能退化明顯，機(jī)體藥物代謝功能較弱，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)與麻醉的耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，且患者多存在負(fù)面情緒如焦慮、抑郁等，也會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生不利影響。麻醉后機(jī)體適應(yīng)能力差不僅影響手術(shù)的順利進(jìn)行，還會(huì)對(duì)患者生命安全產(chǎn)生影響，因此一定要合理選擇麻醉方式，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕術(shù)后認(rèn)知功能障礙，最大限度加快患者康復(fù)速度。術(shù)后認(rèn)知功能障礙為急性精神紊亂綜合征，資料稱發(fā)生率約為25%～40%[5]，可能與多種因素如術(shù)前抗膽堿藥物的使用、手術(shù)類型、術(shù)后感染及麻醉方式等相關(guān)，導(dǎo)致患者記憶受損、焦慮、精神錯(cuò)亂甚至人格變化等。老年前列腺增生患者神經(jīng)遞質(zhì)與受體活性下降明顯，導(dǎo)致功能性神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量不斷減少，再加之腦部血液循環(huán)情況較差，腦血管也有明顯的硬化現(xiàn)象，削弱腦細(xì)胞代謝功能，大幅度增加神經(jīng)系統(tǒng)功能異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)引起腎上腺軸、下丘腦與垂體的活化，過(guò)度分泌去甲腎上腺素、腎素及血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)[6]，這也是圍術(shù)期麻醉并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵原因。

右美托咪定為臨床常用麻醉藥物，隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛作用存在劑量依賴性，即劑量越大鎮(zhèn)痛作用越好，但對(duì)其有無(wú)封頂效應(yīng)尚有爭(zhēng)議。有研究稱右美托咪定劑量不同其鎮(zhèn)痛機(jī)制也存在差異，如低劑量全身應(yīng)用的鎮(zhèn)痛機(jī)制為提高藍(lán)斑核的興奮度，將延髓-脊髓去加腎上腺素能通路激活；高劑量應(yīng)用會(huì)將強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用發(fā)揮出來(lái)，對(duì)藍(lán)斑核進(jìn)行抑制后將神經(jīng)元突觸后α2受體激活，促使K+外流，超極化細(xì)胞，有效鎮(zhèn)痛[7，8]。臨床大量研究證實(shí)右美托咪定具有抗交感活性作用，還可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[9，10]。麻醉維持期間鎮(zhèn)痛藥與麻醉藥可能會(huì)抑制循環(huán)功能，降低心率與血壓，而手術(shù)操作的刺激又會(huì)提高兒茶酚胺類濃度，提高心率與血壓水平，對(duì)神經(jīng)與心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良刺激。研究表明右美托咪定在腹腔鏡手術(shù)患者中使用可明顯抑制兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，有效減少循環(huán)波動(dòng)[11]。本研究結(jié)果表明兩組T0時(shí)刻HR、MAP及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而T1、T2時(shí)刻觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)右美托咪定在TURP術(shù)中使用有利于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

此外，右美托咪定還被證實(shí)在全身麻醉時(shí)應(yīng)用可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥與麻醉藥使用劑量[12]。本研究結(jié)果表明觀察組丙泊酚與瑞芬太尼用藥劑量明顯少于對(duì)照組。MMSE量表常用于評(píng)估患者認(rèn)知功能，在腦血管疾病中應(yīng)用十分廣泛。S100β為鈣離子結(jié)合蛋白，分泌自神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，在神經(jīng)組織中分布廣泛。腦損傷早期機(jī)體神經(jīng)元胞體膜被破壞，血腦屏障受損，此時(shí)S100β會(huì)釋放至血液中，該指標(biāo)是外周血中可反映中樞神經(jīng)損傷且能檢測(cè)到的唯一指標(biāo)[13]，多用于判斷預(yù)后。本研究中觀察組S100β水平明顯低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組認(rèn)知功能障礙與導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征均比對(duì)照組明顯更低，說(shuō)明右美托咪定可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉藥物用量，有效保護(hù)腦組織，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙；同時(shí)還可抑制交感神經(jīng)活性，阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路，有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，進(jìn)而減輕導(dǎo)尿管引起的不適感與刺激感，最終減少導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上所述，右美托咪定在老年前列腺電切術(shù)全麻患者中使用可有效減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙與導(dǎo)管相關(guān)膀胱刺激征，減少應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還可減少麻醉藥物用量，有推廣價(jià)值。