不同進(jìn)餐順序?qū)夏?型糖尿病合并血脂異?；颊哐羌爸x指標(biāo)的影響

毛作平

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一種由遺傳及環(huán)境等多因素共同作用而形成的慢性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，2019我國成人T2DM患病率高達(dá)12.8%，患病人數(shù)達(dá)到1.298億，是全球糖尿病人數(shù)最多的國家[2]。T2DM帶來的各種慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)即飲食治療貫穿于糖尿病控制的全過程，是糖尿病綜合治療的基本策略[3]。研究證實，飲食治療可有效減輕胰臟負(fù)擔(dān)，維持血糖在正常水平，并能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。但對社區(qū)T2DM患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70%以上的患者長期缺乏有效的飲食控制[5]。雖然手掌測量法、食物交換份法、看圖對話工具等飲食治療方法取得一定的效果，但患者的依從性普遍較差。老年T2DM患者“三多一少”癥狀不明顯，文化程度普遍偏低，往往對糖尿病不太重視，也缺乏對糖尿病相關(guān)知識的掌握及嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識，因此老年T2DM患者飲食控制自我管理能力更低。改變進(jìn)餐順序是一種簡單易行的糖尿病患者飲食治療方法。研究證實，按照蔬菜-肉類-主食的順序進(jìn)餐有利于T2DM患者的血糖控制[6]，但改變進(jìn)餐順序?qū)喜⒀惓５腡2DM患者的代謝指標(biāo)是否有改善還鮮有報道。本研究將不同進(jìn)餐順序應(yīng)用于老年T2DM合并血脂異?；颊咧校杂^察其對患者血糖及脂代謝指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2020年6月在宜賓市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的老年T2DM患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[8]中血脂異常標(biāo)準(zhǔn)中的一項即為血脂異常：空腹?fàn)顟B(tài)下血清TC≥6.22mmol/L，TG≥2.26mmol/L，LDL-C≥4.14mmol/L，HDL-C≤1.04mmol/L；60歲≤年齡≤80歲；意識正常，無交流障礙；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；有精神或心理疾病不能配合完成研究；合并惡性腫瘤；合并心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙或功能不全。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中男性32例，女性28例；年齡61～79歲，平均年齡(66.56±5.82)歲；病程3～10年，平均(6.89±3.27)年；體重指數(shù)(BMI)23.68～26.53kg/m2，平均(24.87±3.29)kg/m2。對照組中男性31例，女性29例；年齡60～80歲，平均年齡(67.32±6.93)歲；病程4～11年，平均(6.92±2.76)年；BMI 23.92～26.48kg/m2，平均(24.91±3.34)kg/m2。兩組性別、年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均根據(jù)患者的身高、體重由營養(yǎng)師和糖尿病?？谱o(hù)士制定每日所需熱量，約為25～30kcal/kg，三大營養(yǎng)素比例為碳水化合物45%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪25%～35%的比例，每日食鹽攝入量<6g，蔬菜攝入量500g左右，肉類以魚、禽肉為主，適量吃畜肉，每天不超過一只雞蛋，按1/5、2/5、2/5分配早、中、晚三餐，為患者制定個性化的食譜。對照組患者主食與蔬菜、肉類等一起吃；觀察組飲食順序調(diào)整為先進(jìn)食富含膳食纖維的蔬菜，再進(jìn)食富含蛋白質(zhì)及脂肪的肉類，最后進(jìn)食富含碳水化合物的主食。兩組按照各自的進(jìn)餐順序持續(xù)3月。

1.3 觀察指標(biāo) 入組時及干預(yù)3m后，觀察以下指標(biāo)：①空腹血糖及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖，血糖值測定采用羅氏血糖儀測定，取連續(xù)3d測量值的平均值；②糖化血紅蛋白及胰島素C肽；③脂代謝指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。

2.結(jié)果

2.1 兩組入組時與3月后血糖比較 入組時兩組空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3月后觀察組空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于本組入組時(P<0.05)，觀察組空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組入組時與3月后血糖比較 單位：mmol/L

2.2 兩組入組時與3月后糖化血紅蛋白及胰島素C肽比較 入組時兩組糖化血紅蛋白及胰島素C肽比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3月后觀察組糖化血紅蛋白低于本組入組時(P<0.05)，觀察組胰島素C肽高于本組入組時(P<0.05)，觀察組糖化血紅蛋白低于對照組(P<0.05)，觀察組胰島素C肽高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組入組時與3月后糖化血紅蛋白及胰島素C肽比較

2.3 兩組入組時與3月后脂代謝指標(biāo)比較 入組時兩組TC、TG及HDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3月后觀察組TC、TG低于本組入組時(P<0.05)，觀察組HDL-C高于本組入組時(P<0.05)，觀察組TC、TG低于對照組(P<0.05)，觀察組HDL-C高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組入組時與3月后脂代謝指標(biāo)比較 單位：mmol/L

3.討論

2型糖尿病(T2DM)主要是由于機(jī)體胰島素相對缺乏或胰島素作用不足，以高血糖為突出特征的慢性疾病[9]。T2DM致病原因復(fù)雜，由遺傳及環(huán)境因素共同作用，其病理生理機(jī)制與胰島素抵抗密切相關(guān)。T2DM的高危因素主要包括增齡，年齡≥40歲；具有糖尿病前期、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化性心臟病、多囊卵巢綜合征、代謝綜合征等自身疾病背景；超重(BMI≥24Kg/m2)或肥胖(BMI≥28Kg/m2)；具有一級親屬中有T2DM家族史的遺傳背景；長期缺乏運動等[10]。老年患者除年齡因素影響外，缺乏運動及身體肥胖、心血管等基礎(chǔ)疾病多也是發(fā)生T2DM的危險因素[11]。據(jù)2013年的調(diào)查顯示，在我國60歲以上老年人中，糖尿病患病率達(dá)到20%以上，且逐年增加[12]。

老年T2DM患者往往合并代謝綜合征的一個或多個組分表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常及肥胖癥等。T2DM患者隨著血糖、血脂、血壓等水平的升高及體重增加，T2DM并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、進(jìn)展速度及危害等將顯著增加[13]。胰島素不僅能降低調(diào)節(jié)血糖，還能促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，當(dāng)胰島素相對不足或生物調(diào)節(jié)作用發(fā)生障礙時，患者常常伴有脂代謝紊亂[14]。當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)胰島素水平相對升高或者使用外源性胰島素超過胰腺正常分泌量時，胰島素促進(jìn)肝臟合成TG，造成內(nèi)源性高TG血癥[15]。因此，T2DM患者體內(nèi)胰島素水平變化均可能造成血脂異常。飲食治療與生活方式干預(yù)是治療T2DM及血脂異常的基礎(chǔ)措施，是一種最佳成本效益比與風(fēng)險獲益比的治療措施。飲食治療除了對總能量的控制，宏量營養(yǎng)素比例調(diào)整等措施外。近年來研究顯示，改變食物進(jìn)餐順序?qū)︻A(yù)防和控制T2DM具有積極作用。胡鵬等[16]研究表明，雖未改變飲食總量，僅改變飲食順序(蔬菜-肉類-主食的順序)有利于改善社區(qū)T2DM患者的空腹及三餐后2h血糖及糖化血紅蛋白。研究表明，膳食纖維、蛋白質(zhì)及脂肪可以刺激多種飽食激素的釋放并抑制饑餓激素的分泌，從而調(diào)節(jié)胃腸道蠕動、分泌、吸收，減少總能量的攝入[17]。蔬菜-肉類-主食的進(jìn)餐順序可以使T2DM患者減少每日攝入的總能量，并在蔬菜攝入增加的同時減少脂肪、糖類的攝入，并且先攝入非糖類物質(zhì)可以改善T2DM患者的β細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島素的分泌；也可以提高外周組織對胰島素的敏感性，降低胰島素清除率，從而控制血糖[18]。Imai等[19]研究表明，長期(≥2年)先吃膳食纖維和(或)蛋白質(zhì)和(或)脂肪再吃主食，可顯著降低T2DM患者的血壓、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。本研究結(jié)果表明，3月后觀察組空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于對照組(P<0.05)，觀察組糖化血紅蛋白低于對照組(P<0.05)，觀察組胰島素C肽高于對照組(P<0.05)，觀察組TC、TG低于對照組(P<0.05)，觀察組HDL-C高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，按照蔬菜-肉類-主食的進(jìn)餐順序較混合進(jìn)餐明顯降低老年T2DM患者空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖水平，促進(jìn)胰島素分泌，并降低TC、TG及升高HDL-C水平。調(diào)整進(jìn)餐順序簡單易操作，是一種適合老年患者的飲食治療方法。

綜上所述，按照蔬菜-肉類-主食的進(jìn)餐順序能更好地控制老年T2DM患者的血糖水平，促進(jìn)胰島素分泌并改善脂代謝指標(biāo)。本研究樣本量較小，進(jìn)餐順序?qū)夏闠2DM患者糖脂代謝的影響還需大樣本進(jìn)一步證實。