基層版胸痛中心對STEMI溶栓患者縮短急診搶救時間的方法探討

邱小龍

（景谷傣族彝族自治縣人民醫(yī)院，云南 普洱 666400）

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死是心肌梗死的重要類型之一，其發(fā)生與冠狀動脈急性狹窄或閉塞有關(guān)，短時間內(nèi)引起大量心肌細胞壞死[1]。結(jié)合臨床對STEMI的研究分析，其發(fā)病急、病情變化快，易出現(xiàn)猝死、心臟驟停等不良后果，嚴重影響患者生存時間。部分文獻報道指出，急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病后急救不及時是引起患者死亡的一個重要原因，因而醫(yī)院對接診的STEMI患者應(yīng)提高急診搶救效率，幫助患者改善預(yù)后[2]。STEMI患者目前主要采取溶栓、PCI治療方法，但是因為較多地區(qū)并不具備PCI治療條件，并且轉(zhuǎn)運耗時較長，溶栓治療是急救STEMI患者的首選方法，在發(fā)病2小時內(nèi)進行溶栓的STEMI患者，溶栓效果等同于急診PCI[3]。鑒于較多基層醫(yī)院條件有限，其在處理STEMI過程中需要不斷進行探索，從而找尋出適合基層醫(yī)院STEMI患者急診搶救的管理措施，縮短急救時間，降低患者死亡風險。本文結(jié)合我院不同時間收治的STEMI患者資料，對其采取不同急診搶救資料予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料。研究時間：2019年1月1日至2020年12月31日，2019年1月1日至12月31日急診搶救54例ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者設(shè)為對照組。2020年1月1日到12月31日急診搶救55例STEMI患者設(shè)為觀察組。對照組中男34例、女20例，年齡范圍35～75歲，平均（58.63±4.38）歲；患者胸痛時間在38分鐘至6小時，平均（1.28±0.26）h。觀察組中男33例、女22例，年齡范圍33～77歲，平均（58.67±4.35）歲；患者胸痛時間在52分鐘至6小時，平均（1.30±0.27）h。所有患者明確診斷為STEMI，同意采取溶栓治療方法，簽署《治療方案知情同意書》，針對嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)定與心源性休克患者排除在外。兩組患者一般資料差異較小，滿足可比性要求（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組：常規(guī)急診處理，即患者就診后等待分診：①如果胸痛不嚴重，由內(nèi)科診室醫(yī)生接診，然后進行心電圖檢查、將心電圖異常者送到搶救室搶救，搶救按照心肌梗死處理方法；②對于胸痛明顯者，直接將其送到搶救室，按心肌梗死處理原則處理，即內(nèi)心電圖檢查、輸氧、建立靜脈通道并遵醫(yī)囑用藥、采集血樣進行生化檢驗、結(jié)合檢驗結(jié)果進一步處理。觀察組：結(jié)合基層醫(yī)院實際情況、基層版胸痛中心救治STEMI要點，從多方面作出硬性規(guī)定與要求。參照《中國基層胸痛心認證標準》要求，對有胸痛患者開通綠色通道，要求首診醫(yī)務(wù)人員做好不同患者全程關(guān)鍵時間段點的記錄，通過平板車將患者轉(zhuǎn)運，同時由搶救護士進行心電圖檢查，針對出現(xiàn)的ST段升高患者，進行急診搶救。由平時培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員組建搶救小組，1名護理人員對患者進行采血，為凝血功能、心肌酶譜、心肌五聯(lián)卡等檢驗準備血樣，另一名護理人員為患者進行救治，包括輸氧、口服“心肌梗死一包藥”（即阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷），并加緊進行心肌五聯(lián)卡的檢測，醫(yī)生根據(jù)患者心電圖檢查與初步診斷，并將結(jié)果上傳到微信群中。對患者在搶救室完成各項搶救措施后，快速將患者送到冠心病重癥監(jiān)護室進行溶栓治療，做好交接工作，便于快速掌握患者情況。另外一名護理人員在獲取患者心肌五聯(lián)卡檢查以及其他檢查結(jié)果后，快速向醫(yī)生匯報，便于患者結(jié)合情況進行溶栓治療。對整個急診搶救過程中的不同階段耗時做出硬性規(guī)定，包括：①設(shè)置綠色通道、胸痛中心等地標與空中指示標志。快速對胸痛患者實施生命體征檢測，嚴重的通過平板車轉(zhuǎn)運，時間控制在2～3 min；②首份心電圖獲取，分診護士快速進行心電圖檢查，用時限制在3～4 min；醫(yī)生根據(jù)心電圖做出診斷，并口頭給出醫(yī)囑，限時2 min；③臨時小組開展搶救，1名護理人員建立靜脈通路與采集血樣時間限制在5～7 min，另一護理人員同時進行輸氧，幫助患者用藥，從患者診斷確定到口服“心肌梗死一包藥”，時間應(yīng)控制在10 min以內(nèi)，快速實施心肌五聯(lián)卡檢查，心肌五聯(lián)卡結(jié)果應(yīng)在20 min內(nèi)檢出，比前一面護理人員時間超過時間限制在2 min；④送到冠心病重癥監(jiān)護室時間在4～5 min；⑤急診總體耗時限制在19 min；⑥其他相關(guān)資料的補充與完善等。按照上述確定的相關(guān)措施，日常急診救治小組需要不斷學習，并熟練掌握規(guī)范STEMI患者的溶栓流程、急診胸痛患者的救治流程，加強演練，通過典型病歷分析會、質(zhì)量改進會、聯(lián)合例會不斷改進診療，持續(xù)性優(yōu)化救治流程，提高急診救治效率。

1.3 觀察指標。①急診搶救主要時間點耗時，將分診時間記作T0，首份心電圖完成時間記作T1，心肌梗死一包藥口服時間記作T2，心肌五聯(lián)卡結(jié)果獲取時間記作T3，急診總耗時記作T4；②急診完成后患者的心臟指標，包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）；③急診搶救滿意率，在患者出院時使用胸痛中心急診搶救滿意率調(diào)查問卷方式了解不同患者對本次就診搶救服務(wù)效果，全部包括25個問題，每個問題0～4分，滿分100分，90～100分為非常滿意，70～89分為基本滿意，＜70分為不滿意，非常滿意率與基本滿意率共同計入總滿意率中。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，t檢驗；P＜0.05：差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診搶救主要時間點耗時。觀察組STEMI溶栓患者縮短急診搶救中不同關(guān)鍵時間點耗時均小于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 急診搶救主要時間點耗時分析（±s）

表1 急診搶救主要時間點耗時分析（±s）

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4對照組(54) 54 7.31±1.19 15.60±3.15 25.31±3.24 31.43±2.25 44.64±4.26觀察組(55) 55 0.00±0.00 3.51±0.45 5.54±0.62 17.10±0.38 18.68±1.54 t-45.556 28.172 44.431 46.561 42.456 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 急診完成后患者心臟指標。觀察組LVESD、LVEDD均小于對照組，LVEF高于對照組，差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 急診完成后患者心臟指標對比（±s）

表2 急診完成后患者心臟指標對比（±s）

組別 例數(shù) LVESD(mm) LVEDD(mm) LVEF(%)觀察組 55 43.52±3.22 46.44±3.23 59.84±9.28對照組 54 50.27±4.13 52.85±3.41 51.67±10.23 t - 9.504 10.072 4.364 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 急診搶救治療滿意率分析觀察組患者急診救治滿意率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者急診搶救滿意率分析[n（%）]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死屬于嚴重的心血管疾病，較多研究報道均證實患者的預(yù)后與急診搶救時間、搶救效果等密切相關(guān)，急診搶救時間越早，患者死亡風險越小[4]。盡管現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)整體水平在提高，交通也更加發(fā)達，但是PCI對操作要求較高，而STEMI又對救治要求嚴格，因而大多數(shù)患者需要進行溶栓治療，為患者病情穩(wěn)定贏得時間，進而結(jié)合情況確定是否進行PCI治療[5]。

基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，缺乏規(guī)范的基層版胸痛中心應(yīng)對STEMI救治方法，使得STEMI的急診救治效率、效果等均受到影響[6]。基層醫(yī)院在對STEMI患者搶救期間會快速開通綠色通道，及時對患者進行溶栓治療，不過因為急診搶救流程缺乏規(guī)范性，存在一定的隨機性，而且在急診搶救過程中，不同環(huán)節(jié)缺乏有效銜接、部分醫(yī)務(wù)人員在急救中表現(xiàn)出能力不足，相關(guān)急診搶救不具有流程化特點，造成部分操作耗時較多，延誤時機的情況下影響到STEMI患者的救治效果，增加患者死亡率。

本研究中觀察組STEMI患者在急診救治中在建立基層版胸痛中心的過程中采取了較多措施，通過開通綠色通道、同步進行心電圖檢查、心肌五聯(lián)卡血樣采集與快速檢測等，并在醫(yī)生做出診斷后常規(guī)采取措施救治，然后將其送到冠心病重癥室進行溶栓治療等。整個過程對不同關(guān)鍵時間點的時間做出硬性規(guī)定，并加強日常演練，注重對小組成員綜合業(yè)務(wù)能力的考核與培訓(xùn)，保證整個胸痛中心工作人員都有專業(yè)的業(yè)務(wù)技能，掌握救治中不同流程的有效銜接，強調(diào)各項操作的規(guī)范化，有利于不同醫(yī)務(wù)人員之間更好的配合工作，提高醫(yī)務(wù)人員在針對不同實際情況時的綜合反應(yīng)能力，更快的為不同STEMI患者采取干預(yù)措施[7]。

參照研究結(jié)果數(shù)據(jù)，觀察組STEMI患者救治過程中不同時間段用時較對照組明顯縮短，提示基層版胸痛中心的建立能夠縮短STEMI溶栓患者急診搶救時間，便于盡早對患者開展溶栓治療，盡早促進梗阻血管的通暢，保證重要組織器官的供血與供氧，有利于患者更早的接受治療，對穩(wěn)定病情、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。觀察組經(jīng)過急救治療后對應(yīng)的LVESD、LVEDD更小，而LVEF更高，觀察組患者不同心臟參數(shù)較對照組更具優(yōu)勢，再次證實了觀察組采用的救治措施對STEMI患者的救治有重要的現(xiàn)實意義，有利于快速幫助患者溶栓，恢復(fù)正常供血，減少長時間缺血缺氧對心臟功能與結(jié)構(gòu)造成的不利影響，證實了基層版胸痛中心對急性ST段抬高型心肌梗死患者急救治療的有利作用。觀察組患者急診搶救滿意率高于對照組，即觀察組所采用的急診搶救效果更好，能夠更好得到患者認可，再次顯示了基層版胸痛中心成立在急診搶救急性ST段抬高型心肌梗死患者方面的應(yīng)用價值。

曹教育等[8]指出胸痛中心的建立可提高急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效果，降低急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率。周欣榮等[9]指出急性ST段抬高型心肌梗死患者通過加強胸痛中心管理模式，可明顯縮短發(fā)病-首次醫(yī)療接觸時間、FMC-球囊擴張時間、掛號就診到球囊擴張時間（D2B），縮短患者在重癥監(jiān)護室停留時間，提高急性ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)前的救治效率，為患者的進一步治療創(chuàng)造條件。上述不同學者研究結(jié)論同本文基本一致，再次證實了胸痛中心在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治方面的價值。對于基層醫(yī)院而言，因為條件有限，可結(jié)合具體情況積極建立基層版胸痛中心，為急性ST段抬高型心肌梗死患者的急救管理提供依據(jù)。

綜上所述，對急性ST段抬高型心肌梗死患者實施急救治療中，對基層版胸痛中心搶救過程作出硬性規(guī)定并落實各項措施，有利于縮短急救時間，改善患者心功能，保證患者良好的預(yù)后。