妊娠晚期成功的臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)對分娩方式及母兒結(jié)局的影響分析

梁曉紅，孟宏霞

（廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 佛山 528200）

0 引言

臀位為最常見的異常胎位，占足月分娩總數(shù)的3%～4%[1]。臀位陰道分娩風(fēng)險高，大部分孕婦選擇擇期剖宮產(chǎn)作為較安全的分娩方式。但剖宮產(chǎn)術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥，且對再次妊娠可能帶來較大風(fēng)險。隨著生育政策開放，降低首次剖宮產(chǎn)率，增加陰道分娩率，更能提高再次妊娠及分娩的安全性。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version，ECV），是醫(yī)師用手向孕婦腹壁施加壓力并旋轉(zhuǎn)胎兒，使其由臀位變成頭位的操作，幫助孕婦降低臀位陰道分娩及剖宮產(chǎn)風(fēng)險，以降低分娩風(fēng)險系數(shù)，更大程度的保障母嬰安全[2]。但由于目前孕婦對ECV的認知較少，以及緊張的醫(yī)患關(guān)系，ECV在我國應(yīng)用非常有限。而且，在醫(yī)療學(xué)者中，此術(shù)式的實施有一些問題仍存在爭議[3]。有的學(xué)者認為[4]，臀位孕婦雖然經(jīng)過成功的外倒轉(zhuǎn)術(shù)將胎位轉(zhuǎn)變成正常胎位，但是在分娩時，與原本胎位為頭位選擇陰道分娩的孕婦相比，其剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)的概率還是處于一種增加的趨勢，且對于新生兒而言，一般情況較差。也有學(xué)者持相反的意見。本研究選取我院近期收治的妊娠晚期ECV成功的孕婦，實施陰道分娩，探討其分娩方式及母兒結(jié)局，為ECV成功孕婦的分娩結(jié)局提供一定的依據(jù)。現(xiàn)將獲得的研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年6月至2020年6月收治的48例孕足月臀位孕婦行ECV，成功34例，失敗14例，其中1例ECV成功后數(shù)小時因胎心慢行剖宮產(chǎn)，2例數(shù)天后轉(zhuǎn)為橫位行剖宮產(chǎn)，1例未在我院分娩。ECV成功并在我院陰道試產(chǎn)的孕婦30例。選取ECV成功且至分娩仍為頭位的孕婦30例作為研究組，年齡22～40歲，平均（30.46±2.21）歲；孕周38+5～41周，平均（39.42±0.43）周。選取同期胎位為頭位并接受陰道分娩的孕婦120例作為對照組，年齡19～38歲，平均（29.05±2.33）歲；孕周38～41+2周，平均（38.54±0.49）周。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，孕婦及家屬已簽署知情同意書。納入標準：①孕周大于38周；②單胎妊娠；③頭位；④無陰道分娩禁忌。排除標準：①前置胎盤；②胎盤早剝；③瘢痕子宮；④重度子癇前期；⑤羊水過少；⑥存在其他剖宮產(chǎn)指征。

1.2 方法。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)：妊娠37周后仍為臀位的孕婦，自愿接受ECV，擇期入院，常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血、生化等檢查。術(shù)前宣教，告知ECV風(fēng)險，簽署手術(shù)同意書。術(shù)前禁食6～8 h，予備皮、建立靜脈通道、做好交叉配血等緊急剖宮產(chǎn)準備。排空膀胱，行胎心監(jiān)測，術(shù)前半小時開始靜滴生理鹽水250 mL+鹽酸利托君50 mg[（生產(chǎn)廠家：廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20067444，規(guī)格：5 mL，50 mg）]，5滴/分抑制宮縮。術(shù)中行椎管內(nèi)麻醉成功后，取仰臥位，兩腿屈曲，適當墊高臀部，腹部涂抹潤滑劑，整個的操作過程在B超監(jiān)測下進行。主術(shù)者一手托住胎兒臀部朝上，使其順或逆時針離開盆腔，另一只手反方向向下推動抬頭，助手協(xié)助固定胎位。外倒轉(zhuǎn)過程嚴密監(jiān)測胎心及胎位變化，一旦出現(xiàn)胎心異常，立即停止操作，通過對孕婦改變體位、吸氧等處理，待胎心恢復(fù)后再繼續(xù)操作。如胎心減慢經(jīng)處理仍持續(xù)不恢復(fù)，考慮急性胎兒窘迫，需進行緊急的剖宮產(chǎn)術(shù)。臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后行B超檢查提示胎位為頭位，視為成功。接受ECV術(shù)后，用腹帶固定胎位，并行胎心監(jiān)測，嚴密觀察胎心及宮縮情況。

1.3 觀察指標。①兩組孕婦分娩情況，包括胎兒窘迫、產(chǎn)程阻滯、陰道助產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時出血量；②兩組新生兒情況，包括新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。本研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)使用平均值±標準差（±s）描述，采用t檢驗進行分析；計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗（χ2）進行分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩情況對比。研究組孕婦胎兒窘率迫率、緊急剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時出血量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而研究組產(chǎn)婦產(chǎn)程阻滯率、陰道助產(chǎn)率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦的分娩情況比較

2.2 兩組新生兒情況對比。研究組的新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷發(fā)生率，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組新生兒情況對比

3 討論

臀位指的是胎兒先露部位為臀部，妊娠30周前的臀位非異常胎位。臀位屬于高危妊娠，而妊娠30周后，若胎兒仍呈臀位，醫(yī)師要對胎位進行糾正，否則在臀位的分娩過程中，胎頭最后娩出。尤其對于臀位陰道分娩可能出現(xiàn)胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷、產(chǎn)程延長、宮頸撕裂、后出頭困難、產(chǎn)傷等情況，甚至有可能因為胎頭娩出時間過長，導(dǎo)致死產(chǎn)，危害母嬰安全。隨著醫(yī)改中促進自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率工作的推進，臨床上需要幫助孕晚期臀位孕婦糾正胎位。對于臀位孕婦，可進行胸膝臥位、艾灸等方法糾正，但效果不確切，有一定的效果，但是難以保障胎兒的安全，成功率不高。妊娠晚期通過ECV對臀位孕婦進行干預(yù)，將胎位轉(zhuǎn)成頭位，可避免因經(jīng)陰道臀位分娩及剖宮產(chǎn)帶來的近遠期并發(fā)癥[5]，增加陰道分娩安全性，降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒傷害。糾正臀位的有效方法是外倒轉(zhuǎn)術(shù)，其通過體外旋轉(zhuǎn)胎兒，使胎兒轉(zhuǎn)為頭先露。但是，由于存在早產(chǎn)、胎盤早剝、胎膜早破等風(fēng)險，臨床對孕婦、胎兒的監(jiān)護手段尚未完善，由于外倒轉(zhuǎn)術(shù)可能出現(xiàn)臍帶纏繞、胎盤早剝、胎膜早破和早產(chǎn)等并發(fā)癥，存在安全隱患，成功實施ECV有一定的困難，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生已很少實施。超聲、胎兒電子監(jiān)護等監(jiān)測手段以及宮縮抑制劑的應(yīng)用，一定程度上提高了外倒轉(zhuǎn)術(shù)的安全性。美國、英國、澳大利亞等多個發(fā)達國家的婦產(chǎn)科學(xué)會指南均推薦對無禁忌證的臀位孕婦行ECV，以提升陰道分娩率[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，胎心監(jiān)護、超聲等影像學(xué)檢查技術(shù)逐漸成熟，ECV的安全性有了保障。

在臨床中，不同的研究學(xué)者對于本治療手段的看法不同，其中有部分的學(xué)者認為，為了預(yù)防外倒轉(zhuǎn)術(shù)所導(dǎo)致的早產(chǎn)現(xiàn)象，實施有效且安全性較高的外倒轉(zhuǎn)術(shù)的最佳時機是妊娠36周以后，但是如果在孕產(chǎn)婦中，出現(xiàn)胎膜早破等威脅母嬰安全性的并發(fā)癥，則可實施以早期且及時的處理方式。且在其研究中指出，在妊娠37、38、40周時實施外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功率相同。而在國際中，則存在有不同的看法，如在權(quán)威性的研究中指出，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（Royal College of Obstetricians andGynecologists，RCOG）和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2006年頒布的指南指出，有適應(yīng)證的孕婦可在任何時候行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。然而，目前關(guān)于ECV仍有一些問題存在爭議，如ECV術(shù)后是否出現(xiàn)更多分娩不良結(jié)局以及新生兒不良預(yù)后。很多孕婦雖然有陰道分娩意向，但因懼怕即使ECV成功，但分娩過程可能出現(xiàn)更多的不良后果，最終選擇剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的方式。本研究中，ECV成功后陰道試產(chǎn)的孕婦胎兒窘迫率、緊急剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時出血量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)程阻滯、陰道助產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異。緊急剖宮產(chǎn)率更高的原因可能為臀位孕婦本身存在臍帶異常、潛在頭盆不稱等風(fēng)險更高所致，也有可能是由于研究的樣本量少引起，在以后的臨床工作中可繼續(xù)擴大樣本量，以獲得更準確的研究結(jié)果。其中，ECV術(shù)后緊急剖宮產(chǎn)原因主要為胎兒窘迫，由此可見，臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)后的孕婦分娩過程中可能更容易出現(xiàn)胎心異常，應(yīng)視為高危孕婦，產(chǎn)程中需嚴密觀察胎心及產(chǎn)程進展[7]，及早識別胎兒缺氧情況，做好緊急剖宮產(chǎn)的相關(guān)準備。研究組產(chǎn)后出血量更多，考慮為剖宮產(chǎn)率相比對照組較高，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血比陰道分娩多引起。我院48例實施ECV的孕婦，術(shù)中均無胎盤早剝、胎膜早破等情況出現(xiàn)，ECV成功34例（成功率70.73%），失敗14例（失敗率29.17%），失敗原因為倒轉(zhuǎn)不成功，或持續(xù)胎心慢不恢復(fù)，立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，均未發(fā)生新生兒窒息、胎死宮內(nèi)等；ECV成功孕婦最后順利經(jīng)陰道分娩23人（陰道分娩率47.92%）?？傮w來說，臀位外倒轉(zhuǎn)的成功率及安全性較高。經(jīng)臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的孕婦并未造成更壞的分娩結(jié)局。研究組新生兒窒息、羊水渾濁、產(chǎn)傷發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，表明ECV成功后陰道試產(chǎn)的新生兒一般情況良好，新生兒結(jié)局并不會更差。需注意的是，ECV實施過程中有可能出現(xiàn)胎心異?；蚱渌o急情況，必須立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，建議ECV的時機選擇37周后，可規(guī)避早產(chǎn)風(fēng)險，以進一步減少新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[8]。

鑒于臨床中認為ECV，是美國婦產(chǎn)科協(xié)會推薦的可以幫助妊娠女性糾正胎位的較為合適的方法，即在孕婦的骨盆處，由專業(yè)的醫(yī)生及助產(chǎn)士進行相關(guān)的操作，使得在妊娠期間不正確的胎兒先露由臀部或足部轉(zhuǎn)變?yōu)檎_的頭位。且相關(guān)研究證實，此方法有利于降低剖宮產(chǎn)率。亦有相關(guān)的臨床研究中對于實施ECV的時間有著不同的看法，其中有研究稱，胎兒在孕36周后，各個臟器基本上處于發(fā)育成熟的階段，此時行ECV，不易發(fā)生早產(chǎn)，且對于母嬰安全性角度看，新生兒并發(fā)癥發(fā)生率低。但是也有不同的學(xué)者持反對性的意見，即相關(guān)查詢的文獻表明，雖然在孕36周后行ECV的干預(yù)手段，可以有效糾正胎位，但是胎兒在子宮內(nèi)再次轉(zhuǎn)為臀位的概率也高。因此，影響外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功的相關(guān)因素目前深受臨床醫(yī)學(xué)家的重視。因此，本研究認為，對于妊娠37周后胎方位仍為臀位，且有陰道分娩意向的孕婦，可推薦給有ECV經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生，進行充分評估，并對其詳細講解手術(shù)的過程、風(fēng)險及可能出現(xiàn)的分娩結(jié)局，加深孕婦對ECV的認識，有助于減少孕婦的困惑和擔(dān)憂，讓更多的臀位孕婦愿意選擇ECV，增加陰道自然分娩的機會。

綜上所述，在妊娠晚期ECV成功孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)，較正常頭位孕婦，胎兒窘迫發(fā)生率、緊急剖宮產(chǎn)率更高，產(chǎn)時出血量較對照組多，但對母兒結(jié)局影響不大。ECV是妊娠晚期糾正臀位安全可行的方法，可降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，值得臨床推廣應(yīng)用。