高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者的睡眠質(zhì)量影響研究

徐燕，劉祥英，凌凱，馬春園，陳月琴，沈瑜

（江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)。全球一般人群患病率高達(dá)14.3%[1]，我國(guó)的CKD患病率達(dá)10.8%[2]，由此估計(jì)我國(guó)成人中高達(dá)1.2億CKD患者，其中約200萬人已經(jīng)發(fā)展成終末期腎?。‥SRD），并且每年以10%～12%的速度增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2030年終末期腎病患者達(dá)400萬。ESRD患者因體內(nèi)毒素積聚影響機(jī)體各組織器官，引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者健康，故ESRD患者需行腎臟替代治療以清除毒素。血液透析是腎臟替代治療的主要方法之一，常規(guī)的血液透析（conventional hemodialysis，CHD）對(duì)甲狀旁腺激素、β2微球蛋白等中、大分子毒性物質(zhì)的清除能力較弱，目前高通量血液透析成為研究熱點(diǎn)，本研究以終末期腎病患者為研究對(duì)象，分析高通量血液透析與常規(guī)血液透析相比較，對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝、營(yíng)養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量等方面的影響，以期為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2019年3月選取55例維持性血液透析患者，隨訪至2019年9月。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；從未接受過高通量透析；②每周規(guī)律血液透析3次，每次4 h，透析時(shí)間大于6個(gè)月；③臨床癥狀穩(wěn)定；Hb≥60 g/L，Alb≥30 g/L。④簽署患者知情同意書愿意參加本研究的患者。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月來有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥者或合并有各種急慢性感染者；②合并肝功能異常、惡性腫瘤、精神疾病等。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為CHD 組28例、HFHD 組27例。CHD 組中男18例，女10例；年齡36～62歲，平均（53.68±7.35）歲；透析時(shí)間16～188個(gè)月，平均（68.43±47.37）個(gè)月；原發(fā)病：腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病3例，其他5例。HFHD 組中男15例，女12例；年齡39～61歲，平均（49.63±7.63）歲；透析時(shí)間15～180個(gè)月，平均（67.78±45.32）個(gè)月；原發(fā)病：腎小球腎炎15例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法。納入患者均使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期導(dǎo)管進(jìn)行血透。HFHD組使用高通量透析器（尼普洛ELISIO13H），超濾系數(shù)70 mL·mmHg-1·h-1，透析膜面積為1.3m2；CHD 組予以低通量透析器（旭化成15LC），超濾系數(shù)12 mL·mmHg-1·h-1，透析膜面積為1.5m2。兩組均采用碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水；透析液流量設(shè)置均為500 mL/min，血流流速為250～300 mL/min；透析時(shí)間均為每周3次，每次4 h；均選擇低分子肝素抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)。治療前、治療3個(gè)月、6個(gè)月后評(píng)估2組①營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)[白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、三酰甘油（TAG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）]，②炎癥[C反應(yīng)蛋白（CRP）]；③中大分子毒素：[β2微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）、血磷]。上述指標(biāo)檢測(cè)方法：分別于治療前后空腹采集患者靜脈血5 mL，分離血清以3000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min。采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后全血Hb；采用西門子生化分析法檢測(cè)兩組患者治療前后血清Alb、TAG、TC、LDL、β2-MG、血磷及CRP；采用西門子發(fā)光分析儀檢測(cè)兩組患者治療前后血清 PTH水平；④睡眠質(zhì)量（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分：PSQI 評(píng)分采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越低，表明睡眠質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以百分率（%）表示，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；多組間均數(shù)比較重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，方差不齊時(shí)經(jīng)取秩變換后采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退出與失訪。治療過程中CHD組1例患者因確診惡性腫瘤、1例因消化道出血退出；HFHD 組1例患者因腎移植退出。

2.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較。治療前2組Alb、Hb、TAG、TC、LDL及CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療3個(gè)月及6個(gè)月后，2組Alb、Hb、TAG、TC、LDL及CRP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 2組營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與CHD組比較,#P＜0.05。

組別與時(shí)間 白蛋白(g/L) 血紅蛋白(g/L) 三酰甘油(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L) CRP(mg/L)CHD組 基線期 43.53±3.23 105.68±19.72 2.37±1.16 4.58±1.03 2.56±0.72 3.29±4.05第3個(gè)月 42.44±3.44 101.42±19.06 1.8±0.93 4.11±0.9 2.35±0.82 3.6±2.56第6個(gè)月 43.67±2.58 103.04±16.63 1.81±1.30 3.63±0.74 2.03±0.65 4.87±15.65 HFHD組 基線期 42.4±2.96 110.77±20.53 2.43±0.69 4.6±0.98 2.52±0.84 3.62±9.04第3個(gè)月 43.01±2.54 106.45±15.55 1.93±2.49 3.8±0.82 2.11±0.67 3.81±1.04第6個(gè)月 43.41±2.12 109.50±21.76 1.69±0.98 3.63±0.88 2.06±0.76 4.12±8.87

2.3 尿毒癥毒素指標(biāo)比較。治療前2組β2-MG、PTH、血磷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療3個(gè)月后，HFHD 組的血磷較CHD組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在治療6個(gè)月后，HFHD 組的β2-MG、PTH、血磷較CHD組均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組尿毒癥毒素指標(biāo)比較（±s）

表2 2組尿毒癥毒素指標(biāo)比較（±s）

注：與CHD組比較,#P＜0.05。

血磷(mmol/L)CHD組 基線期 26.68±6.17 287.30±129.80 1.90±0.43第3個(gè)月 22.02±3.48 261.41±103.12 1.97±0.39第6個(gè)月 19.15±4.13 310.5±109.87 1.85±0.24 HFHD組 基線期 25.52±7.25 272.56±130.32 1.85±0.45第3個(gè)月 23.78±4.11 225.72±93.31 1.64±0.16#第6個(gè)月 16.63±3.54# 202.75±92.53# 1.46±0.26#組別與時(shí)間 β2微球蛋白(mg/L)甲狀旁腺激素(ng/L)

2.4 睡眠質(zhì)量比較。治療前2組PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在治療3個(gè)月后，2組PSQI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HFHD組的PSQI評(píng)分較CHD組下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明HFHD組的睡眠質(zhì)量較CHD組高，見表3。

表3 2組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

表3 2組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較（±s）

注：與CHD組比較,#P＜0.05。

組別與時(shí)間 PSQI CHD組 基線期 6.82±3.82第3個(gè)月 6.93±4.04第6個(gè)月 7.11±3.59 HFHD組 基線期 6.59±3.1第3個(gè)月 5.91±3.02第6個(gè)月 4.5±2.47#

3 討論

目前，ESRD患者常見的治療方法有血液透析、腹膜透析和腎移植，截至2017年年末，我國(guó)約59.6萬例透析患者，其中血液透析患者51萬例、腹膜透析患者8.6萬例（約占15%）[3]，血液透析仍是ESRD患者最常見的透析方式。CHD主要利用彌散、超濾和對(duì)流原理清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，但CHD超濾系數(shù)較低，血液濾器膜孔徑相對(duì)較小，主要以清除小分子毒素為主，對(duì)中大分子清除效果不佳，導(dǎo)致血液透析后并發(fā)癥的發(fā)生率升高[4]。故本研究將高通量血液透析與常規(guī)血液透析治療相比較，以期發(fā)現(xiàn)更佳的治療方法。

HFHD主要以彌散、對(duì)流及吸附的方式清除ESRD患者體內(nèi)毒素，超濾系數(shù)大于20 mL·mmHg-1·h-1，其透析膜為高分子人工合成膜，故其生物相容性較好，透析膜孔更大。臨床工作中檢測(cè)中大分子尿毒癥毒素常用指標(biāo)為血PTH、β2-MG。高磷血癥、高PTH與腎性骨病以及血管鈣化的發(fā)生密切相關(guān)。血β2-MG在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性，殘余腎功能的降低[5]，全因、心血管和感染性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本研究結(jié)果顯示，HFHD患者的PTH，β2-MG，血磷水平顯著低于常規(guī)組，進(jìn)一步證實(shí)高通量血液透析對(duì)中大分子毒素及血磷具有更高清除效果提高患者透析質(zhì)量。研究表明，隨著HFHD的應(yīng)用透析相關(guān)淀粉樣變性相關(guān)的住院人數(shù)減少了10倍以上，盡管HFHD可有效清除β2-MG，但是在較多血液透析患者中仍有較高水平的β2-MG，且高β2-MG與死亡率增加有關(guān)[7]。這也提示臨床工作中，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)β2-MG檢測(cè)和管理，提高HFHD的臨床應(yīng)用，從而使更多的患者受益。

相關(guān)調(diào)查顯示，尿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為58.4%，而營(yíng)養(yǎng)不良與尿毒癥患者內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化、心血管疾病發(fā)生率和高病死率等相關(guān)[8]。本研究顯示，2組治療后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，如Alb、Hb及血脂比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。每次血液透析會(huì)丟失6～8 g總氨基酸，1～8 g白蛋白，而在HFHD時(shí)白蛋白損失可以忽略不計(jì)[9]。研究表明透析前血白蛋白水平隨著HFHD時(shí)間延長(zhǎng)而升高[10]，低通量透析器換到高通量透析器治療第一年血白蛋白無明顯增加，3年后血清白蛋白水平顯著增加[11]。本研究治療時(shí)間為半年，雖然HFHD組白蛋白較治療前有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，須進(jìn)一步延長(zhǎng)HFHD組隨訪時(shí)間一觀察其對(duì)白蛋白的影響。微炎癥狀態(tài)普遍存在于尿毒癥患者中，其本身可無明顯的臨床表現(xiàn)，但是它會(huì)使患者的營(yíng)養(yǎng)不良和心腦血管意外等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]，且尿毒癥患者死亡率與hs-CRP 升高密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組CRP在治療后較治療前稍有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。眾所周知，血液透析有促炎傾向，無論血液透析或腹膜透析的ESRD患者的CRP和促炎細(xì)胞因子都會(huì)增加[13-14]。本研究結(jié)果兩組CRP在治療后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一方面提示無論高通量或低通量血液透析均能達(dá)到較高炎性介質(zhì)清除率，另一方面說明兩者生物相容性均較好。

CKD患者中失眠發(fā)生率高達(dá)85%，并隨腎功能的惡化增加[15]，且失眠也是血液透析患者最常見的睡眠障礙。睡眠障礙可導(dǎo)致生活質(zhì)量和身體機(jī)能下降、抑郁狀態(tài)等。ESRD患者睡眠障礙的發(fā)生相關(guān)因素有：容量負(fù)荷、尿毒癥毒素、貧血、腎病原發(fā)病等[16]。本研究采用PSQI評(píng)分表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，在治療六個(gè)月后，HFHD組較CHD組睡眠質(zhì)量有所改善。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[17]，ESRD患者高磷、低鈣、甲狀旁腺激素水平異常與睡眠障礙相關(guān)，由此引起的腎性骨病、皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變?yōu)樗哒系K的直接原因。本研究表明高通量透析通過更好的清除中大分子毒素，使患者的睡眠質(zhì)量得到一定改善，提高患者生活質(zhì)量。

同時(shí)本研究存在以下缺陷：①樣本量偏小；②未檢測(cè)透析前后的微球蛋白以及甲狀旁腺激素的變化；③導(dǎo)致終末期腎病睡眠障礙的因素很多，僅比較研究中的相關(guān)因子，并不能證明與睡眠質(zhì)量改善的相關(guān)性，需進(jìn)一步大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)性。

綜上所述，HFHD對(duì)中大分子毒素具有更高的清除率，且有效改善維持性血透患者睡眠質(zhì)量，在臨床上值得進(jìn)一步推廣。