膽總管結石患者ERCP取石術后利膽排石湯輔助治療效果評價

程偉慧 黃清華 謝月恒

內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）為膽總管結石臨床常用診療方法，具有微創(chuàng)、疼痛小、術后恢復快等優(yōu)點[1]，但術后并發(fā)癥有一定發(fā)生率，報道不一，有報道顯示為2.0%～8.5%，病死率達1.5%[2]。因此，降低ERCP取石術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，提升預后意義重大。膽總管結石屬中醫(yī)學“黃疸”“脅痛”等范疇，以膽石為病，病灶在肝膽，故中醫(yī)學認為本病的發(fā)生與肝膽等臟腑關系密切[3]，病機不外蟲積、飲食失節(jié)、情志失暢等導致肝疏泄失調，膽道受阻，不通則痛，乃至病發(fā)[4]；加之肝膽氣滯，致膽汁郁結，濕濁內生，久郁化熱，煎熬成石，治法應以疏肝利膽、清熱排石為主要原則[5]。本次研究旨在探究膽總管結石患者內鏡下ERCP取石術后利膽排石湯輔助治療效果，以期提升排石效果及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年8月-2020年8月收治的膽總管結石患者86例為研究對象，診斷標準：西醫(yī)診斷參考文獻[6]《中國ERCP指南（2018版）》中相關標準；中醫(yī)診斷及分型參考文獻[7]《中醫(yī)病證診斷療效標準》中相關標準；納入標準：（1）符合上述診斷標準，證候分類為肝膽濕熱；（2）ERCP取石術適應證；（3）依從性良好。排除標準：（1）合并胰腺炎、腸梗阻、急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎；（2）合并心肺疾病、慢性疾病影響ERCP取石術實施；（3）厭服中藥；（4）中途退出研究，強制出院。采用隨機信封法分為對照組43例與觀察組43例，對照組：男20例，女23例；年齡25～91歲，平均（43.58±8.65）歲；結石情況：單枚29例，2枚9例，3枚及以上5例。觀察組：男22例，女21例；年齡31～91歲，平均（44.15±10.21）歲；結石情況：單枚27例，2枚11例，3枚及以上5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本次研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展?；颊咦栽竻⑴c本次研究且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均開展ERCP取石術，操作方法參考文獻[8]《中國內鏡下逆行胰膽管造影操作指南》中相關標準。

1.2.1 對照組 術后常規(guī)禁食24 h，應用抑酸劑、抗生素，補充體液及電解質等對癥治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上輔助應用利膽排石湯，方組：柴胡、梔子、郁金、青皮、黃芩、大黃、雞內金各10 g，虎杖15 g，木香6 g，海金沙15 g，疼痛甚者加金錢草30 g以清熱利膽、排石止痛；氣滯者加枳實10 g破氣消積。由本院藥劑科統(tǒng)計煎制，1劑/d，早晚各1次，200 ml溫服，20 d為1個療程，合計治療1個療程。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組中醫(yī)證候療效，治療前后中醫(yī)癥狀積分、實驗室指標改善情況。（1）中醫(yī)證候療效：顯效，黃疸消退，其余癥狀消失，實驗室指標恢復正常；有效，黃疸及其他癥狀減輕，膽紅素正?；蚪档?，其余實驗室指標減輕；無效：未達到上述標準[7]；中醫(yī)證候療效改善率=顯效率+有效率。（2）中醫(yī)癥狀積分：身目俱黃、發(fā)熱口渴、惡心嘔吐、腹?jié)M脅痛、大便秘結、小便短黃，按輕、中、重分別記1、2、3分，總分為各癥狀得分之和，分值越高代表癥狀越嚴重[9]。（3）實驗室指標：總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、淀粉酶（amylase，AMY）、丙氨酸轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸轉氨酶（aspartic transaminase，AST）水平，采用全自動生化分析儀檢測。（4）排石率與并發(fā)癥：1個療程后復查CT確認結石排出情況，并發(fā)癥包括膽管炎、胰腺炎、出血。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效情況

觀察組中醫(yī)證候療效改善率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效情況

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分情況

治療前兩組中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分情況 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分情況 [分，（±s）]

組別 治療前 治療后對照組（n=4 3） 1 3.7 2±3.2 0 9.3 7±2.5 7觀察組（n=4 3） 1 4.0 1±3.1 1 7.4 1±1.3 0 t值 0.4 2 6 4.4 6 3 P值 0.6 7 1 0.0 0 0

2.3 兩組治療前后實驗室指標改善情況

治療前兩組TBIL、AMY、ALT、AST水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組TBIL、AMY、ALT、AST水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后TBIL、AMY、ALT、AST水平情況 （±s）

表3 兩組治療前后TBIL、AMY、ALT、AST水平情況 （±s）

組別 TBIL（μmol/L）AMY（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=43） 75.73±12.17 30.33±8.47 271.43±30.34 109.42±17.65 190.67±21.70 60.17±8.45 153.42±33.45 59.43±9.84觀察組（n=43） 76.32±14.56 13.52±3.16 265.88±35.43 48.82±10.34 192.74±23.36 33.74±5.05 150.78±35.82 31.47±5.13 t值 0.204 12.193 0.780 19.426 0.426 17.606 0.353 16.522 P值 0.839 0.000 0.438 0.000 0.671 0.000 0.725 0.000

2.4 兩組排石率與并發(fā)癥情況

觀察組排石率100%，高于對照組的79.07%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.052，P=0.002）；觀察組發(fā)生膽管炎1例，胰腺炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.65%，對照組發(fā)生膽管炎2例，胰腺炎3例，出血3例，并發(fā)癥發(fā)生率18.60%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=4.074，P=0.044）。

3 討論

我國膽石癥患病率高達10%左右，且有逐年上升趨勢，已超過急性闌尾炎發(fā)病率[10]。膽總管結石為臨床常見膽石癥，可產生絞痛，伴梗阻性黃疸，急性梗阻性膽管炎可引發(fā)如中毒性休克、嚴重膿毒癥等并發(fā)癥，危及患者生命安全。ERCP術是治療膽胰疾病的主要方法之一，具有微創(chuàng)、術后恢復快等特點，被廣泛應用于膽總管結石的臨床診治中，但隨之而來的并發(fā)癥及排石效果問題也逐漸引起關注。

本次研究結果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候療效改善率高于對照組，中醫(yī)癥狀積分低于對照組，TBIL、AMY、ALT、AST水平低于對照組，排石率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示膽總管結石患者ERCP取石術后利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀與實驗室指標，提升排石率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。膽總管結石屬中醫(yī)學“黃疸”“脅痛”等范疇，病發(fā)于膽，與肝關系密切。利膽排石湯中柴胡為君，入肝膽經，和解退熱；大黃有顯著瀉下功效，配伍梔子、海金沙，其通下熱結作用增強，即排石作用強；虎杖、雞內金健脾消積、除濕利膽；黃芩、郁金可涼血止血、解毒通腑；青皮、木香疏肝解郁、理氣止痛，諸藥合用共奏疏肝利膽排石之功效。高鵬程等[11-12]的研究結果與本次研究結果相仿。

綜上所述，膽總管結石患者ERCP取石術后利膽排石湯輔助治療效果顯著，可有效改善臨床癥狀與實驗室指標，提升排石率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。