腹腔鏡下經(jīng)硬質(zhì)膽鏡鈥激光治療復(fù)雜膽石癥的臨床研究＊

彭觀景 張微 陳博藝 李稱才 何濤 李榮

膽石癥治療的復(fù)雜性取決于結(jié)石部位、數(shù)量、大小及是否造成膽道梗阻和感染等因素[1]，復(fù)雜膽石癥往往以手術(shù)治療為主，但術(shù)后結(jié)石殘留率或復(fù)發(fā)率一般較高，并發(fā)癥較多[2-3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，比如通過硬質(zhì)膽鏡配合鈥激光等碎石器械治療復(fù)雜膽石癥，其療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療[4-5]。因此，選擇適合的手術(shù)方法是治療的關(guān)鍵。本文通過腹腔鏡下硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)、硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)和纖維膽鏡鈥激光碎石術(shù)三種術(shù)式治療復(fù)雜膽石癥的對比研究，探討各術(shù)式的臨床療效，以期對臨床工作起參考作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集及分析本院2015年10月-2020年8月腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡技術(shù)治療復(fù)雜膽石癥60例患者的臨床資料，按不同術(shù)式分三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRCP、膽道造影等）以明確膽管結(jié)石位置，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀態(tài)差、嚴(yán)重心肺疾患、出血傾向等無法耐受麻醉手術(shù)者。其中硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)20例：男3例，女17例，年齡42～83歲，平均（66.95±10.89）歲，均無手術(shù)史；硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)20例：男6例，女14例，年齡26～84歲，平均（61.50±14.79）歲，均無手術(shù)史；纖維膽鏡鈥激光碎石術(shù)20例：男3例，女17例，年齡26～84歲，平均（62.55±13.05）歲，除1例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其余19例均無手術(shù)史。該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。三組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組結(jié)石位置 例

1.2 方法

建立氣腹及戳卡操作位置后，腹腔鏡下進(jìn)行膽道鏡手術(shù)操作。（1）腹腔鏡下硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)：為傳統(tǒng)術(shù)式，一般于膽總管切開取石，先尋找到膽總管，于其前壁縱行切開一長約1 cm小切口。若膽總管存在結(jié)石，可先予取石鉗經(jīng)主操作孔在腹腔鏡直視下直接經(jīng)膽總管小切口撈取，然后利用德國WOLF硬質(zhì)膽鏡及其三爪取石鉗、擴(kuò)張子等配套設(shè)備經(jīng)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行取石。若遇到完全腹腔鏡無法操作、難以取石或腹腔難以控制的大出血等情況，可取右上腹一小切口（長約5 cm）開腹手術(shù)。若進(jìn)行左肝外葉或左半肝切除，亦可經(jīng)左肝斷面膽管入鏡取石或碎石，或結(jié)合膽總管切開入路膽鏡探查取石。（2）腹腔鏡下經(jīng)硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)：手術(shù)入路途徑與腹腔鏡下硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)完全相同，不同的是該術(shù)式主要利用鈥（Ho：YAG）激光治療機(jī)經(jīng)肝內(nèi)外膽管碎石手術(shù)，同時(shí)可經(jīng)硬質(zhì)膽鏡利用三爪取石鉗及擴(kuò)張子等取石。（3）腹腔鏡下經(jīng)纖維膽鏡鈥激光碎石術(shù)：該術(shù)式與腹腔鏡下經(jīng)硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)不同的是，其主要是經(jīng)Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡鈥（Ho：YAG）激光治療機(jī)碎石或取石網(wǎng)籃取石。三種術(shù)式均留置T管，若術(shù)后復(fù)查CT或行T管造影發(fā)現(xiàn)殘石，一般腹腔鏡手術(shù)后至少8周，開腹手術(shù)后6周，可進(jìn)行經(jīng)T管瘺管道取石，經(jīng)證實(shí)無殘石者方可拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同術(shù)式手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，采用F檢驗(yàn)，計(jì)量資料為非正態(tài)分布時(shí)采用M（P25，P75）表示，經(jīng)取對數(shù)后為正態(tài)分布，采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)組中因肝內(nèi)膽管結(jié)石難以進(jìn)行取石而中轉(zhuǎn)小切口開腹手術(shù)有13例，其中11例因存在左肝膽管結(jié)石難以取石而中轉(zhuǎn)小切口開腹行左肝外葉切除術(shù)（或左半肝切除術(shù)）；其余7例均在完全腹腔鏡下行硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)，結(jié)果結(jié)石取凈3例，結(jié)石清除率42.86%（3/7），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)組中因肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取石而中轉(zhuǎn)小切口開腹手術(shù)有3例；其余17例均在完全腹腔鏡下行硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)，其中包括存在左肝膽管結(jié)石12例，且均不行肝部分切除術(shù)，結(jié)果1例發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石，結(jié)石清除率94.12%（16/17），術(shù)后切口感染1例。纖維膽鏡鈥激光碎石術(shù)組中因左肝膽管結(jié)石無法取石而中轉(zhuǎn)小切口開腹行左肝部分切除取石手術(shù)5例；其余15例均在完全腹腔鏡下行纖維膽鏡鈥激光碎石術(shù)，其中包括存在左肝膽管結(jié)石4例，結(jié)果術(shù)后發(fā)現(xiàn)有2例仍存在左肝膽管殘石，結(jié)石清除率86.67%（13/15），無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表2。

2.2 三組手術(shù)情況比較

三組在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率及中轉(zhuǎn)小切口開腹率方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中腹腔鏡下硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石術(shù)組手術(shù)時(shí)間最短，結(jié)石清除率最高，中轉(zhuǎn)小切口開腹率最低，同時(shí)在術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間方面較其他兩組有所降低，見表2。所有患者均順利出院。

表2 三組手術(shù)情況比較

3 討論

20世紀(jì)90年代初腔鏡微創(chuàng)技術(shù)開始興起，并經(jīng)多年不斷發(fā)展，已成了治療膽石癥的主要方法。盡管肝葉切除術(shù)為最有效、徹底的治療方法，但膽道鏡技術(shù)確能大大提高膽石取凈率[2，6]。有研究認(rèn)為，纖維膽鏡無法處理嵌塞或巨大結(jié)石、膽道狹窄等，而硬質(zhì)膽鏡尤其適合治療復(fù)雜膽石癥，配合鈥激光碎石效果更好[7-8]。然而，目前臨床上有關(guān)腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)膽鏡鈥激光治療復(fù)雜膽石癥卻鮮見報(bào)道[9-10]。

本研究硬質(zhì)膽鏡取石術(shù)組右肝膽管殘石4例，主要為右肝后分支殘石，硬鏡鈥激光碎石組右肝膽管殘石1例，而纖維鏡鈥激光碎石組右肝膽管殘石2例，此結(jié)果顯示三組術(shù)后殘石都主要分布于右肝膽管，原因應(yīng)該與高位復(fù)雜肝膽管結(jié)石或膽道狹窄等易致取石不徹底或難以取石有關(guān)。另外，硬鏡鈥激光碎石組結(jié)石清除率最高，顯示腹腔鏡下硬質(zhì)膽鏡配合鈥激光碎石對復(fù)雜膽石癥的治療優(yōu)勢。因此，如何在腹腔鏡下利用硬質(zhì)膽鏡配合鈥激光碎石是解決問題的關(guān)鍵。筆者體會有：（1）操作空間的創(chuàng)建：硬質(zhì)膽鏡在腹腔鏡下操作空間較小，不能隨意拐彎，因此主操作孔盡量靠近膽總管切口，同時(shí)適當(dāng)降低氣腹壓甚至消除氣腹，或根據(jù)結(jié)石位置、取石難易度適當(dāng)傾斜或抬高體位，使膽鏡更易操作。（2）取石方法：①擴(kuò)張法。若遇膽管狹窄或膽道彎曲而難以入鏡，可經(jīng)目標(biāo)膽管插入擴(kuò)張子，利用擴(kuò)張法入鏡。本研究1例膽道狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行膽道擴(kuò)張時(shí)由于操之過急不夠謹(jǐn)慎而出現(xiàn)膽道出血而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此術(shù)中操作應(yīng)注意細(xì)心輕柔，避免盲目亂捅而致膽道損傷出血。②鉗咬法。若遇結(jié)石較大或嵌塞，可予三爪鉗分次鉗咬碎取出。③碎石法。若遇三爪鉗無法鉗取的嵌塞或巨大硬石，應(yīng)予鈥激光碎石。④吸引法。被鉗咬碎或鈥激光擊碎的結(jié)石若＜3 mm時(shí)，一般可經(jīng)硬鏡身吸出。（3）鈥激光于結(jié)石中央碎石，為一種精細(xì)的微創(chuàng)操作技術(shù)，切忌傷及膽管壁以致膽道出血或穿孔，因此，術(shù)中麻醉需控制肌松及呼吸運(yùn)動(dòng)，并適當(dāng)改變體位以利操作[11-13]。由于鈥激光結(jié)合硬質(zhì)膽鏡應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)初期往往缺乏經(jīng)驗(yàn)，尤其在腹腔鏡下硬鏡操作空間較小，不能直視太細(xì)小膽管情況，特別遇上膽道狹窄或炎癥較重時(shí)易致膽道損傷出血，應(yīng)切忌暴力或盲目擴(kuò)張膽道。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)硬質(zhì)膽鏡鈥激光碎石更易解決如嵌頓、鑄型結(jié)石或膽管狹窄等纖維膽鏡往往無法處理的較復(fù)雜膽石癥，具有特有的優(yōu)勢，是一種有效、可行的治療方法，為復(fù)雜膽石癥的微創(chuàng)手術(shù)治療提供一種新的思路，值得臨床探討和推廣。