膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況及其影響因素

梅鄭洲 巫華生 江超 林美太

膽總管結石患者臨床多見腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，若治療不當，易導致臨床癥狀加重，引發(fā)多種并發(fā)癥，對患者的危害極大。經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是既往臨床治療膽總管結石的主要方式之一，具有創(chuàng)傷小、手術時間短及術后恢復快的特點，但ERCP操作過程并不是絕對安全，術后易產(chǎn)生出血、感染、穿孔及膽管結石復發(fā)等癥狀，其中ERCP治療后復發(fā)并不罕見[1-2]。因此，研究膽總管結石ERCP治療后復發(fā)的影響并采取措施進行干預，對提升膽總管結石患者預后具有重要意義。鑒于此，本研究探討膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況及其影響因素，旨在為臨床采取干預措施提供依據(jù)。現(xiàn)將結果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準?；仡櫺苑治?017年1月-2020年4月在筆者所在醫(yī)院行ERCP治療的80例膽總管結石患者的臨床資料。（1）納入標準：①符合文獻[3]《外科學（第8版）》中相關診斷標準；②相關資料完整；③初次接受治療。（2）排除標準：①認知功能不全；②器官功能不全；③凝血功能不全；④合并肝膽惡性疾病。80例患者中男46例，女34例；年齡55～79歲，平均（66.46±3.33）歲；疾病類型：原發(fā)性結石42例，繼發(fā)性結石38例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ERCP治療：常規(guī)消毒鋪巾后，患者取俯臥位，施術者先采用十二指腸鏡觀察十二指腸乳頭，而后通過活檢孔插入導管，通過調節(jié)角度鈕及抬鉗器使導管與乳頭開口垂直，并將導管插入乳頭。插管成功后，在透視情況下經(jīng)導管注入造影劑，待熒光屏上有膽管造影時拍片儲存。最后依據(jù)患者的病變情況采取內鏡下十二指腸乳頭括約肌擴張術（endoscopic papillo-sphincter balloon dilatation，EPBD）或內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）的方式清除結石。

1.2.2 復發(fā)情況 隨訪7個月記錄患者的復發(fā)情況，判定標準：（1）經(jīng)ERCP術后明確治愈，且經(jīng)ERCP檢查顯示存在膽總管結石；（2）首次ERCP治療與再次確診間隔≥6個月。

1.2.3 基線資料收集 統(tǒng)計80例患者的基線資料，包括性別（男、女）、疾病類型（原發(fā)性結石、繼發(fā)性結石）、膽道感染（有、無）、結石數(shù)量（≥2個、＜2個）、膽總管擴張（有、無）、手術方式（EPBD、EST）、既往病史（高血壓、糖尿病、高血脂）、膽道積氣（有、無）及體質指數(shù)（≥25 kg/m2、＜25 kg/m2）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 復發(fā)情況

隨訪7個月內，80例膽總管結石患者ERCP治療后復發(fā)17例，復發(fā)率為21.25%。

2.2 膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況單因素分析

單因素分析結果顯示，膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況不受性別、疾病類型、膽道感染、手術方式及既往病史的影響（P＞0.05），但可能受年齡、結石數(shù)量、膽總管擴張以及體質指數(shù)的影響（P＜0.05），見表1。

表1 膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況的單因素分析 例（%）

2.3 多項Logistic回歸分析

以膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況為因變量，復發(fā)賦值為“1”，未復發(fā)賦值為“0”，以2.2經(jīng)單因素分析結果顯示為可能的影響因素納為自變量并賦值，見表2。多項Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有膽道積氣、結石數(shù)量≥2個、存在膽總管擴張、體質指數(shù)≥25 kg/m2是膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況的影響因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

表2 自變量說明

表3 多項Logistic回歸分析

3 討論

膽總管結石的發(fā)病機制臨床尚未有明確概述，但多認為其是十二指腸乳頭旁憩室壓迫、膽道感染等多種因素共同作用的結果，需積極進行治療。目前，臨床治療膽總管結石的方案雖多種多樣，但由于膽總管結石患者中以老年人較為常見，使得ERCP成為臨床較為常見的術式之一[4]。但相關研究顯示，膽總管結石患者ERCP治療后仍存在復發(fā)的概率，不利于患者康復[5]。因此，需研究膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況的影響因素，以改善患者預后。

本研究結果顯示，80例膽總管結石ERCP治療患者的復發(fā)率為21.25%，說明膽總管結石ERCP治療的復發(fā)率較高，臨床應予以重視；而后經(jīng)初步單因素與進一步多項Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，結石數(shù)量多、膽總管擴張、體質指數(shù)過高及有膽道積氣是膽總管結石ERCP治療后復發(fā)情況的影響因素。逐個分析原因如下，（1）結石數(shù)量多：患者體內結石數(shù)目過多，會增加施術者取石的難度，且更容易在體內遺留殘石，而殘石重新聚集，會形成新的結石，從而增加了患者的復發(fā)率[6]。其次，施術者為確保結石清除干凈，可能需要多次、反復的取石，多次刺激膽管壁，進而增加膽道損傷的概率，從而使得結石復發(fā)的概率更大[7]。因此，在ERCP治療過程中需密切觀察取石情況，提升ERCP手術效率，減少結石殘留。（2）膽總管擴張：由于患者結石部位的膽總管仍處于擴張狀態(tài)，引發(fā)膽道畸形，影響患者膽汁的流動，易導致膽汁阻塞膽道，從而發(fā)為結石[8]。因此，臨床可通過使用廣譜抗生素或手術切除的方式，降低因膽總管擴張而導致的結石復發(fā)。（3）體質指數(shù)：體質指數(shù)過高的患者，由于需要體內膽固醇水平過高，使得其膽汁內更容易吸出晶體，而晶體聚集就會形成結石[9]。此外，體質指數(shù)過高的患者，脂肪水平較高，增加非膽酸依賴的膽汁生成，使得患者膽道內膽汁水平過高，從而增加了患者的結石復發(fā)率[10]。因此，臨床可給予患者改善膽固醇的藥物、鼓勵患者多運動，降低患者結石復發(fā)率。（4）有膽道積氣：膽總管結石ERCP術后患者由于乳頭括約肌功能喪失，使得患者進食時，會導致胃腸道氣體進入膽總管，增加膽總管壓力，影響膽汁的正常排放，從而增大結石出現(xiàn)率[11-12]。因此，臨床可通過給予患者胃腸動力調節(jié)藥、鈣離子拮抗劑等方式改善膽道積氣情況，減少術后結石復發(fā)。

綜上所述，有膽道積氣、結石數(shù)量多、膽總管擴張、體質指數(shù)過高是膽總管結石ERCP治療后復發(fā)的影響因素，未來臨床可據(jù)此采取相關措施，以降低膽總管結石ERCP術后復發(fā)率。