運(yùn)動聯(lián)合娛樂作業(yè)療法對缺血性腦卒中患者運(yùn)動功能的影響評價

劉旸 楊丁 武玲華

我國人口基數(shù)大，近年來，老齡化進(jìn)程加快，腦卒中患者的人數(shù)逐年增加，現(xiàn)有人數(shù)已超過7 000萬[1]。腦卒中發(fā)生后，由于腦皮質(zhì)功能受損，患者多伴有不同程度的動作和協(xié)調(diào)功能障礙，出現(xiàn)偏癱、上下肢功能障礙、語言功能障礙、平衡能力受損等[2]，日常生活自理能力下降，如無積極有效的康復(fù)治療，長此以往依賴程度上升，不僅影響患者本人的生存質(zhì)量，對家庭和社會而言也是沉重的負(fù)擔(dān)。目前腦卒中患者的康復(fù)治療技術(shù)較多，主要以針灸、按摩、物理治療及運(yùn)動治療為主[3]，大部分患者進(jìn)行康復(fù)治療后可初步降低運(yùn)動模式不正確、運(yùn)動控制障礙及姿勢控制受損所帶來的損害[4]。但在康復(fù)治療時發(fā)現(xiàn)大部分患者在不斷重復(fù)練習(xí)規(guī)定動作時感覺枯燥，容易疲倦，特別是練習(xí)時間過半后動作敷衍，達(dá)不到預(yù)期的康復(fù)效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)療向生物-心理-社會治療模式轉(zhuǎn)變，康復(fù)醫(yī)療也應(yīng)尋求適宜的模式，為此，筆者所在科室將運(yùn)動療法與娛樂作業(yè)療法相結(jié)合，評價對促進(jìn)運(yùn)動功能康復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月在筆者所在醫(yī)院康復(fù)科治療的103例缺血性腦卒中運(yùn)動功能障礙患者，經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，采用年齡分層隨機(jī)法分為兩組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查，符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科治療后癥狀不再進(jìn)展，病性平穩(wěn)2周后伴有肢體運(yùn)動功能障礙患者；③改良Ashworth分級≤2級，知情同意研究方法并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴大面積腦梗死，腦炎、腦外傷、腦膿腫等腦實(shí)質(zhì)疾?。虎诓〕獭?個月，伴嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③失語、聾啞及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能有效溝通者，關(guān)節(jié)活動受限或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛患者。對照組51例采用常規(guī)康復(fù)治療，試驗(yàn)組52例采用運(yùn)動聯(lián)合娛樂作業(yè)療法。兩組性別、病位及障礙肢體位置構(gòu)成比例、年齡、發(fā)病至病情穩(wěn)定入組時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

患者急性期給予0.15PNA U尤瑞克林（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052064），加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注1 h，口服100 mg阿司匹林腸溶片（神威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023716），20 mg洛伐他汀膠囊（朝陽福祥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980129），1次/d，療程為2～3周，同時治療合并癥，包括降壓、降糖等，待癥狀不再進(jìn)展，病情穩(wěn)定2周后接受康復(fù)治療。

對照組行常規(guī)康復(fù)治療，包括良肢位及反射抑制性抗痙攣體位（reflex inhibitory pattern，RIP）的擺放，肢體被動、主動活動，關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，運(yùn)動控制訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練30 min，2次/d。此外，給予針灸及按摩治療：（1）患者取仰臥位，上肢選取肩貞、肩髎、肩髃、肩臑、曲池、手三里、陽谷、陽池、陽溪及合谷等穴位，下肢選取血海、梁丘、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽凌泉、三陰交、懸鐘、太沖等穴位，根據(jù)“隨癥取穴、循經(jīng)取穴”的原則進(jìn)行針灸治療，20 min/次，1次/d。（2）患者取臥位，治療師掌揉上肢肌群，包括：胸大肌、斜方肌、岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和肱橈肌等，下肢肌群包括：髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、腓腸肌、腓骨長短肌等，按摩治療過程中的手法不宜過重，以不引起疼痛為準(zhǔn)，每次治療20 min，1次/d。以上康復(fù)訓(xùn)練及針灸、按摩每周治療5 d，4周為1療程。整個康復(fù)訓(xùn)練過程均在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，針灸及推拿治療則由中醫(yī)師完成。

試驗(yàn)組在上述康復(fù)治療的同時，聯(lián)合娛樂作業(yè)療法，具體措施如下：第一，入組時評估患者的休閑娛樂能力與功能缺陷，結(jié)合患者受教育程度、喜好等制定娛樂作業(yè)計(jì)劃。第二，進(jìn)行健康教育，使患者了解娛樂作業(yè)療法的目的和意義，并幫助患者認(rèn)識自身的障礙與缺陷，以實(shí)現(xiàn)消除或減輕運(yùn)動、平衡、日常生活能力障礙為目標(biāo)。第三，患者根據(jù)娛樂作業(yè)計(jì)劃進(jìn)行個人耐力允許范圍內(nèi)的娛樂活動，包括繩編、臺球、保齡球、拋接球、烹飪、編織、象棋、書法、繪畫、智力拼圖、唱歌等。在娛樂作業(yè)訓(xùn)練時播放舒緩的音樂，由康復(fù)治療師參與指導(dǎo)，每周2次，1 h/次。每兩周舉辦一次形式多樣的體育文娛活動，活動內(nèi)容貼在墻報(bào)上，如輪椅技巧、技能、棋類、繪畫、智力拼圖、臺球、拋接球等比賽，供患者根據(jù)喜好自行選擇，根據(jù)患者的興趣導(dǎo)向?yàn)榛颊邉?chuàng)造積極參與的集體氛圍，提高患者的康復(fù)訓(xùn)練積極性。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療3個月對以下功能進(jìn)行評定。（1）上、下肢運(yùn)動功能：采用簡式Fugl-Meyer運(yùn)動評價表（S-FMMFA），測評患側(cè)上、下肢功能，其中上肢包括分離、屈肌、伸肌協(xié)同運(yùn)動，運(yùn)動反射等33項(xiàng)，下肢包括共同、分離運(yùn)動、反射活動、聯(lián)合共同運(yùn)動等17項(xiàng)，不能完成計(jì)0分；部分完成計(jì)1分；順利完成計(jì)2分；上肢滿分66分，下肢滿分34分，評分越高，運(yùn)動功能恢復(fù)越好。（2）運(yùn)動能力：采用Rivermead運(yùn)動指數(shù)（RMI）評定運(yùn)動能力，包括臥位到坐位、坐位到站立位、床上翻身、坐位平衡等，不能完成計(jì)0分；能完成計(jì)1分，滿分30分，評分越高，運(yùn)動功能恢復(fù)越好。（3）身體平衡功能：采用Berg平衡評分（BBS）評定身體平衡能力，包括站起、閉眼站立、獨(dú)立站立、單腿站立、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏臺階等14個項(xiàng)，滿分56分，評分越高，平衡功能越好；在平衡測試中注意對患者的保護(hù)，避免跌倒。（4）日常生活能力：采用Barthel指數(shù)對穿衣、進(jìn)食、二便、轉(zhuǎn)移等10個動作進(jìn)行評定，根據(jù)動作完成程度分別計(jì)0分、5分、10分、15分，其中6項(xiàng)滿分為10分，2項(xiàng)滿分為5分，2項(xiàng)滿分為15分，共計(jì)為100分。評分越高，日常生活能力恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、S-FMMFA、RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別、病位、障礙肢體位置構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后上、下肢運(yùn)動功能比較

兩組治療前上、下肢S-FMMFA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月兩組上、下肢S-FMMFA評分均較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療3個月上、下肢S-FMMFA評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后上、下肢S-FMMFA評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組患者治療前后上、下肢S-FMMFA評分比較 [分，（±s）]

*和入組時比較，P＜0.05。

組別 上肢 下肢治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組（n=51） 29.27±3.71 44.26±4.82*15.94±2.73 21.85±3.07*試驗(yàn)組（n=52） 28.99±3.64 53.10±5.89*16.18±2.55 28.46±5.17*t值 -0.314 10.572 0.296 6.792 P值 0.781 ＜0.001 0.806 0.302

2.2 治療前后患者運(yùn)動、平衡、生活能力比較

兩組治療前RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療 3個月兩組 RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分均較治療前顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療3個月RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組患者治療前后RMI、BBS、Barthel指數(shù)評分比較 [分，（±s）]

*和本組治療前比較，P＜0.05。

組別 RMI BBS Barthel指數(shù)治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月對照組（n=51） 5.08±0.46 9.71±1.25* 4.97±0.48 7.86±1.02* 44.52±6.73 61.72±8.25*試驗(yàn)組（n=52） 5.24±0.39 15.22±1.83* 5.11±0.39 17.54±2.57* 44.86±5.40 67.59±9.73*t值 0.393 7.829 0.296 11.617 0.359 6.276 P值 0.712 0.011 0.708 ＜0.001 0.747 0.019

3 討論

腦卒中后運(yùn)動功能的康復(fù)是一個學(xué)習(xí)運(yùn)動再學(xué)習(xí)的過程[5-7]，需要不斷重復(fù)運(yùn)動練習(xí)，其運(yùn)動功能恢復(fù)效果取決于患者堅(jiān)持不懈的努力和耐力，與主觀能動性密切相關(guān)。而主觀能動性取決于患者康復(fù)治療的認(rèn)識、運(yùn)動鍛煉的興趣、學(xué)習(xí)方式等。有研究表明，適宜的休閑娛樂活動可有助于肢體功能殘疾患者調(diào)整并適應(yīng)自身殘疾[8-10]。從生理病理基礎(chǔ)上講，適度的娛樂與運(yùn)動可使人振奮，獲得良好的情緒，并有利于肌肉骨骼、循環(huán)、神經(jīng)、免疫消化等系統(tǒng)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)[11-13]。因此，理論上講，運(yùn)動與娛樂作業(yè)療法相結(jié)合，提高患者康復(fù)的興趣和主觀能動性，可能對提高康復(fù)效果有利。近年來，娛樂作業(yè)療法在康復(fù)治療中受到一定程度的關(guān)注。陳燦等[14]采用娛樂療法有效改善老年癡呆患者的抑郁和淡漠癥狀，并促進(jìn)社會功能的恢復(fù)。王海英等[15]研究發(fā)現(xiàn)，娛樂作業(yè)療法對恢復(fù)腦卒中患者的執(zhí)行功能有顯著的作用。但臨床循證依據(jù)不足以支持其作為單一的治療方式。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療的同時，聯(lián)合娛樂作業(yè)療法，在治療前先對患者的休閑娛樂能力與功能缺陷進(jìn)行評估，制定相應(yīng)的娛樂作業(yè)計(jì)劃，使患者可以從事個人耐力允許范圍內(nèi)的娛樂活動。同時定期組織集體娛樂體育活動，不僅提高了患者功能鍛煉的積極性，其過程本身可促進(jìn)患者功能狀況的改善，而且還循序漸進(jìn)地幫助患者完成回歸社會的需求。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者運(yùn)動功能逐漸恢復(fù)，在娛樂作業(yè)中，從不能獨(dú)立進(jìn)行活動到能獨(dú)立成功地從事自己喜好的娛樂活動時，精神狀態(tài)較治療前有顯著改善，說明他們能在娛樂作業(yè)練習(xí)中從心理、生理上受益，為其最終擁有健康、高質(zhì)量的生活打下基礎(chǔ)。S-FMMFA是最常用的腦卒患者感覺與運(yùn)動功能評定的量化工具。RMI是康復(fù)治療中常用的評定患者治療效果與運(yùn)動能力障礙程度的簡便定量測試方法之一，兩種量表均在長期臨床研究中證明具有良好的敏感度、信度和效度。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療3個月上、下肢S-FMMFA評分、RMI評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明運(yùn)動聯(lián)合娛樂作業(yè)療法在促進(jìn)患者運(yùn)動功能康復(fù)中具有積極的作用。不僅如此，試驗(yàn)組治療3個月BBS、Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明運(yùn)動聯(lián)合娛樂作業(yè)療法在恢復(fù)患者運(yùn)動功能的同時，對恢復(fù)身體的平衡功能，提高日常生活能力有益。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)療強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會綜合治療，本研究運(yùn)用運(yùn)動與娛樂作業(yè)療法相結(jié)合的康復(fù)治療方法即是現(xiàn)代醫(yī)療模式的探索，其結(jié)果證明可提高患者的康復(fù)訓(xùn)練興趣和主觀能動性，從而提高運(yùn)動能力、平衡能力和日常生活能力。由于國內(nèi)娛樂作業(yè)療法的研究較少，尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，在娛樂運(yùn)動康復(fù)過程中，評估及治療過程中缺乏治療細(xì)則與相關(guān)專項(xiàng)評定等，這些均需要在今后的實(shí)踐中進(jìn)一步完善和深入研究。