HP聯(lián)合CVVH治療急診重度有機(jī)磷中毒的臨床效果及對心肌酶指標(biāo)的影響

王定強(qiáng)

在臨床急診中，重度有機(jī)磷中毒是其中一種較為常見且致死率極高的急性中毒疾病，具有發(fā)病急促、病情進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，該疾病不僅嚴(yán)重?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多臟器功能衰竭、心律失常等危害患者健康安全的并發(fā)癥[1]。目前，臨床治療急診重度有機(jī)磷中毒患者的方法主要是應(yīng)用血液灌流（HP），但是，臨床療效十分不理想[2]。有醫(yī)學(xué)研究資料顯示，急診重度有機(jī)磷中毒患者在1h內(nèi)發(fā)生猝死有90%左右是死于心臟，在1d內(nèi)死亡的主要原因有大約60%也是死于心臟，而且，患者發(fā)生心臟停搏、中毒性心肌炎的比率在30%左右[3]。因此，探尋一種有效的治療重度有機(jī)磷中毒的方法，保護(hù)心功能，降低病死率，尤為重要[4]。本院急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，效果確切，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月-2020年1月收治的急診重度有機(jī)磷中毒患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急診重度有機(jī)磷中毒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）口服農(nóng)藥中毒；（3）經(jīng)過各項(xiàng)檢查，確診為重度有機(jī)磷中毒；（4）膽堿酯酶（ChE）活性＜30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；（2）入院后72 h內(nèi)死亡；（3）惡性腫瘤；（4）其他藥物中毒；（5）臨床資料不完整；（6）近3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用免疫制劑、激素、輸血等治療。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和研究組，每組48例。對照組男26例，女22例；年齡24～54歲，平均（37.1±2.6）歲；中毒類型：硫磷16例，樂果14例，敵敵畏 18例；用量 25～125 ml，平均（79.6±8.2）ml；中毒至來院時(shí)間：26～207 min，平均（54.9±14.3）min。研究組男 27例，女21例；年齡25～53歲，平均（37.8±2.1）歲；中毒類型：硫磷15例，樂果16例，敵敵畏17例；用量27～131 ml，平均（80.2±7.6）ml；中毒至來院時(shí)間：27～212 min，平均（55.7±14.2）min。兩組基礎(chǔ)資料（性別、年齡、中毒類型、用量、中毒至來院時(shí)間等）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知曉本次研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入院后，全部進(jìn)行徹底洗胃、導(dǎo)瀉等急救處理，清除毒物；早期應(yīng)用碘解磷定，并加用適量阿托品，達(dá)到阿托品化狀態(tài)；應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂，對癥治療。

1.2.1 對照組 應(yīng)用HP治療。在患者股靜脈處插管，建立血管通道，應(yīng)用YTS-180血液灌流器進(jìn)行HP，將血流速度控制在 150～250 ml/min；灌流前，應(yīng)用 500 ml生理鹽水沖洗通路與灌流器，加用2 500 U肝素鈉沖洗通路與灌流器，再應(yīng)用250 ml生理鹽水和0.625萬 U肝素鈉沖洗管路并自循環(huán)，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的凝血功能，灌流時(shí)間需維持在2～4 h。如果患者病情沒有得到緩解甚至加重，需在12～24 h內(nèi)，再次應(yīng)用HP治療。

1.2.2 研究組 應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療。HP治療的方法與對照組相同；再加用CVVH治療，輸入速度設(shè)置為4 000 ml/h，將血流速度控制在180～250 ml/min，應(yīng)用CVVHD1000連續(xù)性血液凈化設(shè)備、YTS-180血液灌流器、HF1200血濾器。并應(yīng)用肝素鈉抗凝，初次靜滴30～50 U/kg，再應(yīng)用500 U/h持續(xù)泵入；實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的凝血功能，調(diào)整肝素鈉劑量，在治療結(jié)束前30 min，停止應(yīng)用肝素鈉，患者需維持治療24 h。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組臨床指標(biāo) 包括ChE活性恢復(fù)時(shí)間、昏迷時(shí)間、阿托品用量、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo) 包括肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。檢測方法：CK、AST、LDH應(yīng)用比色法進(jìn)行測定，CK-MB應(yīng)用免疫抑制法進(jìn)行測定，檢測設(shè)備：SpectraMaxM3多功能酶標(biāo)儀（美國MD公司）。

1.3.3 兩組治療前后炎性因子 包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、白介素-18（IL-18）。檢測方法：患者需在清晨空腹情況下，取4 ml靜脈血，離心分離血清，TNF-α、IL-8、IL-18應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對比

研究組各臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比 （±s）

組別 ChE活性恢復(fù)時(shí)間（h） 阿托品用量（mg） 昏迷時(shí)間（h） 機(jī)械通氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）對照組（n=48） 115.1±13.1 480.6±92.9 102.4±11.5 2.5±0.6 15.5±3.6研究組（n=48） 86.2±8.3 274.5±61.8 57.6±10.2 1.9±0.2 9.7±1.9 t值 12.147 12.258 11.693 11.157 12.057 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)對比

治療后，研究組心肌酶指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)對比 [U/L，（±s）]

表2 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)對比 [U/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 CK AST LDH CK-MB對照組（n=48） 治療前 223.2±89.5 90.7±12.2 431.3±31.5 65.2±10.5治療后 131.1±21.2* 70.6±8.9* 307.6±27.8* 42.5±4.2*研究組（n=48） 治療前 225.4±90.6 91.2±12.1 430.4±31.9 66.1±10.8治療后 106.7±20.4*# 28.9±4.8*# 216.5±21.1*# 31.5±3.9*#

2.3 兩組治療前后炎性因子對比

治療后，研究組炎性因子水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子對比 [ng/L，（±s）]

表3 兩組治療前后炎性因子對比 [ng/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 TNF-α IL-8 IL-18對照組（n=48） 治療前 5.5±1.2 51.5±9.3 91.4±13.9治療后 4.1±1.0* 29.4±7.6* 76.5±10.6*研究組（n=48） 治療前 5.6±1.1 51.2±9.4 91.6±13.2治療后 2.4±0.7*# 17.8±5.3*# 57.5±10.1*#

3 討論

在臨床上危重疾病中，重度有機(jī)磷中毒是其中一種較為常見的疾病，該疾病的發(fā)病機(jī)制主要是有機(jī)磷與ChE相結(jié)合，形成磷酰化膽堿酯酶，致使神經(jīng)肌肉傳遞發(fā)生異常障礙，損害神經(jīng)系統(tǒng)[5]。急診重度有機(jī)磷中毒具有較高的死亡率，且病情進(jìn)展迅速，有研究報(bào)道顯示，徹底將患者體內(nèi)的毒物清除是搶救成功的條件[6]?，F(xiàn)階段，臨床治療急診重度有機(jī)磷中毒患者的急救方法主要是應(yīng)用HP治療，通過利用體外循環(huán)設(shè)備及吸附劑，可快速清除被血液吸收的外源性或者是內(nèi)源性毒物，同時(shí)，有效清除結(jié)合ChE的磷?；憠A酯酶，清除致死物質(zhì)，以達(dá)到血液凈化的效果[7]。盡管有效降低急診重度有機(jī)磷中毒患者的病死率，不過，不能從根本上徹底消除有機(jī)磷，也不能糾正毒物導(dǎo)致的生理、病理改變，對于患者的臟器功能保護(hù)效果也十分不理想[8]。因此，探尋一種有效且安全的治療重度有機(jī)磷中毒患者的急救方法，是現(xiàn)在臨床醫(yī)師所面臨的嚴(yán)峻課題。

有醫(yī)學(xué)研究報(bào)道指出，急診重度有機(jī)磷中毒患者通常都伴有心肌損害，主要與有機(jī)磷的機(jī)體缺氧、直接損傷、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等原因息息相關(guān)，其中，心肌損害是導(dǎo)致患者病情惡化的關(guān)鍵因素[9]。近年來，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)水平隨之進(jìn)一步提升，應(yīng)用CVVH治療急診重度有機(jī)磷中毒患者的方法現(xiàn)已被臨床廣泛實(shí)施。CVVH的治療機(jī)制主要是借助超濾原理，緩慢、持續(xù)清除有毒物質(zhì)，進(jìn)而維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是一種新型的血液凈化的方式。另外，CVVH還可以通過對流機(jī)制，清除血液中存在的炎性物質(zhì)，緩解其對心肌功能的阻礙，從而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。因此，急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療，聯(lián)合治療，成分發(fā)揮最大的治療效果，對于挽救患者的生命，改善患者預(yù)后，具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。

有研究資料指出，HP聯(lián)合CVVH治療不僅可以快速清除體內(nèi)的有機(jī)磷，同時(shí)，還可以清除機(jī)體中多余的水分及電解質(zhì)，從而增強(qiáng)治療效果[10]。本文經(jīng)過研究顯示，研究組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療，效果顯著，有效改善預(yù)后效果。

有研究資料指出，重度有機(jī)磷中毒患者在發(fā)病時(shí)，有大量乙酰膽堿沉積，使得心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，引發(fā)心肌纖維斷裂、心肌變性、壞死、橫紋肌的溶解，同時(shí)，還對交感神經(jīng)節(jié)后的神經(jīng)纖維造成炎癥的影響，破壞心肌功能，甚至?xí)?dǎo)致心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。而心肌酶譜則是反映機(jī)體心肌損傷程度的重要指標(biāo)。本文經(jīng)過研究顯示，治療后，研究組心肌酶指標(biāo)低于對照組（P＜0.05），急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療，有效改善機(jī)體心肌酶含量，保護(hù)心肌功能，降低出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究資料指出，重度有機(jī)磷中毒患者在發(fā)病時(shí)，會(huì)激活機(jī)體中的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而刺激相關(guān)炎癥細(xì)胞大量分泌炎性因子，TNF-α是一種促炎性因子，可產(chǎn)生炎性細(xì)胞并使其大量聚集，加快炎癥反應(yīng)，加速組織細(xì)胞損傷程度；IL-8能激活中性粒細(xì)胞，發(fā)生呼吸爆發(fā)反應(yīng)，引發(fā)大量有毒代謝產(chǎn)物，進(jìn)而致使細(xì)胞死亡，加重微循環(huán)異常障礙，導(dǎo)致多臟器功能發(fā)生障礙；IL-18也是一種促炎因子，通過激活單核巨噬細(xì)胞，使得多種炎性因子大量分泌，從而加重炎性反應(yīng)[12]。本研究顯示，治療后，研究組炎性因子水平低于對照組（P＜0.05），急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療，可有效減輕患者的炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體循環(huán)。

綜上所述，急診重度有機(jī)磷中毒患者在治療時(shí)，應(yīng)用HP聯(lián)合CVVH治療，具有明顯的效果，可有效緩解患者的臨床指標(biāo)，降低機(jī)體中的炎性因子，同時(shí)，改善機(jī)體心肌酶含量，增強(qiáng)患者的預(yù)后效果，具有極大的推廣價(jià)值。