內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌患者的臨床效果

汪剛

近幾年以來，伴隨著不斷進步的交叉學科及科學技術(shù)，臨床中的消化內(nèi)鏡也顯著進步及發(fā)展，相繼出現(xiàn)了很多的全新內(nèi)鏡技術(shù)并在臨床中應用，如超聲內(nèi)鏡（EUS）、放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像（NBI）及激光顯微內(nèi)鏡等[1]。上述內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)及應用，使得臨床中對胃癌早期患者的診療水平顯著提高，同時也提高了在早期檢出胃癌的比率[2]。但臨床中的消化道腫瘤患者主要為中老年群體，尤其是針對其中的高齡胃癌患者，通常會合并存在各種基礎性的疾病，因此使得手術(shù)風險顯著增加，不適宜使用外科切除術(shù)治療[3]。使用胃腸鏡及腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)來實施微創(chuàng)治療，理論方面可以完全切除病灶，且創(chuàng)傷更小、在術(shù)后所需的恢復時間更短[4]。本次研究選取本院2016年3月-2017年3月確診并治療的64例早期胃癌患者，回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月-2017年3月確診并治療的64例早期胃癌患者進行回顧性分析。納入標準：（1）胃鏡結(jié)果顯示存在胃黏膜病變，且病理組織學結(jié)果顯示存在癌腫；（2）未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）研究組符合文獻[5]日本胃癌學會的相關(guān)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）適應證，即不限腫瘤大小，無潰瘍型；直徑≤30 mm，有潰瘍型；直徑≤30 mm，無潰瘍型，無血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸潤至sm1；直徑＜20 mm，有潰瘍型；（4）患者均自愿原則決定手術(shù)方式。排除標準：（1）術(shù)前臨床診斷為早期胃癌，但是術(shù)后病理組織學顯示為非早期胃癌；（2）合并相關(guān)血液??；（3）合并凝血功能或機制不全及障礙；（4）長期服用抗凝劑藥物；（5）不能耐受全身麻醉；（6）合并臟器功能不全及障礙；（7）合并其他惡性腫瘤疾病。依據(jù)手術(shù)方式分為對照組（32例）和研究組（32例）。對照組年齡（64.2±5.6）歲；男23例，女9例；病灶位置：胃下部18例，胃中部4例，胃上部10例。研究組年齡（64.4±5.1）歲；男24例，女8例；病灶位置：胃下部17例，胃中部6例，胃上部9例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。（1）明確病變范圍及位置。通過胃鏡輔助確定病變位置，然后使用特殊的其他內(nèi)鏡技術(shù)來對待病變范圍進行確定。（2）對病變范圍進行電凝標記。確認病變范圍及位置后，使用不同的方式如針形刀、Flex刀及氬氣刀等，在與病變距離約5 mm的位置實施逆時針或順時針的電凝標記，形狀為環(huán)形點狀。標記點與標記點的間隔距離為2 mm左右。（3）黏膜下注射液（甘油果糖溶液）：在病灶邊緣的標記點位置外側(cè)，使用黏膜下注射液（含腎上腺素適量）進行黏膜下多處注射，抬舉病變。（4）對病變的周圍黏膜組織進行環(huán)形切開。順著標記點的外緣來將胃黏膜層切開，直至胃黏膜的下層組織。先切開病變肛側(cè)黏膜，然后切開病變口側(cè)，在切開過程當中切緣避免累及到病變組織。（5）剝離。在內(nèi)鏡鏡頭上安裝透明帽，依據(jù)不同患者的實際情況來選取不同的刀具：針刀、勾刀或IT刀，實施黏膜下剝離，將病灶組織大塊、完整切除。在黏膜下剝離的過程當中，依據(jù)實際情況的需要來多次補充黏膜下注射液。假如在擁有豐富血管的黏膜肌層當中實施剝離，既有可能會影響剝離效果，還會增加患者的出血風險。在實施剝離操作的過程當中創(chuàng)面如果出血，可進行電凝或金屬夾止血。（6）處理創(chuàng)面。將病變完整剝離后，對創(chuàng)面血管使用電凝或金屬夾止血處理。常規(guī)將標本組織送檢進行病理學組織檢查。

1.2.2 對照組 采用外科切除術(shù)。所有患者均由固定的1名外科醫(yī)師來完成操作，患者在進行外科切除術(shù)過程中全部都遵循臨床中腫瘤根治規(guī)則。依據(jù)不同的患者的腫瘤位置不同，為患者選擇具體的手術(shù)方法：全胃切除術(shù)、胃大部近端根治性切除術(shù)及胃大部遠端根治性切除術(shù)。常規(guī)將標本組織送檢進行病理學組織檢查。

兩組術(shù)后均同樣進行處理：（1）待患者麻醉完全清醒之后，協(xié)助患者呈半臥位，避免發(fā)生誤吸。（2）常規(guī)禁食，同時給予患者實施持續(xù)性2～3 d的胃腸減壓，并對出量及入量進行記錄。（3）維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡及確保營養(yǎng)。假如合并出現(xiàn)貧血時，及時進行對癥干預。（4）抗生素預防性的使用。（5）恢復胃腸道功能后可進食流食，并慢慢地進行過渡，直至正常的飲食。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組術(shù)中及術(shù)后指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)及住院時間。（2）兩組療效指標：治愈性切除率及3年生存率。治愈性切除評價標準：①病灶未浸潤淋巴脈管；②病灶基底及側(cè)切緣均未殘留瘤細胞[6]。術(shù)后叮囑患者定期到院復診，觀察并分析兩組生存情況。（3）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較

研究組手術(shù)時間及住院時間顯著短于對照組（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量及輸血占比低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后指標比較

2.2 兩組療效比較

兩組治愈性切除率及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

臨床中較為常見的一種惡性腫瘤就是胃癌，其在臨床當中的死亡率十分高，嚴重威脅患者的生命健康[7]。導致胃癌患者較差預后的原因主要為未能及時給予早期患者進行有效的篩查，使得絕大部分胃癌患者在被臨床確診時就已經(jīng)發(fā)展到中期或晚期，不利于臨床治療。日本胃腸內(nèi)鏡學會對早期胃癌的定義為腫瘤未對肌層產(chǎn)生浸潤，且局限在黏膜下層或黏膜中，不管是否存在淋巴結(jié)浸潤現(xiàn)象[8]。假如可以給予患者在病情早期進行有效的治療干預，可顯著提高早期胃癌的生存率，改善預后。既往臨床中人們?nèi)狈η逦J識局部早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，以為僅能夠通過外科手術(shù)才能夠治愈，這一觀念至今依舊普遍存在在胃癌患者當中。因此，本次研究將自愿選擇外科切除術(shù)的早期胃癌患者診療資料作為對照組。

雖然外科切除術(shù)能夠有效地根治早期胃癌患者，但是，在手術(shù)過程當中會對患者造成很大的創(chuàng)傷，會顯著降低患者的圍手術(shù)期生活質(zhì)量水平。且在術(shù)后患者會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，進而使患者整體生活質(zhì)量水平嚴重降低。所以，針對早期胃癌患者其存在較低淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移風險時，較好的一個治療選擇就是內(nèi)鏡治療，尤其是臨床中不斷發(fā)展的ESD術(shù)，使得內(nèi)鏡治療早期胃癌的適應證范圍持續(xù)擴大，成為更多早期胃癌患者的關(guān)注重點及熱點[9]。

ESD主要指的是通過染色劑來對病灶組織進行染色標記，然后再通過絕緣刀順著標記位置將病灶組織進行切開，完整剝離病灶組織[10]。同時，ESD還能夠依據(jù)不同患者的實際情況進行具有個體化針對性的臨床治療、且患者更易耐受、創(chuàng)傷性小，可多次進行治療、對多部位進行治療。ESD還可以在治療過程中獲得完整性的病理標本組織，對病理組織情況進行分析，如是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、分化情況、浸潤深度及分期等，為制定后續(xù)治療方案提供重要的參考資料[11]。除此之外，ESD還能夠?qū)⒚娣e較大、不規(guī)則形態(tài)的瘢痕或潰瘍腫瘤完整一次性切除，進而降低殘留腫瘤組織的風險，使得術(shù)后復發(fā)率降低[3]。本次研究結(jié)果提示，兩組治愈性切除率及3年生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，ESD術(shù)在短期療效方面跟外科切除術(shù)可以獲得相當?shù)男Ч?/p>

與此同時，本次研究結(jié)果還提示，研究組手術(shù)時間及住院時間比對照組顯著更短（P＜0.05）；研究組術(shù)中出血量及輸血占比顯著低于對照組（P＜0.05）。早期胃癌患者使用ESD術(shù)進行治療時，可將手術(shù)時長及住院時間顯著性的縮短，促使患者更快康復。所以，針對存在外科手術(shù)禁忌的早期胃癌患者來說，在術(shù)前進行充分、全面性的評估，確認符合ESD適應證時，可獲得理想的療效[12]。

本次研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率水平顯著低于對照組（P＜0.05）?？赡艿脑驗?，在實施ESD術(shù)時，并不會對胃部的正常的生理解剖結(jié)果進行破壞及損傷，僅實施黏膜下病灶剝離。恰當?shù)牟僮鞲深A能夠使得剝離創(chuàng)面有效愈合，從而使得胃部能夠恢復正常的功能，因此并發(fā)癥更少。研究指出，ESD術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是穿孔及活動性出血[13]。但是值得注意的是，研究組所有并發(fā)癥僅為術(shù)后活動性出血，并未發(fā)生穿孔病例。分析其可能的原因為：（1）此次研究所納入的樣本數(shù)量偏??；（2）染色技術(shù)能夠進一步在內(nèi)鏡當中顯現(xiàn)固有肌層，有效避免在手術(shù)過程中對固有肌層產(chǎn)生損傷；（3）假如在手術(shù)過程中對固有肌層產(chǎn)生損傷，在發(fā)生穿孔前使用金屬夾進行連續(xù)性的夾閉，有效地預防了發(fā)生穿孔。雖然ESD術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，但是依舊會對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷。依據(jù)臨床外科準則，ESD術(shù)的手術(shù)切口為Ⅱ類切口，所以，在手術(shù)后一定要給予患者預防性地應用相關(guān)抗生素藥物，避免發(fā)生嚴重性的后果，尤其是針對合并體弱、年齡較大、免疫力低下、合并糖尿病者，更加需要注意[14]。

綜上所述，給予早期胃癌患者使用ESD術(shù)治療，相比傳統(tǒng)外科切除術(shù)，治愈性切除率水平及3年生存率水平相當，且并發(fā)癥更低，手術(shù)時間更短，因手術(shù)而造成的創(chuàng)傷更少。