椎間孔鏡和常規(guī)椎板間開窗髓核摘除治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果對比＊

張洪亮 陳志超 唐蜜 吳顯奎 黎佩珍 翁陽華

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床中較為常見的疾病，可導(dǎo)致患者腰痛及下肢放射痛，嚴(yán)重影響患者生活及健康[1-2]。目前LDH常采用椎板間開窗髓核摘除術(shù)（fenestration discectomy，F(xiàn)D）治療，并取得了較好的臨床效果[3-4]。但是FD具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、需在全麻下手術(shù)等缺點(diǎn)，手術(shù)對于老年患者來說無疑是一次沉重的打擊。椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）是脊柱外科新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，研究顯示應(yīng)用于中青年腰椎間盤突出癥取得了較好的療效[5-6]，但目前關(guān)于PTED在治療老年腰椎間盤突出癥的研究較少。本研究為對比PTED和FD治療老年腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月-2020年6月筆者所在醫(yī)院收治的老年LDH患者72例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）典型腰痛伴單側(cè)下肢放射痛及麻木感；（3）直腿抬高試驗或直腿抬高加強(qiáng)試驗（+）；（4）CT、MRI等檢查證實(shí)為腰椎間盤突出，且癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎感染等；（2）合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官疾?。唬?）腰椎滑脫或不穩(wěn)；（4）術(shù)中局麻下無法正常交流。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及患者家屬已簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組和B組。A組38例采用PTED治療，男女比例20∶18，年齡61～85歲，平均（72.38±10.19）歲；病程1～30年，平均（17.56±4.27）年；腰椎間盤突出節(jié)段：L3～47例，L4～520例，L5～S111例。B組34例采用FD治療，男女比例18∶16，年齡62～87歲；平均（71.94±11.25）歲；病程1～28年，平均（16.93±4.03）年；腰椎間盤突出節(jié)段：L3～46例，L4～518例，L5～S110例。兩組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出節(jié)段等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

A組采用PTED手術(shù)方式。患者取側(cè)臥位，常規(guī)固定后消毒鋪巾。透視下對病變節(jié)段椎間隙定位，從穿刺點(diǎn)進(jìn)行逐層浸潤麻醉，并同時將穿刺針刺入，透視穿刺針位置無誤后安裝擴(kuò)張管。置入工作套管，透視位置無誤后，安裝內(nèi)鏡裝置，內(nèi)鏡輔助下摘除突出的髓核并從套管中完整的拖出。再對目標(biāo)神經(jīng)根充分減壓，射頻消融殘留的椎間盤組織、止血，術(shù)中行直腿抬高試驗見目標(biāo)神經(jīng)根滑動好，表明神經(jīng)根減壓充分，術(shù)畢。

B組采用FD手術(shù)方式。患者俯臥位，全麻后常規(guī)消毒鋪巾，取后正中縱行切口切開皮膚后，逐層分離皮下組織、肌肉至暴露椎板間隙，切斷椎板間黃韌帶，切除部分上下緣椎板，擴(kuò)大椎板間骨窗，定位病灶部位突出的髓核及神經(jīng)根，分離粘連部位，牽開保護(hù)神經(jīng)根，暴露突出的椎間盤并摘除，檢查無椎間盤組織殘留，擴(kuò)大神經(jīng)根管至神經(jīng)根完全松弛無壓迫，沖洗并充分止血后縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療效果，以及治療前后VAS評分、ODI評分，術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評價采用MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)，（1）優(yōu)：癥狀完全消失，能夠正常生活和工作；（2）良：偶爾出現(xiàn)疼痛，能夠從事較輕的工作；（3）可：癥狀較治療前有所緩解，但仍有疼痛；（4）差：仍有神經(jīng)根壓迫癥狀，需再次手術(shù)治療[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

視覺模擬疼痛（VAS）評分：程度從0～10分依次遞增，0分為無痛感；1～3分表示疼痛較輕微，能夠忍受；4～6分表示疼痛程度已經(jīng)干擾睡眠，但尚可忍受；7～10分代表疼痛劇烈、難忍，嚴(yán)重影響食欲及睡眠。由患者自行選擇疼痛程度[8]。

ODI評分采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表，問卷表的問題有10個，主要包括：（1）腰背部或腿部的疼痛程度；（2）日?；顒蛹吧钭岳砟芰?；（3）提物能力；（4）步行的距離；（5）保持坐位的時間；（6）保持站立的時間；（7）疼痛對睡眠的干擾；（8）社會活動情況；（9）旅游情況；（10）疼痛對性生活的影響，每一個問題包括6個選項，分值從上到下分別是0～5分，最后將10個問題的分值相加，總分50分，得分越高代表功能障礙程度越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，年齡、病程、VAS評分、ODI評分、術(shù)中出血量等計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，性別、病變部位、療效等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對比

A組治療優(yōu)良率與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（86.84%vs 88.24%，P＞0.05），見表 1。

表1 兩組療效對比 例（%）

2.2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分對比

兩組治療前VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后VAS評分、ODI評分較術(shù)前均下降（P＜0.05），但治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分對比 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后VAS評分、ODI評分對比 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 VAS評分ODI評分治療前 治療后 治療前 治療后A組（n=38） 8.48±1.79 1.94±0.41* 43.65±5.86 11.42±2.47*B組（n=34） 8.52±1.68 1.86±0.39* 42.58±5.33 12.06±2.31*t值 0.098 0.848 0.811 1.136 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組術(shù)中情況及術(shù)后住院時間對比

A組術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05），A組手術(shù)切口長度較B組短（P＜0.05），A組術(shù)后住院時間較B組短（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)中情況及術(shù)后住院時間對比 （±s）

表3 兩組術(shù)中情況及術(shù)后住院時間對比 （±s）

組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)切口長度（cm）術(shù)后住院時間（d）A 組（n=38） 36.23±10.63 0.72±0.23 3.58±0.61 B 組（n=34） 170.48±43.16 4.53±0.47 7.15±1.47 t值 -17.664 -42.895 -13.182 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

A組出現(xiàn)1例血腫，1例腰背部疼痛，1例腦脊液漏，0例深部膿腫；B組出現(xiàn)3例血腫，3例腰背部疼痛，2例腦脊液漏，1例深部膿腫。A組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%（3/38）低于B組的26.47%（9/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.458，P＜0.05）。

3 討論

LDH是脊柱外科常見疾病之一，發(fā)病率在2%～6%[9-10]，病因主要是髓核組織突出于椎管內(nèi)，壓迫相鄰脊神經(jīng)根，從而導(dǎo)致腰部疼痛、下肢放射痛等一系列臨床癥狀。常規(guī)的FD作為治療LDH的經(jīng)典術(shù)式，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[11]。但老年LDH患者常伴有較多基礎(chǔ)疾病及重度骨質(zhì)疏松，常難以耐受常規(guī)開放手術(shù)方式[12]。PTED作為一種先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，可在局麻下通過內(nèi)鏡直接摘除病變椎間盤，目前已廣泛應(yīng)用于LDH的治療[13-14]。但關(guān)于PTED與FD兩種手術(shù)方式在老年LDH患者治療效果對比的研究較少，因此本研究旨在探討PTED與FD治療老年LDH的臨床效果。

PTED治療老年腰椎間盤突出與傳統(tǒng)的FD相比具有較多的優(yōu)勢。其一，F(xiàn)D手術(shù)需采取全身麻醉。而PTED麻醉方式則為局部浸潤麻醉，麻醉對基礎(chǔ)疾病較多的老年患者不良刺激較小，患者大多能耐受，同時也降低了麻醉風(fēng)險[15]。其二，PTED對脊柱后方的組織結(jié)構(gòu)（黃韌帶、后縱韌帶等）的損傷較小，可降低因脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷引起的術(shù)后腰椎不穩(wěn)及腰背部疼痛風(fēng)險[16]。其三，PTED手術(shù)切口和創(chuàng)面較小，術(shù)后瘢痕形成及組織粘連少，為LDH復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)者創(chuàng)造有利的條件，降低再次手術(shù)時的難度和風(fēng)險[17]。其四，PTED因術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、組織損傷小，術(shù)后患者可更快恢復(fù)，并可較早下床活動，減少了老年患者因長期臥床出現(xiàn)壓瘡或下肢深靜脈血栓的風(fēng)險[18]。

優(yōu)良率、VAS評分、ODI評分均是評價LDH術(shù)后療效的重要臨床指標(biāo)，優(yōu)良率反映手術(shù)的整體療效，VAS評分反映腰疼及腿疼程度，ODI評分反映患者功能障礙情況，優(yōu)良率越高、VAS評分及ODI評分越低，表明手術(shù)效果越佳。本研究中，A組優(yōu)良率與B組優(yōu)良率（86.84% vs 88.24%）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A、B兩組術(shù)后VAS評分、ODI評分較治療前均顯著下降（P＜0.05），但治療后兩組之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明PTED與傳統(tǒng)的FD治療老年LDH效果相同，且療效均較佳。分析原因是PTED術(shù)中建立工作通道后，術(shù)者可在椎間孔鏡的輔助直視下完整的摘除突出的髓核，并通過射頻消融清除殘留的椎間盤組織，同時還能對目標(biāo)神經(jīng)根進(jìn)行充分的松解，達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的手術(shù)效果。且相關(guān)研究結(jié)論與本研究相似[19-20]。

本研究中，A組術(shù)中出血量少于B組（P＜0.05），手術(shù)切口長度較B組短（P＜0.05），術(shù)后住院時間較B組短（P＜0.05）；A組手術(shù)并發(fā)癥較B組少（7.89% vs 26.47%，P＜0.05）。表明PTED較FD具有減少術(shù)中出血量、手術(shù)切口更小、縮短術(shù)后住院時間以及減少術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)勢。分析原因是傳統(tǒng)的FD手術(shù)過程中切口及創(chuàng)面較大，且還需要剝離椎旁肌、切斷黃韌帶及切除部分上下緣椎板，組織損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致術(shù)中組織出血較多、術(shù)后住院時間延長及手術(shù)并發(fā)癥增多。

綜上所述，PTED和FD治療老年腰椎間盤突出癥的效果相同，但PTED創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，且手術(shù)并發(fā)癥少。