運動干預(yù)對改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疲乏的Meta分析

袁書琪，王會儒，錢麗萍，李挺，沈懌雯，袁曉玲

(1.上海交通大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200025；2.上海交通大學(xué) 體育系；3.上海市浦東新區(qū)陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護理部，上海 200120；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 風(fēng)濕病科，上海 201112)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種慢性自身免疫及結(jié)締組織病，具有多系統(tǒng)累及、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、嚴重程度差異大等特點[1-3]。獲益于醫(yī)療技術(shù)的進步，SLE的臨床治療效果已取得重大進展[4-6]，患者15年生存率已達85%以上[7]。盡管SLE患者總體生存率得到顯著改善，但其健康相關(guān)生活質(zhì)量問題仍未得到有效解決。其中，疲乏被認為是影響SLE患者生活質(zhì)量的重要因素之一[8]。疲乏是指一種無法緩解的、持續(xù)的身體及心理上的疲憊及精力耗竭的主觀感受，且不能通過休息得到緩解[9]。高達90%的患者曾主訴疲乏癥狀[10-11]，是導(dǎo)致其日?；顒邮芟蕖⒐ぷ鞅憩F(xiàn)欠佳和社交退縮的常見因素[5，12-13]。SLE患者疲乏癥狀的機制目前尚不清楚，但有研究[14]顯示，可能與身體活動不足有關(guān)。近年來，不少研究探索采用運動干預(yù)改善SLE患者的疲乏，但基于運動類型、劑量、強度等差異，效果尚未達成一致。因此，本研究采用Meta分析評價運動干預(yù)對改善SLE患者疲乏的效應(yīng)，同時對運動參數(shù)、安全性和依從性進行綜合考量，以提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of science、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間由建庫至2020年3月。檢索采用主題詞聯(lián)合自由詞檢索方式，同時，通過文獻追溯等途徑獲得補充文獻。中文檢索詞包括：“狼瘡”“運動、體力活動、有氧、抗阻、太極拳、步行、身心”“疲乏、疲倦、疲勞、勞累”；英文檢索詞包括：“l(fā)upus”“exercis*、 exercize、sport*、 physical activit*、aerobic、anaerobic、resistance、tai chi、walk*、mind body”“fatigue、 tired*、asthenia、sleepiness、burnout、letharg*OR lassitude”。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)研究類型：包括隨機對照試驗(randomized controlled trail,RCT)和類隨機對照試驗(quasi-randomized controlled trail,quasi-RCT)。(2)研究對象：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1997年標準[15]的SLE患者，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施：實驗組包括有氧/心血管運動、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練和身心運動；對照組為常規(guī)護理、健康教育或無運動強度的放松活動。(4)結(jié)局指標:疲乏水平、運動安全性和依從性。

1.2.2 排除標準 非中、英文文獻；運動可行性評估；重復(fù)發(fā)表的文獻；無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻。

1.3 文獻篩選 根據(jù)納入和排除標準，由2名研究者對文獻進行獨立篩選和交叉核對。意見不一致時，通過協(xié)商或咨詢第3名研究者解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究者獨立對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價及交叉核對，分歧通過討論解決，或由第3名研究者裁定。采用Cochrane Review’s Handbook 5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險評估工具[16]對納入的RCT進行偏倚風(fēng)險評估，證據(jù)等級分為A級(所有條目均符合條件)、B級(部分條目符合條件)和C級(所有條目均不符合條件)；采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(the joann briggs institute，JBI)推薦的質(zhì)量評價工具[17]對納入的quasi-RCT進行方法學(xué)質(zhì)量評價。

1.5 資料提取 資料提取依據(jù)PICO(population interventions comparisons outcomes，PICO)原則，包括：作者、發(fā)表年份、國家、設(shè)計類型、樣本量、干預(yù)措施、測評時間和測量工具。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。研究間異質(zhì)性通過χ2檢驗結(jié)合I2定量判斷，若P>0.1，I2<40%，選用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥40%，認為研究間存在異質(zhì)性，根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性原因進行亞組分析，選用隨機效應(yīng)模型合并，必要時采用敏感性分析。計量資料以標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標，并計算95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索后共獲得2016篇文獻，利用Endnote X9和人工查重后剩余1512篇；通過文獻及摘要篩選后剩余29篇，進一步全文篩選后剔除21篇，最終納入8篇文獻[18-25]進行描述性分析，5篇文獻[19-20,22-23,25]進入Meta分析。其中，中文文獻1篇[21]、英文文獻7篇[18-20,22-25]，分別來自美國、英國、巴西、中國、比利時，發(fā)表時間為1989-2019年。

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 納入的8篇文獻中包括2項RCT[18-19]和6項quasi-RCT[20-25]，所有RCT[18-19]證據(jù)質(zhì)量均為B級，總體質(zhì)量中等，quasi-RCT研究[20-25]總體質(zhì)量較高。具體見表1、2。納入研究共計樣本量343例，其中干預(yù)組240例，對照組103例，具體特征見表3。

表3 納入文獻一般特征

2.3 運動干預(yù)對改善SLE患者疲乏的效果 納入的8項研究中有3項[18,21,24]未報告疲乏具體得分，最終5項研究[19-20,22-23,25]納入Meta分析。其中，2項研究[19，25]同時采用≥2種評價方法，1項研究[19]含2個測量點，均視為獨立數(shù)據(jù)分別納入。根據(jù)干預(yù)周期(<12周和≥12周)進行亞組分析，所有研究合并存在異質(zhì)性(P=0.05,I2=47%)，因此采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組疲乏得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.49, 95%CI(-0.74, -0.23),P<0.01]。干預(yù)周期<12周，干預(yù)組疲乏得分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.28, 95%CI(-0.83, 0.28),P=0.33]；干預(yù)12周及以上，干預(yù)組疲乏得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.62, 95%CI(-0.85, -0.39),P<0.01]，見圖1。其余3項研究[18,21,24]中，2項研究[18,24]采用中至高強度有氧運動，干預(yù)8和12周；1項研究[21]采用身心運動，干預(yù)12周。3項研究均顯示干預(yù)后干預(yù)組患者疲乏改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

圖1 運動干預(yù)對SLE患者疲乏效果的Meta分析

2.4 運動安全性 納入的8篇文獻中，有2項研究[18,22]報告了運動安全事件，發(fā)生率為0.8%。其中1項研究[18]中有2例患者出現(xiàn)一過性膝關(guān)節(jié)疼痛，持續(xù)1周，無后遺癥；另1項研究[22]報告無不良事件發(fā)生；其余6項研究未報告運動安全事件。

2.5 運動依從性 納入的8篇文獻[18-25]均報告了樣本失訪情況，干預(yù)組共53例患者退出，流失率為22.1%，主要退出原因包括：個人意愿、病情變化和日常計劃改變。其中，3項研究[20,23-24]為全程監(jiān)督下干預(yù)，共12例患者退出；2項研究[19,22]為居家運動結(jié)合定期監(jiān)督的混合模式，共10例患者退出；2項研究[18,25]為無監(jiān)督運動，共29例患者退出；另1項研究[21]未報告監(jiān)督水平，有2例患者退出。

3 討論

3.1 運動干預(yù)對改善SLE患者疲乏的效果評價 總體而言，運動干預(yù)對改善SLE患者疲乏效果顯著，具有實際推薦意義。進一步亞組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，持續(xù)時間≥12周的運動干預(yù)對改善SLE患者疲乏癥狀效果顯著，而<12周的干預(yù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與超量恢復(fù)機制有關(guān)，即運動對改善疲乏的作用需經(jīng)歷“負荷-疲勞-恢復(fù)-超量恢復(fù)”過程，若干預(yù)周期過短，則無法實現(xiàn)超量恢復(fù)，從而影響干預(yù)效果[26]。運動類型方面，絕大部分為有氧運動，包括：跑步、步行、騎行等，個別研究[21-22,24]為有氧與抗阻混合運動和太極/瑜伽等身心運動，故未進行不同類型運動間的亞組分析，未來研究可就不同類型運動干預(yù)進一步探索。納入研究中大多要求每次至少30 min、每周至少3次的中等強度運動，與世界衛(wèi)生組織在運動和久坐行為指南[27]中對慢性病患者的推薦運動量一致。

3.2 SLE患者的運動安全性 本研究結(jié)果顯示，運動不良事件發(fā)生率為0.8%，略高于其他慢性疾病運動不良事件0.55%～0.60%的發(fā)生率[28-29]。納入的研究中，有4例患者因病情進展或其他健康問題(腰背疼痛和疲乏加重)退出，由于SLE疾病的復(fù)雜性，無法明確與運動間的因果關(guān)系。此外，有1項研究[18]采用無監(jiān)督的中等至高強度運動干預(yù)，結(jié)果報告發(fā)生2例不良事件，為持續(xù)1周的運動后膝關(guān)節(jié)疼痛。該結(jié)果與Heywood等[28]對癌癥患者運動干預(yù)安全性系統(tǒng)綜述的結(jié)果類似，其研究顯示，肌肉骨骼性質(zhì)(包括髖、膝關(guān)節(jié)等)損傷是最常見報告的運動不良事件，這可能是由于運動時關(guān)節(jié)的高負荷拉伸產(chǎn)生肌肉精細結(jié)構(gòu)破壞而引起遲發(fā)性肌肉酸痛[30]，可通過自然修復(fù)后改善。同時，干預(yù)監(jiān)督水平可能也是影響運動安全性的重要因素，在無監(jiān)督環(huán)境下選擇合適的運動類型和強度把握，可能需要未來研究進一步探索。

3.3 SLE患者的運動依從性 本研究報告的干預(yù)組樣本流失率為22.1%，主要失訪原因包括：個人意愿、病情變化和日常計劃改變。值得注意的是，無監(jiān)督下運動干預(yù)樣本失訪率普遍高于有監(jiān)督下運動干預(yù)，如：Yuen等[22]每兩周電話隨訪和定期家訪，評估和監(jiān)督患者運動依從性，以促進其自我監(jiān)督水平。運動依從性通常是干預(yù)效果得以發(fā)揮的重要保證，因此，在今后的運動干預(yù)研究中，應(yīng)進一步探索提高項目依從性的策略，而實施監(jiān)督可能是促進干預(yù)依從性的有效途徑。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下不足：(1)納入研究數(shù)量有限，隨機對照試驗占比少，總樣本量較少，且部分研究存在結(jié)局數(shù)據(jù)報告不完整情況，可能會影響Meta分析總體質(zhì)量；(2)檢索文獻僅包括發(fā)表的中英文文獻，未檢索到灰色文獻，可能存在發(fā)表偏倚；(3)研究納入的大部分為有氧運動，缺少其他運動的證據(jù)總結(jié)，仍需大量高質(zhì)量研究探討不同運動類型的效果。