多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能損害患者預(yù)后的影響因素分析

賈 蕾， 何 璇

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院， 四川成都 610041)

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma，MM)為血液科常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居血液系統(tǒng)腫瘤的第2位，以漿細(xì)胞克隆性增殖、單克隆免疫球蛋白分泌增加腎功能損傷為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為貧血、骨質(zhì)破壞及高鈣血癥等，嚴(yán)重危害患者生命健康〔1〕。免疫功能降低及腫瘤自身合并癥的等因素影響，MM易出現(xiàn)腎臟受累，腎臟損害占初診MM患者的20%～50%，診治不及時(shí)引起腎衰竭，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后〔2〕。鑒于MM合并腎功能損害的危害性大、病死率高且生存率低及病情復(fù)雜等，臨床有必要積極分析MM合并腎功能損害患者的臨床特征，對提高患者臨床治療效果和預(yù)后的改善至為關(guān)鍵〔3〕。近期有研究表明，MM在生物學(xué)上的異質(zhì)性較高，不同MM患者的生存時(shí)間存在較大差異〔4〕，而積極探究患者預(yù)后的影響因素，對MM患者危險(xiǎn)度分層及實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療、提高療效及改善患者預(yù)后等方面有積極意義。盡管2017年中國MM診治指南明確指出，MM預(yù)后因素主要可歸為宿主因素和腫瘤特性及治療方案及對治療反應(yīng)三個(gè)方面，但任一單個(gè)因素較難影響患者的預(yù)后〔5〕?；诖吮尘?，本文以醫(yī)院2015年6月-2018年6月收治的105例多發(fā)性骨髓瘤患者臨床資料展開臨床回顧性分析，具體結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料收集醫(yī)院2015年6月-2018年6月收治的105例MM患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合國際骨髓瘤工作組(IMWG)有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；初次確診為MM；既往未曾接受放化療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他惡性腫瘤；存在自身免疫性疾病或其他血液系統(tǒng)疾?。挥善渌蛩履I功能損害；轉(zhuǎn)院治療或失訪者；處于妊娠期或哺乳期。105例MM患者，男64例、女41例，年齡31～71歲，平均(52.01±5.46)歲。

1.2 研究方法(1)收集臨床資料：性別、年齡、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、總球蛋白(GLB)、白蛋白(ALB)、血肌酐(SCr)、血鈣、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、骨髓漿細(xì)胞比例、M蛋白分型、DS分期、ISS分期、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、一線治療是否含硼替佐米、曾接受移植等。(2)分組方法：依據(jù)MM患者腎功能情況分為腎功能損害組、無腎功能損害組，其中腎功能損害定義為血肌酐≥177 μmol/L。(3)預(yù)后隨訪：末次隨訪時(shí)間截止到患者死亡，隨訪資料信息來源于住院患者及電話跟蹤隨訪，隨訪不同MM患者預(yù)后情況。

1.3 觀察指標(biāo)(1)腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較。(2)腎功能損害組、無腎功能損害組預(yù)后比較。(3)MM患者預(yù)后的單因素分析，依據(jù)MM患者預(yù)后不同分為生存組、死亡組，比較兩組一般情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(4)MM患者預(yù)后的影響因素的Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較臨床隨訪資料顯示105例MM患者，腎功能損害39例(37.14%)，無腎功能損害66例，腎功能損害組DS分期為Ⅲ期、ISS分期為Ⅲ期的占比、SCr、血鈣、β2-MG、ESR較無腎功能損害組明顯高，而Hb、PLT、骨髓漿細(xì)胞比例較無腎功能損害組明顯低(P<0.05)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 腎功能損害組、無腎功能損害組臨床特征比較〔例數(shù)

2.2 腎功能損害組、無腎功能損害組預(yù)后比較病例患者隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(15.01±1.53)個(gè)月，無腎功能損害組治療后24個(gè)月隨訪總生存率為72.73%(48/66)，較腎功能損害組51.28%(20/39)明顯高(χ2=4.940，P<0.05)。

2.3MM患者預(yù)后的單因素分析生存組DS分期為Ⅲ期、ISS分期為Ⅲ期、腎功能損害占比、乳酸脫氫酶、β2-MG較死亡組明顯低，而年齡<60歲、曾接受移植、一線治療有硼替佐米的占比、骨髓漿細(xì)胞比例較死亡組明顯高(P<0.05),見表2。

表2 MM患者預(yù)后的單因素分析

2.4MM患者預(yù)后的影響因素的Logistic回歸分析以MM患者預(yù)后為應(yīng)變量(死亡=1、存活=0)，以年齡(≥60歲=1、<60歲=0)、DS分期為Ⅲ期(是=1、否=0)、ISS分期為Ⅲ期(是=1、否=0)、曾接受移植(是=0、否=1)、一線治療有硼替佐米(是=0、否=1)、腎功能損害(是=1、否=0)、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例水平(均以實(shí)際檢測值為準(zhǔn))為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、DS分期、ISS分期、腎功能損害、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例是MM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而曾接受移植、一線治療有硼替佐米為MM預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 MM患者預(yù)后的影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

腎功能損害為MM常見并發(fā)癥之一，國際骨髓瘤工作組推薦應(yīng)用MDRD公式計(jì)算GFR作為評估患者腎功能的有效指標(biāo)，參照改善全球腎臟病預(yù)后組織的分級標(biāo)準(zhǔn)將腎功能不全分為輕度、中度、重度腎功能不全及腎衰竭〔7〕。20%～40%MM患者在確診時(shí)存在腎功能損害，本次結(jié)果顯示MM患者腎功能損害發(fā)生率約為37.14%，在以往報(bào)道范圍內(nèi)，但較相關(guān)研究表明的以SCr≥177 pmoI/L作為腎功能損害的判斷標(biāo)準(zhǔn)，MM患者腎功能損害發(fā)生率約為19.7%的高〔8〕，分析原因與本研究樣本量較小及SCr的水平受性別、年齡等因素影響有關(guān)。

MM合并腎功能損害發(fā)生的影響因素眾多，目前有學(xué)者認(rèn)為異常增加的免疫球蛋白輕鏈沉積于遠(yuǎn)端腎小管，導(dǎo)致腎小管壞死和腎間質(zhì)纖維化，以及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的近曲腎小管上皮細(xì)胞凋亡是引起腎功能損害的重要機(jī)制〔9〕。本結(jié)果還顯示MM合并腎功能損害患者DS分期和ISS分期以Ⅲ期、SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平呈明顯升高趨勢，而Hb、PLT、骨髓漿細(xì)胞比例明顯下降趨勢，年齡性別等與MM患者腎功能損害無關(guān)，提示臨床中通過積極監(jiān)測MM患者DS分期、ISS分期情況及SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平、Hb、PLT、骨髓漿細(xì)胞比例，可為MM合并腎功能損害的早期預(yù)測提供參考。此外，本結(jié)果還顯示無腎功能損害組治療后24個(gè)月隨訪總生存率為72.73%較腎功能損害組51.28%明顯高，初步推測腎功能損害對MM患者預(yù)后有一定影響。雖張凱旋等〔10〕學(xué)者認(rèn)為乳酸脫氫酶、高鈣血癥等為MM患者預(yù)后影響因素，但并未證實(shí)年齡、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例是MM的預(yù)后因素。而本結(jié)果則證實(shí)年齡、DS分期、ISS分期、腎功能損害、乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例是MM患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而曾接受移植、一線治療有硼替佐米為MM預(yù)后的保護(hù)因素。其中年齡屬于多種疾病的重要預(yù)后因素，研究證實(shí)高齡MM患者預(yù)后較差〔11-12〕。DS分期、ISS分期能夠有效反映MM患者病情程度和預(yù)后狀況，DS分期、ISS分期越高腫瘤負(fù)荷越高，患者預(yù)后越差〔13〕。乳酸脫氫酶、β2-MG、骨髓漿細(xì)胞比例可有效反映腫瘤的負(fù)荷和疾病進(jìn)展情況，其乳酸脫氫酶、β2-MG水平高而骨髓漿細(xì)胞比例越低提示腫瘤負(fù)荷及腫瘤的增殖率越高〔14-15〕，故認(rèn)為三者與MM患者預(yù)后有關(guān)。硼替佐米屬于一種蛋白酶體抑制劑，其對患者的預(yù)后有明顯改善作用，研究證實(shí)初診不適合移植的MM患者經(jīng)含硼替佐米的化療的預(yù)后和療效均優(yōu)于含美法侖及潑尼松的，因此一線治療方案對MM預(yù)后的影響較大〔16〕。自體造血干細(xì)胞移植可有效改善MM患者預(yù)后，條件允許情況下，自體造血干細(xì)胞移植可提高M(jìn)M患者的緩解率，并有效延長總生存率和無進(jìn)展生存率〔17〕。另外，本結(jié)果證實(shí)腎功能損害是MM患者預(yù)后的影響因素，提示早期有效預(yù)測MM患者腎功能對改善預(yù)后至為關(guān)鍵。

綜上所述，MM合并腎功能損害患者以DS分期和ISS分期為Ⅲ期、SCr、血鈣、β2-MG、ESR水平呈明顯升高趨勢、Hb、PLT、骨髓漿細(xì)胞比例明顯下降為趨勢，臨床可依據(jù)這些臨床特征和MM患者預(yù)后影響因素，為MM腎功能損害和預(yù)后評估提供參考。