Illizarov牽拉與截骨融合分期治療跟骨骨折畸形愈合△

郭寶磊，侯寶賢，趙春麗，孫齊明，張圣卿

（沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110000）

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，多數(shù)是由于高處墜落受傷［1］。由于損傷時(shí)暴力較大，可能合并其他臟器損傷或嚴(yán)重開(kāi)放性損傷，跟骨無(wú)法一期手術(shù)治療，從而轉(zhuǎn)變成為陳舊性跟骨骨折［2，3］。嚴(yán)重的陳舊性跟骨骨折，由于骨折畸形愈合，跟骨內(nèi)翻、高度丟失嚴(yán)重，周?chē)浗M織長(zhǎng)時(shí)間攣縮而造成復(fù)位困難，以及切口皮膚問(wèn)題，使得陳舊性跟骨骨折成為足踝外科難以解決的問(wèn)題［4，5］。Stephers III型陳舊性跟骨骨折，為嚴(yán)重的跟骨畸形并伴有距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)需要進(jìn)行距下關(guān)節(jié)融合［6，7］。謝鳴教授采用一期距下關(guān)節(jié)融合，Ilizarov外固定架固定緩慢矯形的方法進(jìn)行治療［8］。本科室通過(guò)采用一期行跟骨截骨Ilizarov外固定架固定矯形，二期跟骨外側(cè)壁減壓距下關(guān)節(jié)融合的方式，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善相關(guān)檢查，給予抗凝消腫治療，術(shù)前行下肢靜脈超聲檢查。并攝跟骨側(cè)位、軸位X線(xiàn)片，行CT掃描，如圖1a、1b。術(shù)前進(jìn)行Ilizarov外固定架設(shè)計(jì)：依據(jù)3D-CT檢查，根據(jù)患者跟骨畸形的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的Ilizarov外固定架，基本構(gòu)架如圖1c，小腿處兩平面固定，固定距骨及前足，防止調(diào)整時(shí)前足外翻畸形?？烧{(diào)節(jié)延長(zhǎng)螺紋桿，進(jìn)行跟骨后結(jié)節(jié)延長(zhǎng)，同時(shí)松解跟腱。側(cè)方的延長(zhǎng)螺紋桿，可以糾正跟骨內(nèi)翻畸形。

1.2 麻醉與體位

采用椎管內(nèi)麻醉，在大腿上氣囊止血帶。患者取俯臥位。

1.3 一期手術(shù)

安裝Ilizarov外固定架，按照穿針通道原則，雙平面固定小腿，一枚克氏針將距骨固定至Ilizarov外固定架，并固定前足，2枚Schanz螺釘交叉固定跟骨后結(jié)節(jié)，取距下關(guān)節(jié)后側(cè)垂直型切口，切開(kāi)皮膚及皮下至跟骨，擺鋸垂直截?cái)喔牵蛋鍝伍_(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，使跟骨完全截?cái)唷８鶕?jù)患者的具體情況，決定施行腓骨肌腱松解術(shù)、跟腱經(jīng)皮松解術(shù)、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松解術(shù)。碘伏消毒后縫合創(chuàng)口，如踝關(guān)節(jié)屈曲較重，則進(jìn)行跟腱的經(jīng)皮延長(zhǎng)，并組裝預(yù)先設(shè)計(jì)小腿前方的跟腱延長(zhǎng)提拉桿。

1.4 一期術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)外固定架調(diào)整方案，并根據(jù)患者自己耐受程度進(jìn)行外固定架調(diào)整，定期針道護(hù)理。調(diào)整的順序：首先進(jìn)行跟骨內(nèi)翻的矯正，內(nèi)側(cè)的延長(zhǎng)螺紋桿，每次延長(zhǎng)1 mm，每天延長(zhǎng)的次數(shù)根據(jù)患者自身的耐受程度決定。糾正內(nèi)翻后，再行跟骨高度的糾正，兩側(cè)及后側(cè)的螺紋桿，每次延長(zhǎng)0.25 mm，每天延長(zhǎng)4次。當(dāng)足弓恢復(fù)，預(yù)估跟骨調(diào)整到位后，行X線(xiàn)片檢查，確定跟骨矯正到位后停止調(diào)整。局麻下2枚2.5 mm克氏針固定截骨的跟骨后結(jié)節(jié)與前方跟骨。將外固定架拆除，針道定期換藥，至完全閉合。拆除外固定架后待X線(xiàn)片示跟骨礦化后行距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)。

1.5 二期手術(shù)

避開(kāi)內(nèi)側(cè)瘢痕（圖1d），取原外側(cè)垂直切口，在距下關(guān)節(jié)處120°向前方斜形切口，銳性剝離跟骨，進(jìn)行外側(cè)跟骨壁減壓術(shù)，去除多余的外側(cè)骨壁，跖底處如有異常負(fù)重骨質(zhì)予以適當(dāng)清理，骨刀去除距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，將外側(cè)壁去除的骨質(zhì)咬碎后行顆粒狀植骨于距下關(guān)節(jié)處，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C形臂示跟骨位置良好后，2～3枚無(wú)頭加壓釘固定跟骨后結(jié)節(jié)、跟骨、距下關(guān)節(jié)（圖1e,1f），如有骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定患者，可輔助克氏針固定。大量生理鹽水沖洗后，碘伏消毒，無(wú)張力縫合切口。

1.6 二期術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)定期換藥，非負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2周拆線(xiàn)，如有克氏針則固定術(shù)后6周拆除克氏針。術(shù)后3個(gè)月在支具保護(hù)下行走，定期行X線(xiàn)片檢查，觀察骨質(zhì)愈合情況及跟骨是否存在復(fù)位丟失。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2014年10月—2019年2月收治18例嚴(yán)重陳舊性跟骨骨折患者。男13例，女5例；年齡29～65歲，平均（47.56±9.65）歲，左足7例，右足11例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均（20.83±10.68）個(gè)月。所有患者入院時(shí)均有明顯的行走時(shí)疼痛。查體外踝下均存在壓痛。3例患足足跟處皮膚破潰竇道形成。18例患者均存在不同程度的距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，同時(shí)跟骨增寬、內(nèi)外翻明顯、跟骨結(jié)節(jié)上移，跟骨體部變小。術(shù)前跟骨軸位平均寬度（45.06±2.59）mm；B?hler角平均 （-3.11±7.26）°，Gissane 角平均（92.17±12.73）°。Stephers-Sanders分型均為 III型［9］，2例患足有踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

一期外固定手術(shù)時(shí)間為63～91 min，平均（77.78±8.47）min，二期距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)時(shí)間為54～88 min，平均（70.44±8.47）min，兩次手術(shù)間隔時(shí)間為7～13周，平均（10.33±1.63）周。

平均隨訪(fǎng)時(shí)間（22.17±3.64）個(gè)月。其中1例差的患者為跟骨處嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，在跟骨牽張后出現(xiàn)牽引針?biāo)蓜?dòng)，跟骨成骨不足，跟骨矯形不足造成殘留疼痛。4例患足出現(xiàn)Ilizarov外固定架克氏針的輕微針道感染情況，有少量膿性分泌物滲出，經(jīng)過(guò)換藥滲出減少，針道處皮膚在拆除外固定架更換克氏針臨時(shí)固定后自行愈合。1例患足，在術(shù)后3年時(shí)出現(xiàn)了距舟關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，又進(jìn)一步進(jìn)行了距舟關(guān)節(jié)融合。末次隨訪(fǎng)時(shí)AOFAS踝與后足評(píng)分46～92分，平均為（81.17±10.29）分；臨床結(jié)果評(píng)定為優(yōu)2例，良13例，一般2例，差1例，優(yōu)良率83.33%。所有患者足外形恢復(fù)良好，能穿普通鞋。

影像方面，術(shù)后所有患者跟骨高度均得到了恢復(fù)，糾正了跟骨內(nèi)翻。B?hler角由術(shù)前的平均（-3.11±7.26）°，恢復(fù)到平均 （29.94±3.54）°（P<0.05）；Gissane角由術(shù)前的平均（92.17±12.73），恢復(fù)到平均（121.33±8.75）°（P<0.05）。典型病例影像見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，30歲，高處墜落傷后術(shù)后疼痛畸形6個(gè)月 1a:術(shù)前跟骨側(cè)位X線(xiàn)片示跟骨塌陷，跟骨高度長(zhǎng)度丟失，距下關(guān)節(jié)自發(fā)融合 1b:跟骨軸位X線(xiàn)片示跟骨寬度變寬、內(nèi)翻 1c:自行設(shè)計(jì)的外固定架構(gòu)架，包括恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度的骨延長(zhǎng)桿，恢復(fù)跟骨高度的后側(cè)延長(zhǎng)桿，糾正內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)延長(zhǎng)桿，以及糾正足下垂的提拉桿 1d:足外觀見(jiàn)足部?jī)?nèi)側(cè)植皮處貼骨瘢痕，跟骨長(zhǎng)度、高度丟失 1e,1f:跟骨矯形術(shù)后2年，跟骨側(cè)軸位X線(xiàn)片示跟骨愈合良好，跟骨長(zhǎng)度、高度、寬度均恢復(fù)良好

3 討論

跟骨骨折是復(fù)雜的跗骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)常由于不同原因?qū)е轮委熝舆t，使新鮮的跟骨骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜的陳舊跟骨骨折。Stephens分型III型為嚴(yán)重的陳舊性跟骨骨折，包括跟骨外膨，伴有廣泛、嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎，跟骨體畸形愈合伴有后足的內(nèi)翻或外翻畸形［10，11］。因?yàn)橐延袊?yán)重的距下關(guān)節(jié)炎，無(wú)法通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)解決疼痛問(wèn)題，距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)可以確切的解決距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的問(wèn)題。目前對(duì)于Stephens III型距下關(guān)節(jié)融合的常用的手術(shù)方法包括距下關(guān)節(jié)原位關(guān)節(jié)融合術(shù)、距下關(guān)節(jié)撐開(kāi)植骨融合術(shù)以及跟骨旋轉(zhuǎn)截骨丘部重建距下關(guān)節(jié)融合術(shù)［12，13］。

與傳統(tǒng)的跟骨畸形矯形距下關(guān)節(jié)融合相比［14，15］，本方法具有以下優(yōu)勢(shì)：（1） 在跟骨截骨Ilizarov外固定架固定的緩慢調(diào)整，可以使皮膚及跟腱松解，大大降低陳舊跟骨骨折手術(shù)切口風(fēng)險(xiǎn)；（2）緩慢牽張調(diào)整，可以最大程度的恢復(fù)跟骨形態(tài)；（3）兩次手術(shù)，操作技術(shù)簡(jiǎn)單，適合基層醫(yī)生開(kāi)展，同時(shí)手術(shù)操所需時(shí)間短，可以降低切口風(fēng)險(xiǎn)和感染的發(fā)生；（4）可以不使用結(jié)構(gòu)性骨塊，避免了自體取骨處的創(chuàng)傷，以及異體骨塊排斥感染不易愈合情況。

與謝鳴教授提出進(jìn)行一期融合距下關(guān)節(jié)融合，同時(shí)進(jìn)行截骨矯形Ilizarov固定緩慢調(diào)整糾正畸形相比［8］，采用分期的方法優(yōu)勢(shì)如下：（1）一期外固定時(shí)，可以快速的進(jìn)行矯形，二期拆除外固定改為內(nèi)固定，縮短外固定架固定等待礦化的時(shí)間，減小針道感染的風(fēng)險(xiǎn)；（2）避免了后期由于Ilizarov外固定架遮擋，無(wú)法判斷跟骨矯形程度的問(wèn)題；（3）外固定架出現(xiàn)針道感染的概率較高，如已有內(nèi)固定物時(shí)再進(jìn)行外固定，針道感染一旦擴(kuò)散到原始內(nèi)固定物，可能造成骨髓炎的發(fā)生。

Ilizarov分期治療跟骨骨折畸形愈合仍具有一定的局限性，如需要兩次手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比治療周期長(zhǎng)，外固定架固定時(shí)有針道感染風(fēng)險(xiǎn)，外固定架固定時(shí)無(wú)法行走，同時(shí)還需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)，判斷患者預(yù)后。即便有一定的局限性，但對(duì)于嚴(yán)重的陳舊性跟骨骨折，Ilizarov的分期治療仍然是一種簡(jiǎn)單有效、值得臨床推廣的治療方法。