騎縫釘與微鋼板內固定跖骨頸骨折的比較△

李建鵬，尹夢帆，陳玉宏，高 翔

（天津市第五中心醫(yī)院骨科，天津300450）

跖骨頸骨折多由直接暴力或前足扭傷所致，骨折后跖骨頭發(fā)生跖側移位，保守治療易引起畸形愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，同時足底應力分布異常，影響行走負重，多需手術復位固定治療。常用的手術固定方法有髓內克氏針（順行或逆行）、微鋼板、微型外固定架、趾骨牽引等［1～4］，本科創(chuàng)新性應用騎縫釘固定治療跖骨頸骨折并取得良好的臨床療效［5］。本文回顧性分析本科2017年1月—2019年3月收治的36例跖骨頸骨折患者，比較分析騎縫釘和微鋼板固定治療跖骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）第2～5跖骨頸單發(fā)或多發(fā)骨折；（2）年齡>18歲；（3）骨折移位>4 mm或成角>10°。

排除標準：（1）第1跖骨頸骨折；（2）跖骨干或基底骨折；（3）年齡<18歲；（4）既往足踝部疾患。

1.2 一般資料

本研究為回顧性研究，2017年1月—2019年3月，共36例跖骨頸骨折患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結果將患者分為兩組，其中，18例采用騎縫釘固定，18例采用微鋼板固定。兩組患者術前一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、骨折類型、側別和損傷至手術時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。手術均在全身麻醉或神經阻滯麻醉下完成。

騎縫釘組：取骨折端背側正中或偏趾伸肌腱旁縱形切口，相鄰2個跖骨頸骨折則在其中間取“Y”形切口同時顯露。切開皮膚，牽開趾伸肌腱，通常需劈開趾伸肌腱以顯露骨折斷端，注意保護血管、神經和背側骨間肌。適當剝離骨膜，直視下復位，恢復跖骨長度，糾正內外翻、旋轉及成角畸形。已存在骨缺損的病例，選用同種異體骨植骨。于骨折斷端兩側骨質打孔，選擇合適寬度和角度的騎縫釘（Newdeal，法國），采用專門的持釘器，將騎縫釘打入孔內固定。簡單骨折采用1枚騎縫釘固定，粉碎骨折視術中情況采用1～2枚固定。沖洗切口，鄰近筋膜覆蓋內固定物，縫合關節(jié)囊。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，40歲，診斷：右足第2～5跖骨頸多發(fā)骨折，合并骰骨骨折、跖跗關節(jié)外側柱損傷 1a,1b:術前X線片及CT三維重建示第2～5跖骨頸粉碎骨折 1c:騎縫釘外觀圖像：直徑1 mm，角度有90°和26°兩種規(guī)格，寬度有8 mm和10 mm兩種規(guī)格 1d:術后X線片示骨折復位良好，第2、5跖骨頸骨折采用騎縫釘固定

微鋼板組：切口及顯露骨折斷端同前，復位后將塑形好的微鋼板置于骨折背側，可采用克氏針或螺釘固定較大骨折塊，遠近折端至少打入2枚螺釘固定，通過鋼板螺釘技術實現(xiàn)骨折斷端加壓，避免內固定物與肌腱直接接觸。術中均使用C型臂X線機透視足正斜側位確認骨折復位及內固定物滿意。

兩組患者術中骨折端固定穩(wěn)定，術后不使用石膏外固定，否則術后短腿石膏托固定3～4周。術后注意足趾血運。術后3 d進行跖趾關節(jié)的主被動活動。術后定期攝片隨訪。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、切口總長度、術中透視曝光次數(shù)等。采用行走時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS） 中前足評分標準［6］，以及使用量角器測量骨折對應跖趾關節(jié)的主動跖屈-背伸活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。定期行影像檢查，觀察骨折復位質量、骨折愈合時間和內固定物改變。骨折復位質量評定標準：優(yōu)為解剖復位；良為側方移位<2 mm，無成角移位；差為側方移位≥2 mm，伴成角移位。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

所有患者均順利手術，術中無血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥。兩組患者圍手術期資料見表2。騎縫釘組切口總長度、術中失血量均顯著優(yōu)于微鋼板組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但兩組間手術時間、術中透視次數(shù)和住院時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。切口愈合方面，騎縫釘組18例均甲級愈合；微鋼板組18例中，甲級愈合16例，乙級愈合2例；兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.146）。兩組患者均未發(fā)生切口深部感染和癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_51_208_2362_571_2478.pngimages/BZ_51_208_2544_571_2611.pngimages/BZ_51_208_2677_571_2743.pngimages/BZ_51_571_2362_798_2478.pngimages/BZ_51_571_2544_798_2611.pngimages/BZ_51_571_2677_798_2743.pngimages/BZ_51_798_2362_1024_2478.pngimages/BZ_51_798_2544_1024_2611.pngimages/BZ_51_798_2677_1024_2743.pngimages/BZ_51_1024_2362_1171_2478.pngimages/BZ_51_1024_2544_1171_2611.pngimages/BZ_51_1024_2677_1171_2743.png手術時間（min）術中失血量（ml）住院時間（d）35.71±8.76 5.47±2.31 6.76±2.46 40.11±6.25 8.21±3.18 7.32±2.61 0.092<0.001 0.067

2.2 隨訪結果

兩組全部患者隨訪13～18月，平均（15.71±2.21）個月。隨訪過程，兩組患者疼痛逐步減輕，功能逐步改善。兩組均無再損傷，均無需要翻修者。

兩組患者隨訪結果見表3，兩組恢復下地行走和完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨術后時間推移，兩組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05），而AOFAS中前足評分和跖屈-背伸ROM均顯著增加（P<0.05）。術后3個月時和末次隨訪時，兩組間VAS評分和AOFAS評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但是騎縫釘組的跖屈-背伸ROM顯著大于微鋼板組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

images/BZ_51_1295_788_1692_904.pngimages/BZ_51_1295_970_1692_1036.pngimages/BZ_51_1295_1103_1692_1169.pngimages/BZ_51_1295_1235_1692_1302.pngimages/BZ_51_1295_1368_1692_1434.pngimages/BZ_51_1295_1501_1692_1567.pngimages/BZ_51_1295_1633_1692_1700.pngimages/BZ_51_1295_1766_1692_1832.pngimages/BZ_51_1692_788_1921_904.pngimages/BZ_51_1692_970_1921_1036.pngimages/BZ_51_1692_1103_1921_1169.pngimages/BZ_51_1692_1235_1921_1302.pngimages/BZ_51_1692_1368_1921_1434.pngimages/BZ_51_1692_1501_1921_1567.pngimages/BZ_51_1692_1633_1921_1700.pngimages/BZ_51_1692_1766_1921_1832.pngimages/BZ_51_1921_788_2145_904.pngimages/BZ_51_1921_970_2145_1036.pngimages/BZ_51_1921_1103_2145_1169.pngimages/BZ_51_1921_1235_2145_1302.pngimages/BZ_51_1921_1368_2145_1434.pngimages/BZ_51_1921_1501_2145_1567.pngimages/BZ_51_1921_1633_2145_1700.pngimages/BZ_51_1921_1766_2145_1832.pngimages/BZ_51_2145_788_2276_904.pngimages/BZ_51_2145_970_2276_1036.pngimages/BZ_51_2145_1103_2276_1169.pngimages/BZ_51_2145_1235_2276_1302.pngimages/BZ_51_2145_1368_2276_1434.pngimages/BZ_51_2145_1501_2276_1567.pngimages/BZ_51_2145_1633_2276_1700.pngimages/BZ_51_2145_1766_2276_1832.png下地行走時間（周）活動時VAS評分（分）末次隨訪時AOFAS評分（分）末次隨訪時跖屈-背伸ROM（°）末次隨訪時10.27±1.81 0.42±0.91 91.02±4.83 70.26±8.12 9.64±1.77 0.53±0.83 88.72±4.06 64.25±7.81 0.106 0.292 0.131 0.039

末次隨訪時，騎縫釘組18例中，16例完全無痛，2例活動時輕度疼痛；18例均行走正常，無跛行，足外觀與健足對稱，無畸形；17例恢復傷前運動和勞動能力，1例未恢復至傷前運動勞動能力水平。微鋼板組18例中，15例完全無痛，3例活動時輕度疼痛；18例均行走正常，無跛行，足外觀與健足對稱，無畸形；16例恢復傷前運動和勞動能力，2例未恢復至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結果見表4。兩組患者術后影像顯示，骨折復位質量和骨折愈合時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。至末次隨訪時，兩組患者均無骨不連接，無跖骨頭壞死，無內固定物松動或斷裂。

表4 兩組患者影像評估結果［例（%）］與比較

3 討 論

跖骨頸骨折造成跖骨頭移位，影響前足功能。Hatch等［7］認為跖骨骨折移位超過3～4 mm及成角超過10°時，應行手術治療。手術方法主要包括：順行或逆行髓內克氏針、微鋼板、微型外固定架及聯(lián)合趾骨牽引，均可取得良好的臨床療效［1～4］。

通過臨床病例及手術操作，總結騎縫釘治療跖骨頸骨折具有以下優(yōu)點：（1）手術切口小，單發(fā)骨折手術切口僅需2 cm，軟組織及骨膜剝離范圍小，僅需跨過骨折斷端即可完成固定，利于術后恢復。而應用微鋼板則需更為廣泛的軟組織剝離以便其置入，破壞骨折斷端血運，影響骨折愈合；（2）不銹鋼材質強度大，固定強度高，對于局部壓縮的骨折可起到支撐作用。具有不同的角度和寬度規(guī)格，可根據(jù)骨折線長度及復位后骨皮質形態(tài)進行選擇，貼附良好，無軟組織激惹，且無需常規(guī)取出；（3）其設計簡單、小巧，即使不打開關節(jié)囊也能完成骨折的固定，骨折固定后周圍骨膜、筋膜等組織可充分覆蓋，避免與肌腱直接接觸，對肌腱和軟組織滑動影響小。而應用微鋼板因遠端置入螺釘常需打開關節(jié)囊，固定后周圍組織難以充分覆蓋，造成肌腱直接接觸鋼板。本研究末次隨訪時，騎縫釘組跖趾關節(jié)的主動背伸和屈曲范圍均優(yōu)于微鋼板組，說明此種固定方式可有效減少肌腱、關節(jié)粘連等并發(fā)癥，恢復關節(jié)的屈伸功能。同時該方法存在以下不足：（1）無骨折端加壓作用；（2）嚴重粉碎骨折需慎用，其可能無法提供足夠的穩(wěn)定性，可采用微鋼板進行固定［9］；（3）骨質疏松患者術中應注意固定是否穩(wěn)定；（4）對于第一跖骨頸骨折，因其較為粗大，騎縫釘較細，固定穩(wěn)定性不足，可采用微鋼板牢固固定，利于早期功能鍛煉，利于肢體功能恢復［10］。故筆者認為采用騎縫釘治療跖骨頸骨折的適應證為跖骨頸的簡單骨折或至少存在一側骨性支撐的骨折。

跖痛癥是跖骨頸骨折的常見并發(fā)癥，由步行過程中前足集中的局部應力負荷反復作用所致。本研究中共5例患者出現(xiàn)跖痛癥，主要原因為骨折復位不精確，存在跖骨頭的矢狀位移位，造成應力集中或應力轉移。故應加強骨折復位的精確性，輔以術后早期應用前足免負重鞋，盡快下床行走，早期負重有利于減少跖痛癥的發(fā)生率［11］。

綜上所述，應用騎縫釘治療第2～5跖骨頸骨折，手術微創(chuàng)，軟組織損傷小，可減少關節(jié)粘連等并發(fā)癥，利于骨折愈合及關節(jié)功能恢復，取得了較好的臨床療效。