頸前路間盤切除植骨融合治療不穩(wěn)定Hangman骨折

勾瑞恩，母心靈，崔京福，曹 珺

（鄭州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，河南鄭州450000）

Hangman骨折又稱創(chuàng)傷性樞椎滑脫（traumatic of axis），是指樞椎上、下關(guān)節(jié)突間部的骨折［1］。根據(jù)Levine?Edwards分型，Hangman骨折分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅱa、III型，Ⅱ、Ⅱa、III型骨折往往伴有椎間盤韌帶復(fù)合體損傷而導(dǎo)致不穩(wěn)定。不穩(wěn)定骨折保守治療效果不確切，遠期可發(fā)生骨折不愈合、頸椎不穩(wěn)、鵝頸畸形、持續(xù)性疼痛等后遺癥，目前認為需早期手術(shù)治療，不穩(wěn)定Hangman骨折的手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)一認識。

本文回顧性分析2006年3月—2016年3月鄭州市第一人民醫(yī)院骨科收治的16例伴有椎間盤韌帶復(fù)合體損傷的不穩(wěn)定性Hangman骨折患者，旨在探討頸前路間盤切除植骨融合（anterior cervical discecto?my and fusion,ACDF）釘板內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性Hangman骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Levine-Edwards分型II型、II a型伴C2/C3椎間盤韌帶復(fù)合體損傷；（2）經(jīng)顱骨牽引關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)可復(fù)位的Ⅲ型骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Levine-Edwards分型Ⅰ型；（2） Levine-Edwards分型II型、II a型不伴C2/C3椎間盤韌帶復(fù)合體損傷；（3）經(jīng)顱骨牽引關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位、絞鎖無法復(fù)位的Ⅲ型骨折；（4）合并頸椎其他節(jié)段骨折；（5）發(fā)育畸形，前路鈦板無法放置；（6）術(shù)區(qū)局部存在活動性炎癥；（7）病理性骨折、重度骨質(zhì)疏松、陳舊性骨折。

1.2 一般資料

共納入不穩(wěn)定Hangman骨折16例，男11例，女5例，年齡21～73歲，平均（42.34±9.16）歲，其中合并頸髓、神經(jīng)損傷2例，ASIA分級均為D級。Levine-Edwards分型II型6例、II a型5例、Ⅲ型5例。術(shù)前行頸椎X線片、CT重建及MRI檢查，簽署知情同意書后接受ACDF釘板內(nèi)固定治療。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前行頭部過伸位顱骨牽引，起始重量2 kg，根據(jù)復(fù)位情況逐步增加牽引重量，調(diào)整牽引角度，行床邊X線片檢查，骨折斷端分離≤3 mm，成角<11°，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位、絞鎖解除視為骨折復(fù)位，牽引時間一般為5～7 d。手術(shù)在顱骨牽引下進行，牽引重量4～5 kg，全麻后患者取仰臥位，雙肩墊高，頸部保持過伸位。

采用高位頸前右側(cè)橫切口長約5 cm，切口位于下頜角與甲狀軟骨上緣之間，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離氣管前筋膜，用手指將動脈鞘和內(nèi)臟鞘之間的疏松結(jié)締組織鈍性分離，直至椎體前方。縱形切開頸長肌及椎前筋膜，顯露椎體和椎間盤，透視定位C2/3椎間隙，去除C2/3椎間隙內(nèi)的椎間盤組織，處理上下終板，在C2/3椎體間做適度撐開。直視下切除椎間盤減壓直至硬膜囊，并潛行減壓椎間盤相鄰椎體后緣。從髂骨取松質(zhì)骨壓入融合器，嵌入C2/3椎間隙內(nèi)，于頸前放置釘板，4枚螺釘固定，再次C臂機透視見內(nèi)固定位置良好，椎體脫位復(fù)原，頸椎生理曲度正常。鎖定螺釘，留置引流管，閉合切口。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2～3 d；若有神經(jīng)壓迫癥狀，術(shù)中、術(shù)后使用甲潑尼龍；傷口放置負壓引流管24 h；佩戴頸托3個月；術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者下地功能鍛煉。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及早期并發(fā)癥。術(shù)后3、6、24、36個月門診隨訪，采用疼痛視覺模擬評分（visual ana?logue scale,VAS）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabili?ty index,NDI）和美國脊髓損傷協(xié)會（Amrican Spinal Injury Association,ASIA）脊髓損傷分級法評價臨床效果。拍攝頸椎正、側(cè)位X線片，頸椎MRI平掃及CT三維重建，評估頸椎生理曲度、骨折愈合及椎間融合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0（SPSS公司，美國）軟件包進行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料比較采用Wilcoxon檢驗或Friedman檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

16例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間85～125 min，平均（92.30±8.16）min；術(shù)中出血量 50～120 ml，平均（71.63±4.37）ml；術(shù)中透視 7～18次，平均（11.46±3.17）次；術(shù)后引流量20～40 ml，平均（30.2±2.42）ml。1例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，漏口約2 mm，未縫合，予凝膠海綿填塞，引流管夾閉至術(shù)后3 d拔除，傷口局部適度加壓，頭高腳低位臥床至術(shù)后12 d下地功能鍛煉。所有患者術(shù)中均未發(fā)生頸動脈、椎動脈、食管及脊髓等重要結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)后均無喉頭水腫、血腫壓迫氣管等危急情況。所有患者術(shù)后2～36 d，平均（4.59±0.12）d戴頸托恢復(fù)下地行走。切口甲級愈合13例，乙級愈合3例，均未發(fā)生深部感染。平均術(shù)后9～41 d出院，平均住院時間（11.08±1.63）d。

16例患者中，13例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度吞咽困難和異物感，7例出現(xiàn)發(fā)音困難，均為暫時性，經(jīng)對癥治療，7～15 d獲完全緩解。

2.2 隨訪結(jié)果

16例均獲隨訪，隨訪時間24～36個月，平均（26.32±4.68）個月。術(shù)后 75～102 d，平均（82.79±6.38）d去除頸托恢復(fù)頸部完全負重活動。隨訪過程中，無神經(jīng)癥狀或枕頸疼痛加重者，無再次手術(shù)翻修者。所有患者臨床療效滿意，頸痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。兩組隨訪資料見表1，與術(shù)前相比較，術(shù)后24個月隨訪時VAS評分和NDI評分均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前相比較，術(shù)后24個月患者的ASIA脊髓損傷評級有所改善，末次隨訪時2例患者由術(shù)前D級恢復(fù)至E級。

表1 16例患者隨訪結(jié)果與比較

術(shù)后24個月隨訪時，16例患者中，14例完全無痛，2例活動時輕度疼痛；14例行走正常，2例輕度跛行；15例頸椎活動正常，1例活動輕度受限；16例均恢復(fù)至傷前運動和勞動能力。

2.3 影像學(xué)評估

術(shù)后24個月隨訪，16位患者頸椎生理曲度均恢復(fù)良好，C2～C7前凸角為3.18°～15.72°，平均（12.65±5.55）°；骨折端完全愈合，C2/C3椎間植骨融合，平均融合時間（5.38±2.76）個月。未見內(nèi)固定失敗、鵝頸畸形、骨折不愈合等并發(fā)癥。典型影像見圖1。

圖1 患者，男，45歲，高處墜落致Hangman骨折，行頸前路間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前側(cè)位X線片示Hangman骨折，骨折線自前下向后上斜行通過樞椎關(guān)節(jié)突峽部，骨折端輕度移位，持續(xù)4 kg顱骨牽引3 d后頸椎序列及骨折對位對線恢復(fù)良好 1b:術(shù)前MRI矢狀位平掃示樞椎體向前方輕度移位成角，提示致傷機制是屈曲合并牽引負荷所致，椎間盤纖維環(huán)、后縱韌帶斷裂，椎體前緣巨大血腫，提示C2/3椎間盤韌帶復(fù)合體損傷，為不穩(wěn)定性HangmanⅡ型骨折。無神經(jīng)受壓征象，ASIA分級E級 1c,1d:術(shù)后正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置滿意，頸椎生理前弓維持良好，樞椎體成角糾正，骨折端對位對線可，椎間隙高度正常

3 討論

Hangman骨折由Schneider等于1965年正式提出并命名，本文將Levine-Edwards分型中的Ⅱ型、Ⅱa型、Ⅲ型伴有椎間盤韌帶復(fù)合體損傷者認定為不穩(wěn)定骨折。穩(wěn)定性Hangman骨折椎間盤及韌帶復(fù)合體完整，骨折移位小，多無神經(jīng)壓迫癥狀，使用Halovest外固定支架與頸圍領(lǐng)固定能達到較好的穩(wěn)定效果［2］，骨折區(qū)域松質(zhì)骨血供豐富，罕見不愈合者，有文獻報道穩(wěn)定性Hangman骨折保守治療骨折愈合率接近100%［3］。I型骨折為穩(wěn)定性骨折。

不穩(wěn)定Hangman骨折伴有不同程度的前、后縱韌帶及椎間盤損傷，需要早期手術(shù)治療［4］。Ⅲ型骨折為極不穩(wěn)定骨折，是手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證。常見的手術(shù)方式包括：后路C2/3椎弓根螺釘固定融合術(shù)，前路ACDF釘板內(nèi)固定術(shù)，前后路聯(lián)合手術(shù)等［5，6］。

王清等［7］認為經(jīng)后路C2/3椎弓根內(nèi)固定融合術(shù)是治療不穩(wěn)定Hangman骨折的有效方法。該入路可以直視下復(fù)位脫位、絞鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使骨折解剖復(fù)位并充分矯正后凸畸形，同時椎弓根螺釘固定涉及頸椎前、中、后三柱，具有足夠的生物力學(xué)強度，是牢固、可靠的固定方式。Salunke等［8］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)后路C2/3融合術(shù)可以使骨折端在所有平面內(nèi)獲得良好的重新排列，同時還解決了軟組織損傷導(dǎo)致的不穩(wěn)定性，能夠有效重建頸椎的矢狀面平衡。但筆者認為，后路手術(shù)置釘要求高，有損傷椎動脈和脊髓神經(jīng)等風(fēng)險；樞椎椎弓根拉力螺釘不僅要維持骨折斷端的對位，還須將C2/3椎間關(guān)節(jié)復(fù)位，螺釘承受的應(yīng)力很大，而螺釘大多在松質(zhì)骨內(nèi)走行，螺釘?shù)陌殉至τ邢?，術(shù)后即刻穩(wěn)定性并不如前路ACDF術(shù)式。同時，后路手術(shù)不能處理受損的椎間盤和后縱韌帶，不能對脊髓進行直接減壓，突出損傷的椎間盤可能對脊髓、神經(jīng)持續(xù)壓迫而使神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。因此，只有在關(guān)節(jié)突脫位、絞鎖通過牽引難以復(fù)位的情況下，才考慮后路手術(shù)。

而前路ACDF術(shù)式能一期探查、切除損傷的椎間盤，解除其對神經(jīng)的壓迫，通過椎體間植骨結(jié)合釘板內(nèi)固定使C2/3達到骨性融合，恢復(fù)脊柱前中柱穩(wěn)定性，間接促進骨折復(fù)位，有文獻報道即使伴有骨質(zhì)疏松的脆骨癥患者也能達到骨性融合［9］。蔣增輝等［10］證實，采用ACDF術(shù)式治療不穩(wěn)定性Hangman骨折是一種安全且有效的方法。ACDF入路中頸前筋膜組織疏松，結(jié)構(gòu)清晰，從肌間隙分離易于牽開和顯露，可直視下摘除損傷的間盤組織，對受壓神經(jīng)進行直接、徹底的減壓，最終完成椎間固定融合的效果。這是后路手術(shù)無法比擬的。王強等［11］對19例不穩(wěn)定Hangman骨折患者行ACDF治療后認為，前路重建內(nèi)固定術(shù)避免了頸部肌肉損傷和功能失調(diào)，減少了后期間盤組織退變、椎間隙高度丟失的可能，良好的恢復(fù)了頸椎生理前凸及解剖序列，安全有效的進行了直接的神經(jīng)減壓，最終達到頸椎生理所需的椎間永久性穩(wěn)定，且不影響頸椎的活動功能。同時，與后路手術(shù)相比，前路減壓在直視下完成，內(nèi)固定螺釘在椎體內(nèi)，從而將脊髓和椎動脈損傷的風(fēng)險降至最低，安全性比椎弓根置釘更高。Schleicher等［4］研究認為，脊柱軸向載荷的80%～85%是經(jīng)前柱傳導(dǎo)的，前柱承擔(dān)著脊柱的大部分功能，保證前柱的永久穩(wěn)定并最終達到骨性融合是不穩(wěn)定Hangman骨折治療的關(guān)鍵，而前路ACDF術(shù)式通過C2/C3椎間植骨內(nèi)固定，可獲得即刻的支持固定，椎間融合后生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于后路椎弓根螺釘。本研究中，通過對16例不穩(wěn)定Hangman骨折行術(shù)前牽引，恢復(fù)了頸椎正常生理前弓，采用頸前ACDF術(shù)式治療，取得了較好的臨床效果。

綜上所述，ACDF治療不穩(wěn)定Hangman骨折操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、臨床療效滿意。