頸動(dòng)脈超聲篩查腦卒中高危人群頸動(dòng)脈易損斑塊與ACR、ALBU的相關(guān)性研究

張曉燕，宋 晶*，吳曉明，蔡?hào)|平，朱良元，閆 瓊，韓 文

1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州 215129；2.蘇州高新區(qū)獅山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 江蘇 蘇州 215129；3.蘇州高新區(qū)橫塘人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215129

腦卒中為臨床常見(jiàn)腦血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，資料顯示，腦卒中是中國(guó)成年人殘疾的首要原因[1]。缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[2]。研究證實(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞/狹窄是引起缺血性腦卒中的重要因素，而頸動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊是引起缺血性腦血管事件的潛在危險(xiǎn)因素[3]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的程度，因此，積極評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊情況對(duì)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義[4，5]。近年來(lái)，尿微量白蛋白/肌酐(albumin and urinary creatinine ratio，ACR)在反映高血壓、腦卒中等血管損傷方面的作用越來(lái)越受臨床重視，可作為評(píng)估早期腦血管損傷的指標(biāo)[6]。此外，尿微量白蛋白(urine microalbumin，ALBU)被證實(shí)可作為血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及早期動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，其水平變化與腦卒中的發(fā)病有關(guān)[7，8]。因此，本研究嘗試探究基于頸動(dòng)脈超聲篩查腦卒中高危人群頸動(dòng)脈易損斑塊與ACR、ALBU的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月至2020年1月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院心腦血管精細(xì)化篩查中307例腦卒中高?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象。其中，男191例、女116例；年齡46～79歲，平均(64.85±7.03)歲。根據(jù)頸動(dòng)脈超聲檢查分組，無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組112例，頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊組45例與頸動(dòng)脈易損斑塊組150例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估，明確為腦卒中高?；颊遊9，10]；無(wú)認(rèn)知功能障礙，能夠正常溝通交流；自主行為能力良好；能配合完成頸動(dòng)脈超聲檢查；患者和家屬知曉本研究，已簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；凝血功能障礙或有出血傾向者；心肺肝腎等臟器嚴(yán)重病變者；嚴(yán)重感染性疾病患者；有泌尿系感染或其他部位感染等嚴(yán)重應(yīng)激情況者；應(yīng)用腎毒性藥物者。

1.3 方法

超聲檢查：入院當(dāng)天，所有研究對(duì)象均采用中國(guó)邁瑞醫(yī)療公司生產(chǎn)的DC-70、DC-N6、M7以及美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ P5彩色多普勒超聲系統(tǒng)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率8～10 MHz，檢查時(shí)患者取仰臥位，掃查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段等，檢查是否存在斑塊。若存在斑塊，則進(jìn)一步檢查斑塊大小、斑塊表面、內(nèi)部回聲，隨后測(cè)量頸總動(dòng)脈分叉處近端內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。參照相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行判定[11]，分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊。上述檢查均由2名具有3年以上超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生共同完成。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：入院第2天清晨，采集患者空腹靜脈血3 mL，采用沈陽(yáng)萬(wàn)泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司生產(chǎn)的OTA-400型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。并采集清潔中段尿10 mL，使用長(zhǎng)春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的H800型全自動(dòng)尿液分析儀及配套試劑檢測(cè)ACR水平，采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的BNⅡ特種蛋白分析儀檢測(cè)ALBU水平。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)3組基線資料、頸動(dòng)脈IMT、ACR、ALBU。基線資料包括性別、年齡、腦卒中家族史、吸煙、飲酒、糖尿病史、高血壓史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C；(2)分析IMT與ACR、ALBU的相關(guān)性；(3)分析腦卒中高?；颊哳i動(dòng)脈斑塊發(fā)生的危險(xiǎn)因素；(4)評(píng)價(jià)IMT、ACR、ALBU對(duì)斑塊以及其性質(zhì)的診斷價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料

3組年齡、腦卒中家族史相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料對(duì)比

2.2 3組IMT、ACR、ALBU水平

3組IMT、ACR、ALBU水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組IMT、ACR、ALBU水平對(duì)比

2.3 IMT與ACR、ALBU相關(guān)性

以頸動(dòng)脈易損斑塊組為例，腦卒中高危人群IMT與ACR、ALBU間均存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.618、0.668，P<0.05)。見(jiàn)圖1和圖2。

2.4 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

以腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊作為因變量(無(wú)頸動(dòng)脈斑塊賦值為0，有頸動(dòng)脈穩(wěn)定或易損斑塊賦值為1)，將表1和表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義因素作為自變量，納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，腦卒中高?；颊吣挲g≥60歲頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是年齡<60歲患者的5.800倍，有腦卒中家族史患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是無(wú)腦卒中家族史患者的5.598倍，高IMT水平患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是低IMT水平患者的6.173倍，高ALBU水平患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是低ALBU水平患者的5.829倍，高ACR水平患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能是低ACR水平患者的6.195倍(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

2.5 IMT、ACR、ALBU對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的診斷價(jià)值

繪制IMT、ACR、ALBU診斷頸動(dòng)脈斑塊、鑒別診斷易損斑塊的ROC曲線，顯示，各指標(biāo)聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈斑塊、鑒別診斷易損斑塊曲線下面積(AUC)最大，分別為0.880、0.842，最佳敏感度分別為77.44%、76.00%，特異度分別為85.33%、82.22%，見(jiàn)表4、圖3和圖4。

表4 IMT、ACR、ALBU對(duì)頸動(dòng)脈斑塊及斑塊性質(zhì)的診斷價(jià)值

3 討論

頸動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的組成部分，也是腦實(shí)質(zhì)缺血性病變的主要原因之一。目前，臨床公認(rèn)檢測(cè)頸動(dòng)脈可作為了解全身動(dòng)脈硬化的理想、敏感窗口[12，13]。報(bào)道顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)70%的患者中，腦梗死發(fā)病率可高達(dá)13%[14]。超聲作為篩查和評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的首選檢查手段，具有無(wú)創(chuàng)、操作便捷和可重復(fù)性高的特點(diǎn)[15]。因此，本研究采用頸動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估。

本研究通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，有頸動(dòng)脈斑塊的腦卒中高?；颊吲c無(wú)頸動(dòng)脈斑塊的腦卒中高危患者的IMT、ACR、ALBU水平存在明顯差異。進(jìn)一步通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)，隨著IMT、ACR、ALBU水平的升高，腦卒中高危患者發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)越大，故IMT、ACR、ALBU與頸動(dòng)脈斑塊形成密切相關(guān)。其中，IMT是反映頸動(dòng)脈生理結(jié)構(gòu)變化的重要參數(shù)，超聲測(cè)量IMT目前廣泛應(yīng)用于頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢查，IMT<1.0 mm為正常，在1.0～1.5 mm之間為增厚，>1.5 mm為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。國(guó)內(nèi)外均有研究[16，17]證實(shí)，隨著IMT增大，動(dòng)脈粥樣硬化程度越高，與本研究結(jié)果結(jié)論相同。白蛋白作為血漿中一種單分子負(fù)電荷蛋白質(zhì)，腎小球基底膜正常情況下僅允許極少量的白蛋白通過(guò)，因此，正常人尿液中的白蛋白含量極少，但各種疾病及致病因素如腦卒中，可增加尿液中白蛋白濃度，以致超過(guò)腎小球的重吸收能力，導(dǎo)致尿液中白蛋白含量增加，且尿液中白蛋白、肌酐均受個(gè)體中相同因素的影響，ACR作為尿液中白蛋白與肌酐含量的比值，可保持相對(duì)恒定，目前，臨床中多推薦采用ACR評(píng)估相關(guān)疾病病情[18]。ALBU是反映腎小球損傷及血管內(nèi)皮功能障礙的一項(xiàng)靈敏指標(biāo)，常常被視為早期腎臟疾病的標(biāo)志，近年來(lái)，其作為心腦血管疾病獨(dú)立預(yù)測(cè)因子已成為臨床共識(shí)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中高危人群IMT與ACR、ALBU呈正相關(guān)，結(jié)合上述結(jié)論和分析，推測(cè)IMT、ACR、ALBU均可作為評(píng)估腦卒中高危患者頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的敏感性指標(biāo)。通過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn)IMT、ACR、ALBU診斷頸動(dòng)脈斑塊的AUC均在0.7以上，具有良好診斷效能，尤其是三項(xiàng)聯(lián)合診斷的AUC高達(dá)0.880，可為臨床診斷頸動(dòng)脈斑塊提供重要參考。

已有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性是誘發(fā)缺血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[20]。本研究頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊患者與頸動(dòng)脈易損斑塊患者的IMT、ACR、ALBU水平存在明顯差異，提示各指標(biāo)可能與頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)IMT、ACR、ALBU在鑒別診斷易損斑塊方面具有一定價(jià)值，且各指標(biāo)聯(lián)合診斷的AUC為0.842，大于單一診斷，可輔助臨床判定頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性，從而評(píng)估腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、腦卒中家族史也是頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生的影響因素。徐瑞芳等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中高危人群頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與年齡有密切關(guān)系。張麗等[22]通過(guò)對(duì)北京市豐臺(tái)社區(qū)腦卒中高危人群開(kāi)展的一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)腦卒中家族史可能是影響腦卒中高危人群斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究結(jié)果表明，對(duì)于年齡大于60歲、有腦卒中家族史的腦卒中高危患者，應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注，加強(qiáng)腦卒中的預(yù)防性干預(yù)。

綜上可知，腦卒中高危人群IMT與ACR、ALBU呈正相關(guān)，IMT、ACR、ALBU水平越高，患者發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)越大，且各指標(biāo)聯(lián)合在頸動(dòng)脈斑塊診斷、易損斑塊鑒別診斷方面均具有較高診斷效能。本研究不足在于是單中心研究，樣本選取范圍較狹窄，還需今后通過(guò)多中心研究進(jìn)一步深入探討。