超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)在不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者體內(nèi)的變化及聯(lián)合預(yù)測價值

吳新榮，鄭 穎

1.山東省廣饒縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 東營 257300；2.山東省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250001

不明原因復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)是臨床婦產(chǎn)科常見疾病類型，據(jù)統(tǒng)計，URSA在所有孕婦中的發(fā)生率為0.4%～2%，由于反復(fù)流產(chǎn)，無法孕育正常存活胎兒，加之多次流產(chǎn)后極易造成宮腔粘連，從而引發(fā)不孕癥[1,2]。臨床實(shí)踐顯示，子宮動脈血供對胚胎發(fā)育至關(guān)重要，通過超聲監(jiān)測子宮動脈血流參數(shù)可為評估胚胎發(fā)育生長情況提供一定參考依據(jù)[3]。子宮內(nèi)膜容受性(endometrial receptivity，ER)是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，研究表明其與URSA密切相關(guān)[4]。超聲可通過監(jiān)測子宮內(nèi)膜形態(tài)、容積、厚度、血流分布及運(yùn)動等多模態(tài)情況，對ER作出有效評價。目前超聲多模態(tài)與子宮動脈血流參數(shù)聯(lián)合監(jiān)測用來診斷URSA的研究較少?；诖?，本研究嘗試分析超聲多模態(tài)評分和血流參數(shù)在URSA早孕患者體內(nèi)的變化及聯(lián)合預(yù)測價值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年3月我院URSA早孕患者86例，根據(jù)孕12周內(nèi)是否發(fā)生流產(chǎn)分為未流產(chǎn)組(62例)與流產(chǎn)組(24例)，另選擇同期正常早孕孕婦86例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：URSA早孕患者既往均存在≥2次URSA史；對照組均無自然流產(chǎn)史，且均為正常妊娠；3組均處于孕早期，自愿簽訂知情承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮腔鏡、超聲檢查顯示伴有子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形者；合并宮頸功能不全者；經(jīng)輔助生育技術(shù)妊娠者；既往伴有動靜脈血栓史者；存在婦產(chǎn)科惡性腫瘤疾病者；伴有甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；夫婦染色體異常者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

未流產(chǎn)組、流產(chǎn)組和對照組患者均于孕7～9周進(jìn)行陰道超聲檢查，所有檢查均由同一位影像科檢查醫(yī)師完成。

子宮動脈血流參數(shù)檢測。3組均采用美國GE公司的GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀行經(jīng)陰道超聲檢查，RIC6-12-D型陰道探頭，頻率5～8 MHz，測量子宮動脈血流參數(shù)：搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)。

子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)檢測。超聲儀器、陰道探頭及頻率同子宮動脈血流參數(shù)超聲檢查，患者均取膀胱截石位，于超聲探頭套上避孕套，涂抹適量耦合劑，緩慢放入陰道，直至陰道穹隆處。首先采取二維灰階超聲模式，于子宮正中長軸切面距宮腔底部約2 cm位置測量子宮內(nèi)膜厚度；觀察子宮內(nèi)膜回聲，明確子宮內(nèi)膜形態(tài)類型；于子宮正中長軸切面，固定探頭位置，叮囑患者平穩(wěn)呼吸，觀察子宮內(nèi)膜運(yùn)動波頻率與類型，持續(xù)3 min；再于二維彩色多普勒超聲模式下觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況；最后采取三維超聲模式測量子宮內(nèi)膜體積、血管血流指數(shù)：開啟能量多普勒血流成像模式，調(diào)至敏感狀態(tài)后仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜血流分支情況，啟動三維模式，勾勒內(nèi)膜輪廓，采用VOCAL軟件分析，獲取子宮內(nèi)膜體積與血管血流指數(shù)。

血清指標(biāo)檢測。均于陰道超聲檢查當(dāng)天清晨采集空腹靜脈血4 mL，檢測血清睪酮(T)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、孕酮水平。

超聲多模態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。超聲多模態(tài)評分主要包括子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、運(yùn)動、血流分布、體積及血管血流指數(shù)6項(xiàng)內(nèi)容。其中子宮內(nèi)膜厚度<7 mm或>14 mm為1分，7～8 mm為2分，9～14 mm為3分；內(nèi)膜形態(tài)：C型為1分，B型為2分，A型為3分；內(nèi)膜運(yùn)動：負(fù)向及其他類型為1分，正向<1次/min或>3次/min為2分，正向1～3次/min為3分；內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分布：Ⅲ級為1分，Ⅱ級為2分，Ⅰ級為3分；內(nèi)膜體積：<2 cm3為1分，2～4 cm3為2分，>4 cm3為3分；內(nèi)膜血管血流指數(shù)：無法測量為1分，<0.24為2分，≥0.24為3分?？偡?～18分，分值越高提示ER越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組臨床資料比較

3組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、T、E2、LH、FSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組β-HCG、孕酮差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，流產(chǎn)組與未流產(chǎn)組URSA次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料

2.2 3組超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)比較

單因素方差分析，3組超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較，流產(chǎn)組超聲多模態(tài)評分低于未流產(chǎn)組、對照組，PI、RI、S/D高于未流產(chǎn)組、對照組，未流產(chǎn)組超聲多模態(tài)評分低于對照組，PI、RI、S/D高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 3組超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)比較

2.3 URSA患者超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)與β-HCG、孕酮相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析，URSA患者超聲多模態(tài)評分與β-HCG、孕酮呈正相關(guān)，PI、RI、S/D與β-HCG、孕酮呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見圖1。

圖1 URSA患者超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)與β-HCG、孕酮相關(guān)性

2.4 超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)與URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的關(guān)系

將URSA早孕患者是否發(fā)生流產(chǎn)作為因變量(否=0，是=1)，β-HCG、孕酮、超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)作為自變量，納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，超聲多模態(tài)評分、PI、RI、S/D與URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)與URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的關(guān)系

2.5 超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)對URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的預(yù)測價值

根據(jù)流產(chǎn)組與未流產(chǎn)組超聲多模態(tài)評分、PI、RI、S/D繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，超聲多模態(tài)評分、PI、RI、S/D預(yù)測URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的AUC依次為0.798、0.797、0.833、0.769，聯(lián)合預(yù)測AUC為0.886，95%CI為0.806～0.965，P<0.001，敏感度為83.33%，特異度為83.87%，優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(P<0.05)，見圖2。

圖2 超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)對URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的預(yù)測價值

3 討論

RSA發(fā)病原因較為復(fù)雜，常見原因主要包括免疫異常、染色體異常、黃體功能不足、內(nèi)分泌異常等，但其中仍有50%左右為URSA，導(dǎo)致診治難度增加。

目前，臨床普遍認(rèn)為，異常子宮動脈血流灌注與RSA及妊娠不良結(jié)局有關(guān)[5,6]。子宮動脈正常血流灌注是胚胎著床發(fā)育的前提[7]。有研究證實(shí)，孕早期子宮動脈血流參數(shù)PI、RI、S/D越低提示子宮血管灌注越好，會提高胚胎成功著床率，且隨著孕周增加，PI、RI、S/D會逐漸下降[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PI、RI、S/D與URSA早孕患者β-HCG、孕酮及發(fā)生流產(chǎn)密切相關(guān)，與林濤等[9]的研究結(jié)果相符。分析原因：子宮-胎盤循環(huán)空間滋養(yǎng)層發(fā)育不足會增加胎盤阻力，子宮動脈阻力隨之增加，而子宮血流高阻力狀態(tài)下會降低內(nèi)膜局部血管化程度，對子宮血流灌注及母體與胎兒之間的血液循環(huán)產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致胎盤局部缺血，可能形成血栓，致使胚胎著床困難甚至妊娠終止[10]。同時，亦可能是由于凝血功能改變，出現(xiàn)血栓前狀態(tài)或微小血栓，導(dǎo)致子宮動脈病變、胎盤血栓形成，最終導(dǎo)致胚胎缺氧缺血而流產(chǎn)[11]。

此外，近來多項(xiàng)研究證實(shí)，ER異常是造成RSA的高危因素之一[12]。臨床公認(rèn)子宮內(nèi)膜胞飲突是ER超微結(jié)構(gòu)標(biāo)記，但其檢查方法屬于有創(chuàng)操作，臨床應(yīng)用受限[13]。本研究中對URSA的研究顯示，超聲多模態(tài)評分與URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)顯著相關(guān)。Tan等[14]曾報道，RSA患者子宮內(nèi)膜蠕動波、血流指標(biāo)、形態(tài)學(xué)指標(biāo)存在異常現(xiàn)象，均明顯低于正常妊娠孕婦。提示采用超聲多模態(tài)評分評價ER可能是URSA早孕患者預(yù)測流產(chǎn)的新途徑。分析原因：超聲多模態(tài)評分通過聯(lián)合應(yīng)用二維灰階超聲、二維彩色多普勒超聲、三維超聲等多種檢查模式，對子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、運(yùn)動、血流分布、體積及血管血流指數(shù)等進(jìn)行測量，能從子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)、形態(tài)結(jié)構(gòu)等多方面整體評估ER[15,16]。且超聲多模態(tài)評分檢查具有無創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作等特點(diǎn)，還能對ER進(jìn)行綜合量化評價，從而有效避免單一超聲模式與單一參數(shù)的局限性。但本研究發(fā)現(xiàn)，超聲多模態(tài)評分對URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)的預(yù)測價值欠佳，可能與ER受年齡、BMI等因素干擾有關(guān)。為此，本研究初次嘗試聯(lián)合超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)預(yù)測URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合預(yù)測AUC高達(dá)0.886，顯著優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測價值，為臨床預(yù)測URSA早孕患者發(fā)生流產(chǎn)提供新思路，有利于及早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)風(fēng)險，及時制定針對性、個體化干預(yù)措施，有利于提高保胎、分娩成功率。但本研究屬于單中心、小樣本研究，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需進(jìn)一步采取多中心、大樣本量分析，以獲取更為可靠全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，超聲多模態(tài)評分、血流參數(shù)在URSA早孕中呈異常狀態(tài)，與β-HCG、孕酮顯著相關(guān)，聯(lián)合預(yù)測流產(chǎn)價值良好，能為臨床及早采取干預(yù)措施提供有效信息。