重度痛風性關(guān)節(jié)炎同期或分期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換安全性與成效性比較

張輝,蔡琰,劉煒潔,楊璞,王宸,戚超

(青島大學附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科,山東 青島 266100)

痛風性關(guān)節(jié)炎是一種常見代謝性疾病,嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙是造成痛風性關(guān)節(jié)炎的主要原因?，F(xiàn)代人快節(jié)奏不規(guī)律的生活習慣、飲酒量多、高嘌呤的飲食習慣、長時間久坐缺乏運動以及腎功能損害等導致的高尿酸血癥,也是該病近年來發(fā)病率增加的重要因素[1]。痛風性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作期血中尿酸含量會超過正常水平,進而形成尿酸鹽結(jié)晶,并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積,晚期會導致關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)畸形,尤其是累及膝關(guān)節(jié)的病人,會嚴重影響病人的生活質(zhì)量[2]。目前痛風性關(guān)節(jié)炎病人大部分就診于內(nèi)科,外科手術(shù)并不是常規(guī)治療手段,即使部分病人關(guān)節(jié)遭到破壞、畸形嚴重,也因膝關(guān)節(jié)局部炎性反應表現(xiàn)給病人治療造成誤導,以及長期服用糖皮質(zhì)激素讓病人對于手術(shù)的安全性和有效性沒有信心,進而錯過了最佳治療時機。隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展,行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療重度痛風性關(guān)節(jié)炎的病人日益增多。相對于過去的膝關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢術(shù),人工膝關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)在增加膝關(guān)節(jié)活動度以及緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面有很大的優(yōu)勢。痛風性關(guān)節(jié)炎為全身性疾病,多累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié),需進行雙側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)才能恢復良好的功能,于是在選擇手術(shù)方案時,就會遇到臨床工作中必須要面對的問題,是采取同期雙側(cè)置換手術(shù)還是分期單側(cè)置換手術(shù)[3-4]。由于缺乏被廣泛認同的權(quán)威結(jié)論,關(guān)節(jié)科醫(yī)師多是依靠經(jīng)驗來指導選擇手術(shù)方案。本文通過比較同期與分期行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的手術(shù)安全性、治療成本以及術(shù)后臨床恢復效果,為痛風性關(guān)節(jié)炎病人同期雙側(cè)或者分期單側(cè)TKA 手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2019年1月在青島大學附屬醫(yī)院骨科因重度痛風性關(guān)節(jié)炎而接受雙側(cè)人工TKA 的病人36例,其中男23例,女13例;年齡為43～74歲,平均為(62.14±4.33)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)16.10～32.95 kg/m2,平均(25.36±2.29)kg/m2;痛風病程5～27年,平均(12.9±4.3)年。所有病例均經(jīng)長期正規(guī)內(nèi)科保守治療無效,其中12例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療后癥狀有短暫改善,但又反復發(fā)作,術(shù)前雙膝均有明確的TKA 手術(shù)指征。所有病例術(shù)前無局部感染、嚴重心肺功能異?；蚓耦惣膊?。術(shù)前通過系統(tǒng)評估,ASA 分級3級以上病人以及70歲以上病人均實行分期關(guān)節(jié)置換手術(shù),其余病人根據(jù)個人意愿選擇手術(shù)方式。最終一期行雙側(cè)TKA 的18 例病人納入同期組;分期行雙側(cè)TKA 的18例病人納入分期組,兩次手術(shù)間隔至少2周。兩組病人的年齡、性別、BMI、術(shù)前美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分等比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較(n=18,)

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較(n=18,)

1.2 納入及排除標準

納入標準:①存在長期罹患痛風病史,存在高尿酸血癥,符合痛風性關(guān)節(jié)炎的診斷;②病變累及全身多關(guān)節(jié),有明顯癥狀,如雙側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度僵硬畸形、活動受限,X 線平片檢查提示關(guān)節(jié)軟骨大面積破壞、骨質(zhì)破壞侵襲軟骨下骨、關(guān)節(jié)間隙發(fā)生改變、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)缺損及形成痛風石等;③經(jīng)正規(guī)保守治療無效或者行關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)后癥狀反復發(fā)作;④同期或分期行雙側(cè)TKA;⑤隨訪資料完整且隨訪時間達3個月以上。排除標準:①非首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或曾行膝關(guān)節(jié)置換翻修術(shù);②有強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎造成膝關(guān)節(jié)病變等病史;③治療方案未采取既定手術(shù)方式。

1.3 治療方法

術(shù)前所有病人均接受常規(guī)膝關(guān)節(jié)正位X 線平片評估,包括前后位像、側(cè)位像、髕骨軸位像和負重位下肢全長像。對于痛風,尤其是處于痛風急性發(fā)作期的病人,應控制急性期痛風癥狀,當紅、腫、熱、痛等癥狀好轉(zhuǎn)2周以上后,才能進行手術(shù)。術(shù)前要服用降尿酸藥物進行治療,同時控制飲食(低嘌呤飲食、多飲水),根據(jù)中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會制定的《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識(2014版)》的建議,術(shù)前血尿酸水平控制在300μmol/L 以下才能接受手術(shù)。

兩組病人采用相同的手術(shù)方式,由我院同一經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)。病人于術(shù)前半小時預防性應用抗生素,手術(shù)取仰臥位,采用股神經(jīng)阻滯與靜脈全麻聯(lián)合麻醉,術(shù)側(cè)下肢全程用充氣止血帶。取膝關(guān)節(jié)前正中切口,分離髕韌帶內(nèi)側(cè),顯露膝關(guān)節(jié),手術(shù)方法同普通膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),但在膝關(guān)節(jié)表面置換時應徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶、變性的白細胞和各種損傷組織的細胞因子及酶類物質(zhì),切斷尿酸鹽結(jié)晶引起的致病反應鏈[5]。大部分重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人尿酸鹽結(jié)晶體廣泛存在于滑膜、脂肪墊、韌帶甚至肌腱當中,術(shù)中可使用器械刮刨和脈沖沖洗等方法將關(guān)節(jié)囊內(nèi)和韌帶表面的結(jié)晶體清除,盡量將滑膜、脂肪墊切除干凈后[3],使用大量生理鹽水反復沖洗術(shù)野,保證關(guān)節(jié)腔內(nèi)無游離尿酸鹽結(jié)晶,依次進行髓外定位脛骨截骨、髓內(nèi)定位股骨截骨,截骨完畢后,選取合適型號的膝關(guān)節(jié)假體(假體類型均為骨水泥型不保留后交叉韌帶的后穩(wěn)定型人工膝關(guān)節(jié)),通過骨水泥固定安裝。用大量碘附稀釋溶液沖洗關(guān)節(jié)腔后,留置負壓引流管一根,逐層縫合組織、皮膚,用彈力繃帶加壓包扎膝關(guān)節(jié)。兩組病人均保留髕骨,同時移除前后交叉韌帶。

術(shù)后24 h內(nèi)預防性使用抗生素;術(shù)后給予連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,術(shù)后前3 d給予靜脈鎮(zhèn)痛(帕瑞昔布),3 d后給予口服藥物鎮(zhèn)痛(塞來昔布),口服藥物至少4周;術(shù)后6 h給予肌肉注射低分子肝素或口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成,均用至術(shù)后3周。病人術(shù)后繼續(xù)相關(guān)內(nèi)科治療控制尿酸,對于術(shù)前可以通過限制高嘌呤食物飲食有效控制尿酸的病人,可繼續(xù)維持控制飲食治療方案,同時密切監(jiān)測血尿酸含量,必要時口服別嘌呤醇片或秋水仙堿片;對于術(shù)前必須通過口服藥物才能控制血尿酸的病人,術(shù)后繼續(xù)堅持術(shù)前治療方案,同時密切監(jiān)測血尿酸含量,必要時調(diào)整藥量。術(shù)后24 h 拔除引流管,指導病人進行膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直鍛煉以及直腿抬高訓練,幫助病人在助行器的輔助下進行步行鍛煉,逐漸增加運動量,建議病人在助行器的輔助下進行至少3個月的步行鍛煉;病人出院后定期電話隨訪,強化病人康復意識,規(guī)范病人康復計劃。

1.4 隨訪及觀察指標

所有病人均獲隨訪,隨訪時間5～14個月,平均(8.5±2.6)個月。比較兩組病人的輸血率,平均輸血量,術(shù)后1、3個月的HSS膝關(guān)節(jié)評分,術(shù)后1、2、3 d的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分,相關(guān)生化指標,住院費用以及術(shù)后并發(fā)癥等指標。分期組的平均輸血量、輸血率是將兩次手術(shù)平均輸血量及輸血率分別相加。分期組的住院費用為兩次住院費用之和。為了更好地對比,統(tǒng)計的住院費用剔除了假體費用。分期組病人的VAS疼痛評分和膝關(guān)節(jié)HSS功能評分為兩次手術(shù)后對應指標的平均值。術(shù)后并發(fā)癥包括心腦血管并發(fā)癥、切口不愈合、術(shù)后感染、下肢深靜脈血栓形成等。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,多時點重復觀測資料比較采用重復測量設計的方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗和Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血情況比較

同期組和分期組病人輸血率分別為88.89%(16/18)和50.00%(8/18),兩組平均輸血量則分別為(1 041.88±56.24)、(848.75±35.63)m L,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2=8.00,t=10.23,P＜0.05)。小提琴圖分析顯示,同期組病人的輸血量相對更多;分期組病人的輸血量分布比較集中,同期組病人的輸血量分布相對分散;同期組有比較明顯的離散值。見圖1。

圖1 同期和分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的輸血量對比

2.2 兩組術(shù)后VAS疼痛評分及HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較

重復測量方差分析顯示,分組與時間對VAS疼痛評分的影響無交互作用(F=6.408,P＞0.05)。進一步對兩組之間各時間的VAS 評分進行比較,結(jié)果顯示,術(shù)后1 d的VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義(F=9.308,P＜0.05),術(shù)后2、3 d的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組間比較,術(shù)后1、3個月的HSS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2、3。

表2 兩組病人TKA術(shù)后疼痛評分比較(n=18,)

表2 兩組病人TKA術(shù)后疼痛評分比較(n=18,)

與同期組比較,*F=9.308,P＜0.05。

2.3 兩組住院費用比較

同期組和分期組病人的平均住院費用(假體費用除外)分別為(31 641.50±636.52)和(43 560.94±940.02)元,二者差異有統(tǒng)計學意義(t=-44.545,P＜0.05)。小提琴圖分析顯示,同期組病人的住院費用(除去假體費用)相對更低;分期組病人的住院費用分布比較分散,同期組病人的住院費用分布相對集中;兩組均無比較明顯的離散值。見圖2。

表3 兩組病人TKA術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的比較(n=18,)

表3 兩組病人TKA術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評分的比較(n=18,)

圖2 同期和分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的住院費用對比

2.4 兩組生化指標比較

兩組間血尿酸(UA)、紅細胞沉降率(ESR)、白細胞計數(shù)(WBC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、腎小球濾過率(GFR)術(shù)后72 h與術(shù)前的差值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組病人相關(guān)生化指標手術(shù)前后差值的比較(n=18,)

表4 兩組病人相關(guān)生化指標手術(shù)前后差值的比較(n=18,)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

同期組18例病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓5例(27.78%),切口愈合不良1 例(5.56%),并發(fā)癥總發(fā)生率為33.34%(6/18);分期組18例病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓2例(11.12%),切口愈合不良3例(16.67%),并發(fā)癥總發(fā)生率為27.78%(5/18),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)感染及死亡病例。

3 討 論

3.1 圍手術(shù)期降尿酸治療

痛風性關(guān)節(jié)炎實際上是一種全身性疾病,術(shù)前控制高尿酸血癥對術(shù)后恢復至關(guān)重要。在本研究中,我們的經(jīng)驗是,對處于痛風急性期的病人,需先對痛風癥狀進行臨床干預和控制,進行手術(shù)的時機以紅腫等癥狀得到有效控制為準。而CRP、WBC、ESR 等指標可不必降至正常值。對于痛風急性期的控制,術(shù)前可以限制高嘌呤食物飲食、多飲水,同時口服別嘌呤醇片或秋水仙堿片,直至血尿酸控制滿意。秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素可以用來控制癥狀,藥物用量應根據(jù)癥狀改善逐步減少,當用糖皮質(zhì)激素治療時,要注意停藥后癥狀反跳現(xiàn)象。若血尿酸異常難以一時控制到正常,也要降至輕度偏高才可手術(shù)。對于手術(shù)病人而言,飲食及降血尿酸藥物治療仍是改變病人的嘌呤代謝異常以及根治痛風的最重要治療措施,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)只能改善膝關(guān)節(jié)局部病變引起的不適。區(qū)別于中華醫(yī)學會內(nèi)分泌分會制定的《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識(2014版)》[6]建議的300μmol/L,我們將術(shù)后血尿酸控制標準降低至300μmol/L 以下,這樣更能有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 重度痛風性關(guān)節(jié)炎行同期或分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的選擇

重度痛風性膝關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的長時間慢性炎癥反應,可導致嚴重的膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及關(guān)節(jié)強直,此時通過服用藥物來進行抗尿酸治療已經(jīng)無法改善出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)病變,只能通過手術(shù)進行治療。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于其臨床效果明確[1,3-4],已經(jīng)成為重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人改善膝關(guān)節(jié)活動度、提高生活質(zhì)量的最終治療選擇。但是痛風性關(guān)節(jié)炎多累及全身多處關(guān)節(jié),單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不能有效改善病人的整體下肢功能,多數(shù)病人需要行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)按手術(shù)方式可簡單分為同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換和分期行雙膝關(guān)節(jié)置換。重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人通常全身各個系統(tǒng)受累及,同期膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)風險較分期膝關(guān)節(jié)置換更大。但是,分期手術(shù)對于病人經(jīng)濟支出、術(shù)后康復及生活質(zhì)量等方面影響較大;另一方面,若手術(shù)成功,同期手術(shù)痛風性關(guān)節(jié)炎病人的獲益要高于分期手術(shù)病人。所以本研究目的是為了明確需行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人同期、分期手術(shù)的安全性及成效性差異。在本研究中,由于評估策略一致性的要求,術(shù)前需要內(nèi)、外科醫(yī)師共同參與對重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人進行系統(tǒng)評估。通過評估,對ASA 分級3級以上病人以及70歲以上者實施分期關(guān)節(jié)置換手術(shù),其他病人則根據(jù)個人意愿選擇手術(shù)方式。本文結(jié)果顯示,同期組因為手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)時間相對比較長,病人失血量較多,導致輸血率及平均輸血量較高,而分期組因兩次手術(shù)有間隔時間,病人的失血多可代償,故其輸血率及平均輸血量低。兩組間比較,術(shù)后各時間的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分差異無顯著性,說明同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換也可以取得良好的功能恢復。另外,同期組因為手術(shù)時間較長、失血量較大、手術(shù)創(chuàng)傷較大等因素,其術(shù)后1 d的VAS評分與分期組存在明顯差異。

3.3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的膝關(guān)節(jié)功能恢復和并發(fā)癥

痛風性關(guān)節(jié)炎病人的關(guān)節(jié)滑膜、軟骨面、韌帶內(nèi)及周圍組織中通常存在大量尿酸鹽,造成韌帶及軟組織變性、粘連,使患膝常存在明顯主動活動功能受限,而疼痛和活動受限進一步加劇膝關(guān)節(jié)功能喪失[7-8],所以痛風性關(guān)節(jié)炎嚴重的病人通常伴隨膝關(guān)節(jié)畸形。此類病人行膝關(guān)節(jié)置換及康復訓練后可明顯改善疼痛和活動受限的狀況。重度痛風性關(guān)節(jié)炎病人在尿酸水平得到良好控制的條件下行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與行普通膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)病人無明顯差別[9],在CRP、ESR、WBC 以及UA 等實驗室指標得到良好控制的條件下,術(shù)后并發(fā)癥能得到很好地控制。有文獻報道,對于骨性關(guān)節(jié)炎病人,分期手術(shù)與同期手術(shù)相比,術(shù)后臨床功能和感染率未見差異[10-12]。但是也有文獻報道,同期手術(shù)存在手術(shù)時間過長,顯性、隱性失血量增加,輸血風險增加,感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等風險[9,13-15]。有研究顯示,同期雙膝TKA 術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率是單膝TKA 的4倍,心肺方面并發(fā)癥的發(fā)生率是單膝TKA 的3倍,輸血風險是單側(cè)膝TKA 的17倍,康復鍛煉并發(fā)癥的發(fā)生率是單膝TKA 的2倍[16]。與單側(cè)TKA 相比,同期雙側(cè)TKA 病人發(fā)生下肢深靜脈血栓更常見[7]。很多學者認為同期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[8]。但在本研究中,兩組的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。分析原因可能與術(shù)前選擇全身狀況好的病人進行同期手術(shù)有關(guān),這也進一步說明了術(shù)前進行手術(shù)風險評估的重要性[5,17]。此外,在本研究兩組病人中,下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高,多發(fā)生于初期入組病例,考慮可能與開始采用膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療痛風性關(guān)節(jié)炎時,多模式鎮(zhèn)痛及快速康復措施未積極執(zhí)行有關(guān)[18-19]。發(fā)生切口愈合不良可能因為手術(shù)中對痛風石侵及的軟組織切除過多,使皮膚血供不足,故建議此類手術(shù)中應注意軟組織及皮膚的保護。

3.4 重度痛風性關(guān)節(jié)炎行同期或分期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的康復體會

術(shù)后快速開始康復鍛煉,能夠縮短術(shù)后臥床時間,促進病人早日下床活動,是影響人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù),尤其是重度痛風性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的重要措施[20-21]。術(shù)后通過多種藥物聯(lián)合應用進行疼痛管理,可以達到理想鎮(zhèn)痛效果,成為促進康復訓練實施進度和提高恢復水平的重要環(huán)節(jié)[22]。我們的經(jīng)驗是,無痛或者輕微疼痛的情況下進行膝關(guān)節(jié)恢復性鍛煉有助于其功能恢復。本研究選擇多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,術(shù)后給予連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,同時術(shù)后前3 d靜脈注射帕瑞昔布,3 d后口服塞來昔布鎮(zhèn)痛至術(shù)后4周,必要時加用曲馬多等止痛藥,能對病人術(shù)后疼痛進行快速有效控制。本研究兩組病人術(shù)后均嚴格控制尿酸,配合合理的主動、被動功能鍛煉,逐漸提高鍛煉強度,病人膝關(guān)節(jié)活動能力得到良好的恢復,病人滿意度極高。

3.5 本研究的不足

①病例數(shù)較少。由于要求行人工膝關(guān)節(jié)置換的重度痛風性關(guān)節(jié)炎病例本身并不多,經(jīng)過近9年的統(tǒng)計收集,僅納入36例病人,故入選病人并不能完全準確地代表整體患病人群情況。②即便存在對照組,作為回顧性分析研究,本研究也會存在選擇性偏倚。例如,身體健康狀況較好的病人并發(fā)癥相對較少,安全性更高,會更多地被納入同期組,這對研究結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。