敘事循證醫(yī)學模式在護理中的應用

閆媛媛，王磊，王夢瑤，?？梢猓醣笕?/p>

(1.山西醫(yī)科大學 護理學院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科，山西 太原 030001)

循證醫(yī)學是目前主導的醫(yī)學模式，在科學化、精準化診療護理中具有優(yōu)勢，但對于患者主觀體驗關注不足，易弱化患者疾病背后的潛藏需求[1-2]。2001年美國學者Rita[3]基于敘事與醫(yī)學內在關聯(lián)提出敘事醫(yī)學(narrative mdicine,NM)，源于人本主義思想，倡導醫(yī)護人員回歸醫(yī)學照護的情感和社會文化維度，強調尊重患者獨特性，成為人文關懷走向實踐的有效工具，在臨床中迅速推廣。由此延伸出的敘事護理也成為護士易于掌握的心理護理和人文護理必要技能，在護理實踐應用中成效顯著[4]。有學者[5-6]基于敘事醫(yī)學提出敘事循證醫(yī)學模式，其核心為敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學的整合，可促使循證醫(yī)學與敘事醫(yī)學間的優(yōu)勢互補，在護理領域同樣具有啟示意義。本文即從循證醫(yī)學與敘事醫(yī)學整合視角，探討敘事循證醫(yī)學模式在護理領域的應用價值，以期為護理發(fā)展提供更多參考。

1 敘事在護理中的應用

敘事具有多元化意義，敘事在護理工作中可應用在三個階段中：(1)評估階段，對患者和家屬進行評估時，通過敘事拉近與患者距離，便于了解患者心理社會相關需求；通過敘事促進醫(yī)患間交流、傳遞信息、深入理解患者疾病的作用。醫(yī)護人員在敘事互動中探索患者與自我的心理社會體驗，可收集到疾病生物學、實驗室、影像學等客觀數據之外的主觀信息[7-8]。(2)治療性溝通階段，敘事具有獨特療愈作用，運用敘事療法、敘事護理相關技術能起到心理護理作用。疾病的故事被認為與患者生活事件密切相關，探索故事背后隱藏意義與疾病關聯(lián)，能幫助醫(yī)者從患者角度理解疾病感受，通過對故事解構與重構可起到心理護理作用[9]。研究[10-11]表明,書寫故事、表達情緒等敘事方式能明顯改善患者健康狀況，提高免疫力，可提升患者心理適應水平和自我認同感，降低焦慮抑郁程度，促進身心更快恢復，從而全面提高患者生活質量。(3)教育階段，敘事便于幫助護理人員及時了解患者健康教育需求及掌握情況。此外，敘事是一種質性研究方法。Clandinin等[12]提出，敘事探究(narrative inquiry)能使研究者以互動方式探索參與者故事，尋找、理解和呈現(xiàn)參與者真實生活體驗，同時可探索參與者獲得的與生活經驗相關的意義。敘事探究應用在護理實踐中可以讓護士以“局內人視角”更深入了解護患關系中的問題，便于建立護士-患者-家庭互動整體[13]。

2 敘事循證醫(yī)學模式

2.1 敘事循證醫(yī)學模式起源與內涵 循證醫(yī)學是21世紀主導的醫(yī)學模式，敘事醫(yī)學的提出進一步引發(fā)醫(yī)學模式發(fā)展思考。有學者指出需要解決循證醫(yī)學客觀性與敘事醫(yī)學主觀性之間潛在沖突，認為敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學并非對立關系，而是關注疾病不同方面，若二者相結合可使客觀醫(yī)療行為與患者獨特體驗相聯(lián)系，由此產生了敘事循證醫(yī)學模式(narrative evidence based medicine，NEBM)構想[2,5]。敘事循證醫(yī)學模式目前還沒有明確定義。Rishi等[14]認為，該模式屬于敘事醫(yī)學另一維度擴展，可概述為敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學在一定條件下相互整合的啟發(fā)式理念，提醒醫(yī)務工作者在實踐中除獲取最佳外部證據外，同時應關注患者主觀體驗。有學者提出借助一個概念聯(lián)通框架可實現(xiàn)臨床客觀數據與患者主觀數據間的融合[15-16]。后期有關敘事循證醫(yī)學模式實踐模型研究即可證實這一假設。敘事循證醫(yī)學模式實踐模型將循證醫(yī)學的目標、資源和技能融入到一個廣義敘事實踐框架內，以PACT轉化路徑，即臨床問題、行動、選擇和治療目標(problem delineation,actions,choices and targets，PACT)作為概念框架，實現(xiàn)了臨床客觀數據與患者-醫(yī)護人員不同觀點間的共享與整合，由此形成一個可促進不同角色間平等對話的醫(yī)-患共同體，并為定性研究提供途徑，實現(xiàn)敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學整合需求[15]。

2.2 敘事循證醫(yī)學模式實踐模型 敘事循證醫(yī)學模式實踐模型由敘事代表的“關系域”(relational field)和循證代表的“信息域”(information literacy field)兩部分組成，借助“PACT轉化路徑”將二者聯(lián)通，隨著“信息域”成果回歸到與“關系域”交匯處，即完成一個整合過程[15]。如圖1(立體模式圖)所示，在“關系域”中，圓形箭頭代表患者與醫(yī)生的價值、偏好和優(yōu)先級共同發(fā)揮作用，二者處于相互定義、解釋、演變和重新解釋的動態(tài)平衡過程。其他部分反映醫(yī)療決策是由個人及其相關關系共同形成的整體環(huán)境相互塑造的過程，相關關系包括患者家屬、朋友等醫(yī)療決策所有相關利益者。在“信息域”中，醫(yī)療行動被具體劃分為“治療”、“診斷”、“預后”和“危害”(‘therapy’,‘diagnosis’,‘prognosis’ and ‘harm’)四個類別，可通過電子數據庫資源、評估及臨床應用研究等循證方法獲取。研究者將“信息域”看作“根基”，意喻通過科學客觀的臨床數據滋養(yǎng)上層“關系域”的“果實”，同時強調“信息域”應優(yōu)先遵從“關系域”中的醫(yī)患共享行為[15]。PACT是整個模型概念基礎，是用于描述患者問題和需求，成為區(qū)分患者需求與醫(yī)生專業(yè)知識的可操作性工具。如圖2所示，PACT鑲嵌在廣義敘事實踐框架內(該框架由Rita[3]定義，包括關注“attention”、描述“representation”和聯(lián)盟“affiliation”)，借此將下層“信息域”中內部和外部不同來源的知識、信息、證據以優(yōu)先級順序整合到醫(yī)療行為與醫(yī)患交互中，并隨著患者與醫(yī)護人員關系的發(fā)展而發(fā)揮作用。因此，PACT可促進外部知識獲取與整合，幫助強化患者醫(yī)療決策的知情權，可用于知識轉化路徑，遵從共享原則、以患者為中心原則[15]。敘事循證醫(yī)學模式實踐模型將臨床問題分解，可有效識別、共享患者與醫(yī)護人員的不同立場觀點，并承認醫(yī)學客觀知識的重要性和必要性，同時強調尊重患者個人需求。

圖1 敘事循證醫(yī)學模式實踐模型(立體圖)[15]

圖2 敘事循證醫(yī)學模式實踐模型(平面圖)[15]

2.3 敘事循證醫(yī)學模式拓展 敘事循證醫(yī)學模式為不同醫(yī)學模式間整合開啟新視角，綜合敘事護理模式即是在護理領域中的創(chuàng)新應用。2016年，Giovanna等[6]提出綜合敘事護理模式(integrated narrative nursing model，INNM)，它將“人”視為一個生理、心理、社會文化和精神多維度的整體單元，強調多學科團隊協(xié)作，其核心在于敘事醫(yī)學理論融入到傳統(tǒng)護理實踐中，將護理程序的循環(huán)步驟作為溝通循證與敘事的概念框架。綜合敘事護理模式蘊含敘事循證醫(yī)學模式的整體思想觀，尊重疾病客觀規(guī)律，強調醫(yī)護人員與患者共享決策，尊重患者主觀體驗，保留以“病例”方式收集患者臨床生物學數據，提倡客觀量表結合主觀敘事方式綜合收集患者數據[6]。由于主觀數據個體差異增加了護理決策難度，因此提倡基于最佳證據為患者制定臨床決策，以衡量護理計劃和措施的準確性及合理性。綜合敘事護理模式(integrated narrative nursing model, INNM)包含綜合敘事護理評估(integrated narrative nursing assessment, INNA)、綜合敘事護理診斷(integrated personalized nursing Diagnosis, INPD)、綜合敘事護理教育(integrated narrative nursing model in education, INNE)三個執(zhí)行過程。綜合敘事護理模式實踐模型如表1所示。

表1 綜合敘事護理模式實踐模型①

3 敘事與循證整合模式價值

3.1 實現(xiàn)質性與量性融合 敘事循證醫(yī)學模式提供了不同醫(yī)學模式間的新整合理念，同時開發(fā)出實踐模型，使兩種存在潛在沖突的醫(yī)學模式實現(xiàn)優(yōu)勢互補。敘事循證醫(yī)學模式提倡的整合理念和多維綜合評價方法，用于護理領域進一步強化了循證與敘事相互聯(lián)合的可操作性?；跀⑹卵C醫(yī)學模式拓展的綜合敘事護理模式案例中，提供單維度與多維度疼痛評估量表，結合半結構訪談提綱、24 h疼痛日記、主觀疼痛體驗評分等質性評估工具，從生理-心理-社會關系-精神四個維度對患者的疼痛感受進行全面分析，進而制定圖示化的護理診斷與計劃措施，已證實對護理效果有顯著影響，便于護士挖掘患者疼痛的精神因素[8]。一例42歲急性髓樣白血病化療患者個案研究中，護士使用綜合敘事評估方法，對敘事性信息與量表信息綜合分析，認為敘事方式與量表工具在評估患者需要的過程中均發(fā)揮重要作用，并有利于為患者制定個體化干預措施，結果顯示綜合敘事護理評估方法在幫助患者理解疾病、病痛與日常生活的關聯(lián)具有重要意義[19]。

3.2 推進護患共享決策 敘事循證醫(yī)學模式有利于形成醫(yī)患共同體，使醫(yī)生與患者不同立場觀點整合，將客觀醫(yī)療行為與患者個人需求相結合，醫(yī)護人員可從中探索患者獨特疾病經歷，使客觀診斷與主觀體驗互補，為實現(xiàn)醫(yī)患共享決策提供了可能性。對于慢性病，護理的目標是幫助患者保持有效自我護理能力且能處于長期的健康促進狀態(tài)，而健康宣教是一項有效措施。Giovanna等[18]將綜合敘事健康教育分為四個步驟：第一步，通過需求評估現(xiàn)存及潛在健康需求，通過思維關系圖確定護理診斷；第二步，與患者共享決策，確定目標、計劃內容、選擇適當實施方法和實施條件，以便患者及其家屬共同參與到診療護理計劃中；第三步，通過不同形式、互動式學習行動，促進患者適應疾病狀態(tài)下生活，根據護理診斷思維關系圖靈活調整計劃內容；第四步評價教育效果，包括對學習期望和臨床結果的監(jiān)測。護士在過程中與患者制定共享教育計劃，將最佳證據融入到廣義敘事實踐框架中，敘事在其中即起到溝通合作與心理護理的作用，同時敘事是進一步理解疾病資料的方式，為護患共享決策提供了便利條件。在一例臨終患者案例中，護士使用綜合敘事護理模式評估患者主要需求，確定為疼痛、自尊和自我效能感、生活質量、人-家庭-社區(qū)社會文化關系，由此制定了專業(yè)人員-患者-相關親屬-社會工作者共同參與的共享教育計劃，證實綜合敘事護理模式可為專業(yè)人員提供有效的方法支持，通過處理專業(yè)人員、患者及其社會關系和參與路徑可促進醫(yī)患共享決策[19]。

3.3 全面理解醫(yī)學與人 敘事循證醫(yī)學模式與綜合敘事護理模式對于促進臨床實踐、醫(yī)學教育、研究探索的相互融合具有積極意義，對實踐者專業(yè)素質、人文情懷和研究能力也提出更高要求。敘事醫(yī)學課程、平行病歷寫作逐漸成為培養(yǎng)醫(yī)學生共情、反思能力與人文關懷能力的重要工具，能促進醫(yī)護人員共情能力，提高溝通技能，促進團隊間合作交流與醫(yī)護人員對自我、對職業(yè)的價值反思[20]。敘事方法進一步補充了傳統(tǒng)病例資料，優(yōu)于傳統(tǒng)評估的單一結果，敘事心理治療作用對患者健康結局產生積極影響，可提高患者生活質量[17,19]。以患者為中心的個體化整體照顧，能幫助患者加深對疾病的理解，使護士更多了解患者故事，促進護患合作交流，間接促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展，形成醫(yī)-護-患-環(huán)境良性循環(huán)。敘事循證醫(yī)學模式提供了更深入理解“醫(yī)護”、“患者”、“醫(yī)學”的全面視角[6]。一項扎根理論分析研究得出基于綜合敘事護理模式制定的護理干預措施能幫助患者賦予生活事件新的意義，并幫助患者在敘事過程中找到“自己”的意義[17]。