8例外源性類脂性肺炎的臨床特點(diǎn)分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

何林，李小明，朱小華

（重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 408000）

外源性類脂性肺炎（ELP）多指油脂類物質(zhì)（植物油、礦物油、動物油等）誤吸入肺內(nèi)所致，可引發(fā)肺部急慢性炎性反應(yīng)、局部肺纖維化或肉芽腫，嚴(yán)重時(shí)影響肺內(nèi)氣體交換，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡。該病臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，臨床誤診率較高，且因吸入含烴類礦物質(zhì)患者鮮有報(bào)道，基于此，本研究回顧分析8例外源性脂質(zhì)性肺炎患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸科收治的8例確診外源性類脂性肺炎患者的臨床資料，其中男7例，女1例；年齡21～56歲，平均年齡（35.38±14.00）歲；合并基礎(chǔ)疾病情況：脂肪肝1例，血糖異常2例，乙肝1例，冠心病、心律失常1例；職業(yè)情況：工廠工人7例，政府職員1例。

1.2 方法 患者均通過仔細(xì)詢問典型病史，完善胸部CT、氣管鏡等檢查，均明確診斷為外脂性肺炎。

8例患者均為住院治療，入院期間給予抗感染，靜脈使用激素抗炎治療，其中7例患者給予氣管鏡檢查并行支氣管鏡灌洗治療，1例患者因拒絕行氣管鏡檢查。經(jīng)治療后癥狀均完全緩解，復(fù)查胸部影像學(xué)提示明顯吸收后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 所有患者均因不慎誤吸油脂導(dǎo)致（其中吸入煤油1例，吸入柴油7例）。發(fā)病至住院病程為1～30 d，平均（6.5±3.43）d。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽8例（100%），胸痛7例（88%），咳痰2例（25%），發(fā)熱2例（25%），咯血2例（25%），氣促1例（12.5%），惡心嘔吐3例（37.5%），乏力2例（25%）。8例患者肺部體征均為陰性。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 8例患者均表現(xiàn)有胸部影像學(xué)改變，部分胸部CT治療前及治療后改變見圖1。病變部位以右肺為主，其中8例患者均存在右中葉病變，其次右下葉3例，左下葉3例，右上葉1例，左上葉病變2例，見表1。以肺部感染病變?yōu)橹饕淖?，其中存在感染病?例，實(shí)變3例，胸水1例，縱隔淋巴結(jié)腫大3例，見表2。

圖1 治療前后胸部CT改變情況Figure 1 Changes of chest CT before and after treatment

表1 胸部CT病變部位分布情況[n=8，n（%）]Table 1 The distribution of chest CT lesions[n=8,n(%)]

表2 胸部CT病變特點(diǎn)分布情況[n（%）]Table 2 The distribution of characteristics of chest CT lesions[n(%)]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 8例患者白細(xì)胞（WBC）6.12～14.81×109/L，平均（10.20±2.70）×109/L；中性粒細(xì)胞（N）4.42～9.71×109/L，平均（7.03±2.10）×109/L；單核細(xì)胞（M）0.51～1.60×109/L，平均（1.02±0.41）×109/L；淋巴細(xì)胞（L）1.15～3.13×109/L，平均（1.64±0.74）×109/L；CRP 44.90～171.00 mg/L，平均（99.43±45.50）mg/L；hs-CRP 19.70～126.58 mg/L，平均（50.91±41.60）mg/L，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表Table 3 Statistics table of laboratory inspection data

2.4 隨訪情況 5例患者因無癥狀，隨訪未復(fù)查。1例患者出院后6個(gè)月復(fù)查胸片未見明顯異常，2例患者均于出院1年后出現(xiàn)咳嗽、胸痛癥狀復(fù)查胸部影像學(xué)，1例未見明顯異常，1例于非感染部位出現(xiàn)少許纖維化改變。

3 討論

外源性脂質(zhì)性肺炎最早在1925年由Laughlen[1]首次報(bào)道提出，該病為油脂物質(zhì)吸入肺部所致，常見有礦物質(zhì)油、碘化植物油、動物油脂等。外源性脂質(zhì)物質(zhì)進(jìn)入氣管和支氣管后，破壞氣道黏膜，損害支氣管壁纖毛功能及肺泡表面活性物質(zhì)，同時(shí)，提高肺泡血管通透性。此外，脂類物質(zhì)在肺泡腔中被巨噬細(xì)胞吞噬，但不能被溶解，最后巨噬細(xì)胞重新釋放脂類物質(zhì)進(jìn)入肺泡腔內(nèi)，反復(fù)存在的脂類物質(zhì)致使局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部發(fā)生肺炎，長期存在可出現(xiàn)肉芽腫及肺纖維化形成[2]。

ELP分為慢性ELP和急性ELP。慢性ELP常見于存在呼吸功能障礙患者，由于長時(shí)間反復(fù)吸入脂類物質(zhì)進(jìn)入肺部所引起，如長期使用油性滴鼻劑、腸梗阻及長期便秘使用成人油性通便劑等進(jìn)入氣道內(nèi)而導(dǎo)致疾病發(fā)生，通常不易被發(fā)現(xiàn)。急性ELP多以誤吸入大量含烴化合物進(jìn)入氣道，常見為汽油、柴油等。本研究中8例患者均為誤吸含烴化合物所致。

急性ELP常有確切的吸入外源性油脂病史，臨床表現(xiàn)非特異性，個(gè)體差異明顯，常見癥狀有咳嗽、胸痛、咯血、發(fā)熱、乏力等，但癥狀發(fā)生程度輕重不一，可能與吸入的量及損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。肺部體征常為陰性，本研究中8例患者均未發(fā)現(xiàn)典型肺部陽性體征。影像學(xué)常缺乏典型改變，有報(bào)道顯示[3-4]，X線表現(xiàn)最早在吸入或攝入30 min左右發(fā)生，大多數(shù)患者在24 h內(nèi)出現(xiàn)。常可呈單側(cè)或雙側(cè)磨玻璃密度影、實(shí)變、小結(jié)節(jié)影等改變，雙下肺所見，慢性病變可發(fā)生纖維化，也可呈局限性團(tuán)塊狀影，脂質(zhì)物質(zhì)進(jìn)入淋巴系統(tǒng)可導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，同時(shí)，部分患者可出現(xiàn)胸腔積改變。本研究發(fā)現(xiàn)該病常以右中葉及雙肺下葉病變多見，與國內(nèi)外報(bào)道一致，考慮氣道解剖因素及重力影響所致。實(shí)驗(yàn)室檢查常有CRP、血沉等炎癥指標(biāo)升高，且白細(xì)胞及單核細(xì)胞等指標(biāo)常有升高?？紤]外源性脂類物質(zhì)誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)所致，同時(shí)，大量巨噬細(xì)胞吞噬油脂，致使血液系統(tǒng)中巨噬細(xì)胞數(shù)量增加，可能是其較典型的改變。

該病診斷常有確切吸入病史，結(jié)合典型癥狀及CT改變，可做出初步診斷。確診可依據(jù)支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡活檢或術(shù)后病理檢查。肺泡灌洗液中可觀察到游離的脂質(zhì)或含有脂質(zhì)的肺泡巨噬細(xì)胞，或肺組織鏡檢見到含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，同時(shí)細(xì)胞學(xué)蘇丹Ⅲ染色常為陽性。

目前ELP國內(nèi)外尚無相關(guān)的指南及共識[5-6]，主要通過個(gè)案報(bào)道進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。該病主要致病因素為外源性脂質(zhì)物質(zhì)被肺內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬而不被清除，致使局部反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴或不伴細(xì)菌感染。目前，常有的治療方案有抗感染、靜脈使用皮質(zhì)激素抗炎治療，同時(shí)，盡早給予支氣管鏡下灌洗治療，輔以對癥支持等治療策略。支氣管鏡灌洗治療能有效治療多種誤吸物所致的氣道損害，且有效性及安全性較高[7]。既往有報(bào)道[8-9]顯示，通過支氣管鏡下進(jìn)行肺泡灌洗治療，可有效去除外源性脂質(zhì)物質(zhì)，同時(shí)，有效改善患者肺部的影像學(xué)病變。本研究中8例患者均通過該方案治療完全緩解出院。同時(shí)，通過隨訪觀察均未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥及并發(fā)癥發(fā)生。但因患者數(shù)量少及隨訪時(shí)間較短，未來需結(jié)合更多的患者數(shù)據(jù)予以支持論證。

綜上所述，ELP是一種外源性物質(zhì)所致的炎癥反應(yīng)，常發(fā)生在吸入外源性油脂后。既往報(bào)道[10-13]顯示，臨床表現(xiàn)常為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)熱等，可合并肺不張、肺炎、胸腔積液等，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至死亡。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于ELP的報(bào)道較少，臨床上并不多見，且缺乏典型的、特異性的臨床表現(xiàn)，且許多臨床醫(yī)生不熟悉脂質(zhì)性肺炎，因此，多易誤診和漏診。故當(dāng)患者包含以下3個(gè)重要因素時(shí)，基本可明確診斷ELP，①有接觸油脂史，或具有吸入的風(fēng)險(xiǎn)；②具有特征性放射學(xué)檢查結(jié)果；③痰液和支氣管肺泡灌洗液分析中或組織病理學(xué)標(biāo)本中存在含脂質(zhì)巨噬細(xì)胞。