異位妊娠中手術(shù)治療和藥物保守治療對再次妊娠的影響

張洪娟，唐莉鴻，張愛華

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102401）

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病，也是一種急腹癥，如不及時有效治療，可發(fā)生異位妊娠流產(chǎn)或破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重時可危及患者生命安全。由于血β人絨毛膜促性腺激素定量測定、經(jīng)陰道超聲等診斷技術(shù)的普及，異位妊娠的早期診斷率和準(zhǔn)確診斷率得到不斷提高，為選擇保守治療提供機(jī)會，但這種治療方法并不能解決患者二次妊娠的問題[1]。近年來，隨著人們性觀念和婚育意識的轉(zhuǎn)變，異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。妊娠囊破裂前選用甲氨蝶呤、米非司酮等藥物進(jìn)行保守治療有一定效果，但實踐證明，一些患者的藥物治療效果往往不理想，且治療周期較長。異位妊娠后患者常因異常陰道出血或腹痛來醫(yī)院就診，給患者的身心造成巨大的痛苦。因此，異位妊娠的早期發(fā)現(xiàn)和治療是關(guān)鍵。近年來異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，且呈年輕化趨勢。由于患者自身健康意識的提高，經(jīng)陰道超聲和血β人絨毛膜促性腺激素定量測定的廣泛應(yīng)用，及醫(yī)生對異位妊娠的高度警惕，許多有生育要求的異位妊娠患者可在破裂或流產(chǎn)前被診斷出。但如何提高治療成功率及再妊娠率，更好地保存輸卵管功能是本院臨床研究的重點(diǎn)[2]。本研究選取2018年4月至2019年1月本院收治的異位妊娠患者66例，旨在探究異位妊娠中保守手術(shù)治療和藥物保守治療對再次妊娠的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年1月本院收治的異位妊娠患者66例，隨機(jī)分為兩組，各33例。對照組年齡20～41歲，平均（32.12±3.21）歲；停經(jīng)時間34～49 d，平均（42.21±3.12）d；孕次1～5次，平均（2.61±1.02）次；未婚7例，已婚26例。觀察組年齡20～41歲，平均（32.45±3.67）歲；停經(jīng)時間33～47 d，平均（42.01±3.14）d；孕次1～5次，平均（2.64±1.01）次；未婚8例，已婚25例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者入院后經(jīng)臨床檢查確診為異位妊娠；生命體征平穩(wěn)；輸卵管妊娠包塊＜4 cm；血β-HCG＜2 000 mIu/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯內(nèi)腹腔出血；輸卵管妊娠包塊發(fā)生破裂；嚴(yán)重肝腎功能障礙。

1.2 方法 對照組實施藥物保守治療，患者口服米非司酮片，每次50 mg，每天2次，連續(xù)5 d。氨蝶呤用量：肌注0.4 mg/（kg·d），5 d為1個療程或單次肌注50 mg/m2，分別于治療第4天和第7天檢測患者血β人絨毛膜促性腺激素水平。如果降幅＜15%，則重復(fù)上述治療。治療期間結(jié)合超聲進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。如治療14 d后血β人絨毛膜促性腺激素繼續(xù)升高，甚至出現(xiàn)急腹癥，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。

觀察組實施保守手術(shù)治療。全身麻醉，患者采取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，放置導(dǎo)尿管，在肚臍上緣做10 mm的穿刺孔，氣腹針穿刺，形成二氧化碳?xì)飧剐纬桑瑲飧箟哼_(dá)到12～15 mmHg，拔出氣腹針，插入鞘卡，放置腹腔鏡，并調(diào)整患者至頭低臀高位（傾斜度為15°～25°），置鏡引導(dǎo)下在麥?zhǔn)宵c(diǎn)放置10 mm的鞘卡，在左下腹2個5 mm穿刺孔處分別放置鞘卡和手術(shù)器械。腹腔鏡下探查盆腔情況，吸收盆腔內(nèi)血液，分離盆腔粘連，根據(jù)受精卵著床部位和輸卵管病變情況選擇合適的手術(shù)方式。將傘型妊娠患者囊胚從輸卵管傘端擠出，輸卵管壺腹部妊娠行輸卵管開窗取胚術(shù)，在病變最突出處縱切，取出妊娠組織，沖洗傷口，取出妊娠殘留組織，采用3個“0”可吸收縫合線間斷縫合輸卵管傷口，恢復(fù)輸卵管外觀，并卵管系膜注射稀釋甲氨蝶呤。檢查傷口無出血，用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，關(guān)閉氣體，取出器械，關(guān)閉腹腔鏡穿刺口。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血清β人絨毛膜促性腺激素下降情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間、輸卵管完全暢通率（在術(shù)后1個月后進(jìn)行輸卵管造影，了解輸卵管完全暢通的情況，造影顯示輸卵管通暢）和再次妊娠率（治療后隨訪1年，總結(jié)1年內(nèi)妊娠情況）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時間、血清β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間比較 觀察組住院時間、血清β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

表1 兩組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of hospitalization and serumβhuman chorionic gonadotropin normal time between the two groups(±s,d)

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2.2 兩組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率比較 觀察組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the probability of complete unblocked fallopian tube and second pregnancy rate between the two groups[n(%)]

3 討論

異位妊娠主要與輸卵管炎癥、盆腹腔手術(shù)史及輸卵管發(fā)育不良或功能異常等有關(guān)，也與避孕失敗（口服緊急避孕藥物避孕失敗及宮內(nèi)節(jié)育器避孕失?。┘拜o助生殖技術(shù)有關(guān)?；颊呔驮\時詳細(xì)詢問婦科病史，仔細(xì)進(jìn)行婦科查體，可通過血β人絨毛膜促性腺激素定量測定及超聲檢查及時診斷，避免延誤病情。異位妊娠的主要表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛及陰道異常出血。異位妊娠的治療方法有保守治療和手術(shù)治療。治療中，需盡可能考慮患者的生育要求和生活質(zhì)量，而保持生殖能力是臨床研究的重點(diǎn)[3]。

異位妊娠是指將受精卵植入子宮體腔外，是婦科臨床上的常見急腹癥，如不及時治療可導(dǎo)致死亡。近年來，臨床發(fā)病率有所上升。目前，臨床治療該病可根據(jù)患者情況選擇保守治療，該方法簡單安全，能保留輸卵管，適用于早期異位妊娠的治療。米非司酮和甲氨蝶呤是臨床上最常用的藥物。米非司酮是一種孕酮拮抗劑，與孕酮受體結(jié)合，可阻斷孕酮的生理活性，使基底蛻膜失去孕酮支持，變性壞死，抑制絨毛增殖，誘導(dǎo)和促進(jìn)絨毛凋亡，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)水解。甲氨蝶呤是一種細(xì)胞周期特異性藥物，能抑制嘌呤和嘧啶的合成，干擾DNA合成和細(xì)胞倍增，從而抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長和繁殖。甲氨蝶呤因其對卵巢損傷小、給藥方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療異位妊娠的首選藥物。兩者結(jié)合可起到協(xié)同作用，但有研究發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)治療比較，該療法患者再次宮內(nèi)妊娠率相對較低[4]。

近年來，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢，且部分患者尚未生育，因此，在保留生殖功能的前提下，對異位妊娠進(jìn)行有效、安全、可靠的治療尤為重要。目前主要包括腹腔鏡手術(shù)和藥物保守治療[2]。藥物保守治療因費(fèi)用低、無創(chuàng)、在一定程度上保留患側(cè)輸卵管的生育能力而被部分患者接受。但保守用藥有一定條件：①無藥物治療禁忌證；②無輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑＜4 cm；④血β-HCG＜2 000 U/L；⑤知情同意，自愿選擇藥物治療。另外，藥物治療周期較長，治療過程中會出現(xiàn)急性內(nèi)出血等急腹癥。與藥物保守治療比較，腹腔鏡手術(shù)具有治療時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。保守手術(shù)治療的原則是明確異位妊娠，最大限度地保留輸卵管的生理結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)風(fēng)險較小，臨床效果理想。手術(shù)能迅速排出孕囊，防止孕囊長期滯留在體內(nèi)造成破裂出血，提高治愈率和輸卵管復(fù)通率，彌補(bǔ)保守藥物治療的不足[5-6]。手術(shù)過程中，可分離盆腔粘連，以輔助治療輸卵管炎癥，并減輕慢性盆腔炎的腹痛癥狀。腹腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡婦科手術(shù)中最早、最成熟的手術(shù)。隨著血β-HCG檢測技術(shù)和經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展和完善，早期異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率顯著提高，為異位妊娠的保守治療贏得時間。腹腔鏡手術(shù)以切口小、手術(shù)精細(xì)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切除妊娠組織徹底、再妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)為大多數(shù)患者所接受[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、血β人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常時間均短于對照組（P＜0.05）。異位妊娠主要是指受精卵植入宮腔外發(fā)育，早期無明顯癥狀的疾病?；颊叱１憩F(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道異常出血等。一旦妊娠囊破裂，可能會發(fā)生劇烈的腹痛，甚至休克[9-11]。藥物保守治療和手術(shù)保守治療是保留患者生育力的有效手段，但哪種方法能有效治療異位妊娠，改善預(yù)后仍存在爭議。甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮是治療異位妊娠的常用藥物，其作用機(jī)制主要是通過抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞的生長，破壞絨毛，抑制胚胎發(fā)育，從而促進(jìn)妊娠囊脫落。腹腔鏡手術(shù)可同時進(jìn)行盆腔粘連松解術(shù)和了解對側(cè)輸卵管的外觀。同時，可用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，放置抗粘連藥物，引導(dǎo)患者術(shù)后在超聲下監(jiān)測排卵[12-13]。當(dāng)通暢側(cè)的卵巢具有優(yōu)勢卵泡時受孕，可有效提高宮內(nèi)妊娠率，降低異位妊娠率。本研究結(jié)果顯示，觀察組輸卵管完全暢通率和再次妊娠率高于對照組（P＜0.05），表明手術(shù)治療能徹底解除異位妊娠，對植入部位止血效果好，術(shù)中盆腔粘連分離較好，增加術(shù)后宮內(nèi)妊娠率。保守治療主要依靠妊娠對藥物的自然吸收，但不能分離盆腔粘連，壞死組織可能造成輸卵管粘連或阻塞，增加輸卵管梗阻率，降低術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，且易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性宮外孕。因此，對有生育要求的異位妊娠患者，應(yīng)盡可能采取保守手術(shù)治療，以提高再生育能力[14-16]。

綜上所述，保守手術(shù)治療異位妊娠的臨床應(yīng)用效果確切，可加速血β人絨毛膜促性腺激素的恢復(fù)，提高輸卵管的通暢程度及妊娠率。