改良式和傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床比較研究

許新勁

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 佛山 528243）

對存在呼吸困難癥狀的危重癥人群，氣管切開術(shù)具有明顯應(yīng)用價值，能保證患者呼吸道通暢[1]。傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)能快速建立人工氣道，但存在術(shù)后恢復(fù)差、并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷大等缺陷，為此需探尋一種安全、有效的切開方式，從而在保證療效基礎(chǔ)上，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善和進步，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)能彌補傳統(tǒng)切開術(shù)不足之處，具有出血量少、損傷小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、步驟簡便等優(yōu)勢，能快速開放氣道，促進腦部復(fù)蘇，為后期搶救爭取時間，此外改良式切開術(shù)更能減少對鄰近氣管后壁和組織的損傷，提高治療安全性[3-4]?；诖?，本研究探索改良式和傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年10月60例需氣管切開患者為觀察組，2017年3月至2018年4月收治的60例需氣管切開患者為對照組。觀察組男34例，女26例；年齡41～78歲，平均年齡（59.86±5.68）歲；疾病類型：重癥肺部感染者4例，褳枷胸伴肺挫傷者8例，腦血管意外者13例，顱腦外傷者35例。對照組男33例，女27例；年齡42～79歲，平均年齡（59.75±5.32）歲；疾病類型：重癥肺部感染者3例，褳枷胸伴肺挫傷者7例，腦血管意外者14例，顱腦外傷者36例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

納入標準：患者存在氣管切開術(shù)適應(yīng)證；患者已簽署書面知情同意書；患者因各種原發(fā)病導(dǎo)致需進行氣管插管，且預(yù)計＞2周無法拔管。排除標準：頸部過度肥胖、粗短者；氣管畸形、氣管內(nèi)腫瘤者；術(shù)野皮膚瘢痕、燒傷者；喉梗阻Ⅳ度者；局部軟組織感染或甲狀腺存在包塊、腫大者；既往存在頸部手術(shù)史或有氣管切開史者；氣管切開區(qū)域有急性的感染或惡性腫瘤浸潤者。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療，保持平臥位，頸部后仰，墊肩，充分暴露手術(shù)區(qū)域，在頸前切口皮下實施局部麻醉（注射含鹽酸腎上腺素的1%利多卡因）。切口位置選擇在胸骨上窩和頸前正中環(huán)狀軟骨間，逐層切開后，沿正中白線鈍性分離頸前帶狀肌群，隨后確定甲狀腺頰部位置，并充分暴露，在氣管環(huán)間（2～3或3～4）實施橫行切口，將軟骨瓣縫合固定在皮膚，插入氣管切開套管，固定于頸前，頸部和固定帶有一指空間。

觀察組采用改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療，選擇在胸骨上窩和頸前正中環(huán)狀軟骨間（一般為第2/3環(huán)間）做縱切口或橫切口，切開皮膚約2 cm，操作者需將導(dǎo)管末端緩慢推至聲門下，為穿刺擴張預(yù)留空間。在分層穿刺時，需先抽取3～5 mL 0.9%氯化鈉溶液，進入氣管前軟組織內(nèi)，當(dāng)針尖觸碰到氣管前壁時需停止進針，回抽，若發(fā)現(xiàn)回抽鮮血，需更換穿刺點，若仍存在鮮血回抽，需停止穿刺，并壓迫10 s，鈍性分離帶狀肌，充分暴露氣管前壁和甲狀腺峽部，在直視下進行氣管環(huán)間（1～2或2～3）組織穿刺，確定氣管位置后進行擴張操作。對于回抽無鮮血者，繼續(xù)進針刺入氣管，感受到明顯落空感后回抽，若感覺到氣體進入注射器，說明抵達氣管內(nèi)，此時撤出注射器及穿刺針，保留穿刺針外部的軟管于氣管壁上，并通過軟管再次回抽，確定軟管末端在氣管內(nèi)后，沿軟管將導(dǎo)絲置入管腔內(nèi)，取出軟管，隨后使用擴張鉗和初級擴張器對氣管軟組織進行鈍性擴張和初級擴張，并拔出導(dǎo)絲和氣管內(nèi)芯，吸出氣管內(nèi)分泌物，對氣囊進行充氣，連接呼吸機，將套管兩翼縫合于頸部皮膚，最后固定好套管，確保頸部和固定帶有容一指。

1.3 觀察指標 比較兩組切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥（大量出血、滲血、皮下/縱膈氣腫）發(fā)生率、氧分壓、二氧化碳分壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間、切口大小均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組大量出血、滲血、皮下/縱膈氣腫率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較 治療后，觀察組氧分壓、二氧化碳分壓均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表3 兩組氧分壓、二氧化碳分壓比較（±s，mmHg）Table 3 Comparison of oxygen partial pressure and carbon dioxide partial pressure between the two groups(±s,mmHg)

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3 討論

氣管切開最早能追溯到4 000年前，常用于救治危重癥人群[5]，通過經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)能快速開放氣道，且操作較簡便，但傳統(tǒng)切開術(shù)創(chuàng)傷性較大，且存在一定盲目性，易導(dǎo)致術(shù)后出血、術(shù)中誤傷血管或甲狀腺，部分患者術(shù)后還會出現(xiàn)脫管、氣管識別困難等并發(fā)癥[6-7]。為提高救治效果，學(xué)者對相關(guān)療法進行改進、完善，其中以改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)效果最顯著，能彌補傳統(tǒng)術(shù)式不足，減輕對周圍氣管、組織損傷性，安全性更高[8]。

改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)切開術(shù)比較，主要優(yōu)勢在于：①通過分層穿刺技術(shù)，能避免擴張環(huán)節(jié)損傷氣管前血管和甲狀腺組織，同時通過暴露氣管后進行直視下穿刺，能避免傳統(tǒng)切開術(shù)先擴張氣管前組織，后擴張氣管等多重步驟，減少因?qū)Ыz打折而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]；②改良式手術(shù)操作方式更簡便、損傷性更?。焊牧际绞中g(shù)整個操作類似于深靜脈置管，穿刺針進入氣管，導(dǎo)入導(dǎo)絲，鈍性分離、擴張氣管前壁組織，明顯減輕對氣管軟骨環(huán)和氣管前壁組織的損傷，相比之下，傳統(tǒng)式操作需沿頸白線分離兩側(cè)頸前肌群，損傷性較大，且易劃破導(dǎo)管氣囊[11]；③改良式切開術(shù)的手術(shù)時間更短：與傳統(tǒng)手術(shù)比較，改良后操作方式更簡便，能縮短手術(shù)時間，且優(yōu)化各項步驟，能避免周圍組織損傷，減少出血量，更利于提高手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)指標，治療后氧分壓、二氧化碳分壓均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明，改良式經(jīng)皮擴張氣管切開能較好保持呼吸道通暢，提高手術(shù)成功率和安全性[12]。雖效果顯著，但本研究中仍有1例并發(fā)癥，為此需注意以下幾點：①一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)少量鮮血，需通過氣管插管壁及頸前組織彈性回縮壓迫出血，若出血量大，需通過改為氣管切開方式嚴格止血；②需沿中線穿刺，在確認套管已進入氣管后，再進行下一步操作，并注意一手緩慢拔出穿刺針，一手固定套管，以免套管被帶出；③在旋入擴張器時，需適當(dāng)延長容納旋轉(zhuǎn)擴張器的空間，促使擴張器走行于氣管腔內(nèi)，而不是直接朝向氣管后壁[13]。

綜上所述，改良式經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)治療安全性較高，能維持呼吸道通暢，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，用于需氣管切開患者中效果顯著，可減輕對機體創(chuàng)傷。