序貫介入治療Budd-Chiari綜合征合并下腔靜脈新鮮血栓

林 銳，吳 剛

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，2.放射介入科，河南 鄭州 450052)

Budd-Chiari綜合征(Budd-Chiari syndrome, BCS)指肝靜脈和/或其開(kāi)口以上段下腔靜脈(inferior vena cava， IVC)狹窄或閉塞導(dǎo)致肝后性門(mén)靜脈高壓和/或IVC高壓[1]。BCS合并IVC新鮮血栓較少見(jiàn)，常用治療方法包括全身或局部給予溶栓藥物，但溶栓速度慢、不能徹底溶栓，且存在出血風(fēng)險(xiǎn)[2]；亦可采用局部攪拌溶栓或預(yù)擴(kuò)張IVC，但局部溶栓藥物僅為一過(guò)性劑量升高，效果有限，且存在大塊血栓脫落經(jīng)側(cè)支循環(huán)或經(jīng)預(yù)擴(kuò)張通道直接進(jìn)入肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究對(duì)BCS合并IVC新鮮血栓患者采用序貫介入治療，觀察其療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月—2020年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院27例BCS合并IVC新鮮血栓患者，男19例，女8例，年齡26～71歲，平均(48.7±11.6)歲；主要臨床表現(xiàn)包括24例惡心、嘔吐、納差，23例腹脹、腹痛，23例不同程度肝大、肝硬化、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹壁靜脈曲張、下肢靜脈曲張及下肢水腫等；其中合并高血壓5例、糖尿病2例、乙肝3例，肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)19例、B級(jí)7例、C級(jí)1例；均為混合型BCS，其中IVC節(jié)段性閉塞12例、膜性閉塞15例；IVC內(nèi)完全新鮮血栓10例、部分陳舊血栓并新鮮血栓17例，血栓長(zhǎng)20～123 mm、平均(47.32±29.86)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BCS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)IVC存在新鮮血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：Budd-Chiari綜合征合并IVC新鮮血栓曾接受其他治療；溶栓禁忌證；孕婦及哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Artis Zee Biplane DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，行序貫介入治療，先以小球囊預(yù)擴(kuò)張IVC閉塞段，之后置入溶栓導(dǎo)管行局部溶栓，續(xù)之以大球囊擴(kuò)張狹窄段。

囑患者仰臥，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲引入Cook 5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管，使其頭端盡可能靠近IVC閉塞段近心端進(jìn)行造影，明確IVC血栓位置、大小及阻塞部位、阻塞程度。引入鈍頭破膜針至IVC閉塞段遠(yuǎn)心端，調(diào)整進(jìn)針角度，確保破膜路徑位于真腔內(nèi)再行破膜，如破膜困難或失敗，則經(jīng)頸靜脈途徑破膜；破膜成功后跨膜造影，確認(rèn)路徑正確后引入加硬導(dǎo)絲及8～10F長(zhǎng)鞘管至上腔靜脈，送入直徑10～14 mm Cook球囊導(dǎo)管(長(zhǎng)均40 mm)至IVC閉塞段，充分充盈球囊進(jìn)行2～13次預(yù)擴(kuò)張，每次持續(xù)約1 min。之后經(jīng)直頭側(cè)孔導(dǎo)管于IVC閉塞段遠(yuǎn)心端復(fù)查造影，如閉塞段血流部分恢復(fù)，則于IVC原閉塞段遠(yuǎn)心端留置5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管并加以體外固定。

此后每日以微量泵經(jīng)導(dǎo)管泵入尿激酶(40～60×104U/d)，同時(shí)皮下注射低分子肝素(100 U/kg體質(zhì)量，1次/12 h)并口服華法林5.0 mg/d，期間監(jiān)測(cè)生命體征和圍手術(shù)期并發(fā)癥，觀察有無(wú)出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。每3天檢測(cè)凝血功能，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR)值調(diào)整藥物劑量，保持INR于2.0～3.0，如INR≥2.0立即停用低分子肝素。術(shù)后5～7天復(fù)查彩色多普勒超聲觀察血栓情況，發(fā)現(xiàn)血栓消失或僅殘余少量附壁陳舊血栓時(shí)停止溶栓。

于DSA引導(dǎo)下經(jīng)留置5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管造影，證實(shí)血栓溶解完全或僅殘余少量血栓后，經(jīng)導(dǎo)管引入加硬導(dǎo)絲，于上腔靜脈或IVC遠(yuǎn)端交換直徑25～30 mm Cook球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至IVC原閉塞段，充分充盈球囊2～3次予以擴(kuò)張，每次持續(xù)約1 min，待造影證實(shí)IVC血流恢復(fù)滿(mǎn)意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服華法林等抗凝治療，方法同上，持續(xù)6～12個(gè)月。

1.3 術(shù)后隨訪 于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查超聲，而后間隔6個(gè)月持續(xù)復(fù)查，觀察有無(wú)血栓復(fù)發(fā)、IVC直徑、血流速度及IVC通暢情況；通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話(huà)隨訪追蹤并記錄患者生存狀態(tài)、有無(wú)復(fù)發(fā)及臨床癥狀等。

2 結(jié)果

27例序貫介入治療均獲成功(圖1)。行預(yù)擴(kuò)張時(shí)，5例采用10 mm、9例采用12 mm、13例采用14 mm球囊導(dǎo)管；擴(kuò)張后均顯示IVC原閉塞段恢復(fù)部分血流。之后經(jīng)留置溶栓導(dǎo)管以微量泵泵入尿激酶40～60×104U/d，平均(44.10±8.40)×104U/d，其中18例40×104U/d、9例60×104U/d；共經(jīng)導(dǎo)管溶栓4～15天、平均(6.72±5.21)天。超聲復(fù)查示20例IVC血栓完全消失，7例IVC殘留少量陳舊血栓，以大球囊(直徑25～30 mm)擴(kuò)張IVC原閉塞段，之后IVC血流恢復(fù)，側(cè)支血管明顯減少或消失。予規(guī)律口服華法林(23例)或利伐沙班(4例)6～12個(gè)月。

圖1 患者男，54歲，BCS(IVC膜性閉塞)合并IVC新鮮血栓 A、B.術(shù)前增強(qiáng)CT圖(A，箭)及超聲聲像圖(B)示IVC內(nèi)血栓形成； C.IVC造影圖示肝內(nèi)段IVC閉塞，對(duì)比劑不能通過(guò)(箭)； D.引入小球囊導(dǎo)管(14 mm)進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可見(jiàn)明顯“束腰”征(箭)； E.預(yù)擴(kuò)張后“束腰”征消失； F.IVC造影示血流部分恢復(fù)但部分仍見(jiàn)狹窄(箭)； G.引入大球囊(26 mm)進(jìn)行擴(kuò)張后“束腰”征消失； H.造影示IVC通暢； I、J.術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)CT(I，箭)及超聲(J)見(jiàn)IVC血栓基本消失，局部?jī)H殘留少許陳舊性附壁血栓

溶栓期間3例出血，均為置管部位皮下出血，給予加壓包扎后出血停止。圍手術(shù)期未見(jiàn)肺栓塞、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)所有患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間2～45個(gè)月，平均(20.22±18.43)個(gè)月。于術(shù)后2、3、6、12個(gè)月發(fā)現(xiàn)IVC再狹窄各1例；其中2例多次復(fù)發(fā)，植入IVC支架，3例再行IVC球囊擴(kuò)張成形術(shù)，后均未再發(fā)狹窄。截止最后隨訪時(shí)間，27例患者均存活，臨床癥狀及體征消失或不同程度緩解。

3 討論

IVC閉塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變，高凝狀態(tài)等因素可誘發(fā)其內(nèi)血栓形成[5]。約20%的BCS合并IVC血栓形成，但常為IVC梗阻造成的臨床表現(xiàn)所掩蓋[6]；如自然病程較長(zhǎng)、就診時(shí)已合并血栓形成，則通常為陳舊性血栓，新鮮血栓則較少見(jiàn)。對(duì)于新鮮血栓與陳舊性血栓的治療方案不完全相同[7]，彩色多普勒超聲、CT血管成像等有助于鑒別[8-9]。

目前常用于治療BCS合并IVC血栓的方法包括抗凝、全身溶栓、直接導(dǎo)管接觸溶栓、攪拌溶栓、大腔導(dǎo)管抽吸血栓以及植入血管內(nèi)支架和臨時(shí)濾器等[7,10-12]。治療BCS合并IVC新鮮血栓形成時(shí)，應(yīng)首先溶解IVC血栓。由于血栓段內(nèi)血液滯留，溶栓藥物難以與血栓接觸，導(dǎo)致直接靜脈溶栓效果不佳。相比陳舊性血栓，新鮮血栓更易從IVC壁上脫落，如果直接采取大球囊擴(kuò)張，易發(fā)生肺栓塞，造成嚴(yán)重后果[13]。本研究先采用直徑10～14 mm的小球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張閉塞段IVC，以部分恢復(fù)血流，改善病變段血流淤滯或逆流情況并減少側(cè)支循環(huán)，以提高溶栓效果，且小的流出道可起到濾器作用，阻擋脫落的大塊血栓，防止發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞。

相對(duì)于全身靜脈溶栓，將溶栓藥物直接注入血栓局部更為安全、有效，已越來(lái)越多地用于治療下肢深靜脈血栓形成[14-16]。經(jīng)頸靜脈或股靜脈置入溶栓導(dǎo)管，使溶栓導(dǎo)管側(cè)孔充分接觸血栓，在藥物作用下溶解血栓。完成上述預(yù)擴(kuò)張、局部溶栓步驟后再以大球囊導(dǎo)管充分?jǐn)U張IVC原閉塞段，不僅能夠開(kāi)通IVC、達(dá)到治療效果，而且大大降低了肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本組27例BCS合并IVC內(nèi)新鮮血栓患者，經(jīng)上述序貫介入治療后IVC血流均恢復(fù)，臨床癥狀及體征均不同程度緩解或消失，圍手術(shù)期未見(jiàn)肺栓塞、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

治療BCS合并IVC內(nèi)新鮮血栓患者時(shí)，應(yīng)注意以下各點(diǎn)：①盡量避免在未經(jīng)預(yù)擴(kuò)張IVC的情況下直接局部溶栓或攪拌溶栓，以免使血栓碎片經(jīng)粗大的側(cè)支血管進(jìn)入肺動(dòng)脈而致肺栓塞；②抗凝及溶栓過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、凝血功能；③以大球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張前，必須確保無(wú)大的血栓塊脫落可能。

綜上，采用序貫介入治療BCS合并IVC新鮮血栓安全、有效。但本研究存在一定局限性：為單中心回顧性分析，樣本量小，且未設(shè)對(duì)照組；隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期結(jié)果和整體通暢率有待觀察。