護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理臨床實(shí)踐指南

杜世正 胡雁 金克峙 周英鳳 邢唯杰 朱政 彭健 孟愛鳳 智曉旭 董高悅 茅昌敏 吳蓓雯 許方蕾 金勝姬 張姮

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心，上海市循證護(hù)理中心,上海 200032；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032；4.江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南京 210009；5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200020；6. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 ，上海 200065)

非特異性腰背痛(Non-specific low back pain)指疼痛區(qū)域在背部第12肋(L12)水平以下、臀橫紋以上、雙側(cè)腋中線以內(nèi)，可伴或不伴腿部的疼痛，并排除內(nèi)臟疾患、特異性脊柱疾病所致腰背痛以及神經(jīng)根性腰背痛[1-2]。腰背痛具有發(fā)病率高、患病人數(shù)多、功能受限嚴(yán)重等顯著特點(diǎn)，是當(dāng)前全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域突出問題?！禠ancet》刊登全球疾病負(fù)擔(dān)2019最新報(bào)告[3]指出，在25～49歲年齡組人群中，腰背痛是導(dǎo)致傷殘調(diào)整生命年(Disability adjusted life year, DALY)的第4大危險(xiǎn)因素。

護(hù)士職業(yè)性非特異性腰背痛(Nurse occupational non-specific low back pain，以下簡稱“護(hù)士職業(yè)性腰背痛”)是指由于臨床護(hù)理工作影響，護(hù)士腰背部長期受累而引起的不適、麻木、疼痛和(或)活動受限等癥狀，同時(shí)根據(jù)其健康信息排除其他疾病所致影響[4-5]。護(hù)士是職業(yè)性腰背痛的高發(fā)人群。d'Errico等[6]研究表明，護(hù)士是發(fā)生職業(yè)性腰背痛的高危群體，其腰背痛的年患病率高達(dá)50%以上。瑞士ICU護(hù)士腰背痛患病率為40%～90%[7]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果[8]表明，我國護(hù)士群體的職業(yè)性腰背痛患病率高達(dá)72%。不僅如此，我國護(hù)士職業(yè)性腰背痛發(fā)病年齡還呈現(xiàn)年輕化趨勢[9]，表明臨床護(hù)理工作對職業(yè)性腰背痛的促成作用日益突出，并逐漸向年輕護(hù)理隊(duì)伍延伸。護(hù)理人員是職業(yè)性腰背痛的高發(fā)人群，故做好護(hù)士職業(yè)性腰背痛管理對護(hù)士群體至關(guān)重要。而臨床實(shí)踐指南則是實(shí)現(xiàn)腰背痛有效管理的重要依據(jù)。

目前，一些國內(nèi)外機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了一般人群腰背痛管理相關(guān)指南和共識，其證據(jù)內(nèi)容聚焦于腰背痛和慢性疼痛的診斷、藥物性和非藥物性干預(yù)等，這為形成符合中國實(shí)際的腰背痛診療標(biāo)準(zhǔn)、更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提供了重要參考依據(jù)。但另一方面，由于上述基于證據(jù)的指南多來自于國外機(jī)構(gòu)，其證據(jù)資源也多來源于國外研究資料，考慮到人群、文化、環(huán)境的不同，這些指南證據(jù)對我國腰背痛人群的適用性值得深入探討。更為重要的是，護(hù)士職業(yè)性腰背痛在發(fā)病因素方面存在多種特殊性，如特殊個(gè)人因素(如不同護(hù)齡、學(xué)歷，職業(yè)群體性別比例差異性大等)、特殊職業(yè)因素(如搬運(yùn)患者、頻繁夜班、靜態(tài)負(fù)荷等)、特殊環(huán)境因素(如病床高度和工作臺高度不合理等)和特殊心理因素(如護(hù)士職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系緊張等)，現(xiàn)有的針對一般患者群的腰背痛管理指南尚不能完全涵蓋我國護(hù)士職業(yè)性腰背痛的管理特點(diǎn)，不完全適用于我國護(hù)士群體。因此，亟需制定針對護(hù)士群體的腰背痛管理指南。

鑒于目前國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)針對護(hù)士群體職業(yè)性腰背痛的管理指南，有必要基于近年來發(fā)表的有關(guān)護(hù)士職業(yè)性腰背痛的系統(tǒng)評價(jià)及相關(guān)原始研究，構(gòu)建護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理指南，為提升臨床護(hù)士的腰背痛防護(hù)水平、增進(jìn)其職業(yè)健康，提供重要循證基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。為此，上海市循證護(hù)理中心及復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心于2018年啟動了《護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理臨床實(shí)踐指南》構(gòu)建工作，歷時(shí)2年完成?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 指南簡介

1.1指南目標(biāo) 以指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)及其他相關(guān)研究等現(xiàn)有最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，在綜合考慮護(hù)士偏好和價(jià)值觀的基礎(chǔ)上，構(gòu)建適合中國護(hù)理實(shí)踐情景的護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理指南，為護(hù)士腰背痛的干預(yù)提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1.2指南目標(biāo)人群 在我國各級醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等健康照護(hù)機(jī)構(gòu)等從事護(hù)理實(shí)踐工作的護(hù)士，包括未患腰背痛護(hù)士和已患腰背痛護(hù)士。

1.3指南使用者 擬適用于中國護(hù)理實(shí)踐情景下各級醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等健康照護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康管理者、各級護(hù)理管理者(護(hù)理部和各級護(hù)士長)以及護(hù)士個(gè)人。

1.4指南應(yīng)用環(huán)境 適用于中國護(hù)理實(shí)踐情景下注冊護(hù)士所工作的醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等各類健康照護(hù)機(jī)構(gòu)。

1.5指南制定小組 指南制定小組由循證實(shí)踐方法學(xué)、疼痛管理、職業(yè)健康、臨床護(hù)理管理等研究領(lǐng)域以及護(hù)理研究方法學(xué)等專家組成，主要研究者接受過系統(tǒng)的循證實(shí)踐培訓(xùn)，能夠規(guī)范進(jìn)行循證資源的檢索、篩選、評價(jià)、提取和整合，小組成員嚴(yán)格按照循證方法學(xué)進(jìn)行指南制定。

1.6質(zhì)量控制 該指南計(jì)劃書已在“國際實(shí)踐指南注冊平臺”進(jìn)行注冊并通過審核，注冊號：IPGRP-2018CN060。本指南后期的臨床轉(zhuǎn)化方案已在“中國臨床試驗(yàn)注冊中心”(Chinese clinical trial registry)注冊(ChiCTR1900026746)。指南的制作過程參考了世界衛(wèi)生組織(WHO)出版的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》建議的方法學(xué)及程序，以及GRADE在指南制定過程中的原則，并采用健康照護(hù)實(shí)踐指南的報(bào)告條目(Reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT)報(bào)告規(guī)范指南(http://www.right-statement.org/)，這保證了指南制作及報(bào)告過程的科學(xué)性和規(guī)范性。

1.7利益沖突聲明 本指南制定過程中，未與任何盈利性組織或機(jī)構(gòu)或企業(yè)產(chǎn)生任何實(shí)際或潛在利益關(guān)系和沖突。指南制定組成員均已簽署利益沖突聲明表。

1.8指南的更新計(jì)劃 計(jì)劃每3～5年對指南進(jìn)行更新。但需通過補(bǔ)充檢索本指南發(fā)布后公開發(fā)表的原始研究、系統(tǒng)評價(jià)、指南等資源證據(jù)，或者出現(xiàn)新的證據(jù)強(qiáng)烈支持現(xiàn)有的推薦意見或強(qiáng)烈與之矛盾的證據(jù)，將對本指南進(jìn)行更新。

2 指南構(gòu)建過程

2.1指南涵蓋的臨床問題和結(jié)局指標(biāo)的確定 采用2輪Delphi專家咨詢策略，通過咨詢美國、韓國以及國內(nèi)7省市的29位職業(yè)健康、護(hù)理管理、疼痛管理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，明確了護(hù)士職業(yè)性腰背痛護(hù)理領(lǐng)域的臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，為有針對性地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和確立指南結(jié)構(gòu)提供依據(jù)。其中臨床問題部分共包括“護(hù)士職業(yè)性腰背痛影響因素”“腰背痛性質(zhì)評估”以及“可能開展的干預(yù)措施”等三部分，分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩個(gè)層面，共計(jì)50個(gè)臨床問題，75個(gè)條目；結(jié)局指標(biāo)分為“預(yù)防效果”和“緩解效果”兩個(gè)方面，共計(jì)10個(gè)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)。

2.2證據(jù)檢索 基于證據(jù)的6S模型[10]，在本指南制定過程中，納入的證據(jù)主題和類型包括：(1)腰背痛預(yù)防和護(hù)理相關(guān)指南、專家共識。(2)一般人群腰背痛預(yù)防和護(hù)理相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)。(3)護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理相關(guān)高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、調(diào)查性研究等。

經(jīng)過證據(jù)的系統(tǒng)檢索、篩選，最終共納入各類文獻(xiàn)48篇，其中循證指南8篇[11-18]，專家共識1篇[2]，系統(tǒng)評價(jià)35篇[19-53]，調(diào)查性研究2篇[54-55]，綜述(專家意見)2篇[56-57]，通過AGREEⅡ、AMSTAR2以及JBI相應(yīng)評價(jià)工具的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，并分別采用GRADE系統(tǒng)[58](針對Meta分析的證據(jù)體)和JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[59](針對其他類型的證據(jù))進(jìn)行證據(jù)分級，為各臨床問題確定了相應(yīng)的證據(jù)來源、證據(jù)內(nèi)容和證據(jù)級別，確立了指南中各臨床問題的證據(jù)來源和具體證據(jù)等級，這為指南構(gòu)建提供了核心的循證基礎(chǔ)。

2.3護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防和護(hù)理策略的價(jià)值觀與偏好考察 在確定最新最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，開展兩組焦點(diǎn)組訪談，明確護(hù)士對上述證據(jù)中所涉及的職業(yè)性腰背痛防治策略的價(jià)值觀和偏好，為下一步明確證據(jù)的推薦等級分級、開展指南論證并最終完成指南構(gòu)建提供了豐富且必要的主觀資料參考。

2.4指南初稿的同行專家現(xiàn)場論證 在參考健康照護(hù)實(shí)踐指南的報(bào)告條目RIGHT的基礎(chǔ)上，課題組形成了指南初稿。邀請12位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥捎脤＜夜沧R會的方式確定草稿中各條推薦意見的推薦強(qiáng)度，同時(shí)采用AGREE II標(biāo)準(zhǔn)對指南進(jìn)行評價(jià)，并提出建設(shè)性意見，對指南初稿進(jìn)行了修改，形成了指南草案。

2.5指南草案的同行專家外部評審 進(jìn)一步邀請國內(nèi)29位專家開展外部評審，對指南草案進(jìn)行修訂和完善，多方收集對指南草案的建議和意見，以進(jìn)一步優(yōu)化指南內(nèi)容，形成指南的最終版本。

3 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度

本指南制定過程中，根據(jù)證據(jù)類型的不同，證據(jù)質(zhì)量/分級和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)分別采用GRADE[58]和JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[59]兩套系統(tǒng)(具體分級等級證據(jù)見表1)。

表1 指南推薦意見概要表

續(xù)表1 指南推薦意見概要表

4 指南解讀

指南共包括“影響因素評估”“腰背痛性質(zhì)評估”“干預(yù)措施”3個(gè)維度，“機(jī)構(gòu)”和“個(gè)人”2個(gè)層面，共計(jì)44個(gè)條目?；谏鲜?篇循證指南[11-18]、1篇專家共識[2]、35篇系統(tǒng)評價(jià)[19-53]、2篇調(diào)查性研究[54-55]和2篇專家意見[56-57]，并結(jié)合相關(guān)組織和機(jī)構(gòu)的研究成果[60-64]，就指南各項(xiàng)推薦意見逐項(xiàng)進(jìn)行解讀和說明，具體如下。

4.1護(hù)士職業(yè)性腰背痛影響因素評估

4.1.1機(jī)構(gòu)層面 護(hù)士職業(yè)性腰背痛的影響因素，在機(jī)構(gòu)層面主要包括以下5個(gè)方面：

4.1.1.1醫(yī)院職業(yè)防護(hù)氛圍和制度要求 1篇系統(tǒng)評價(jià)[51]認(rèn)為，醫(yī)院層面應(yīng)營造職業(yè)防護(hù)氛圍，制訂更為詳盡的人工搬運(yùn)等護(hù)士操作規(guī)程，并在護(hù)理繼續(xù)教育中強(qiáng)化，開展安全搬運(yùn)患者的指導(dǎo)，從而減少護(hù)士職業(yè)性腰背痛的發(fā)生。建議評估醫(yī)院和科室對安全搬運(yùn)患者的相關(guān)制度。(證據(jù)級別：Level 3b；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.1.2操作臺和病區(qū)病床高度 一項(xiàng)多中心大樣本調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)[54]，工作臺高度是護(hù)士職業(yè)性腰背痛發(fā)生的主要影響因素之一。建議評估科室的操作臺以及病床的高度。(證據(jù)級別：Level 4b；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.1.3病區(qū)的患者搬運(yùn)設(shè)備配備情況 一項(xiàng)包括了多項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)研究[45]表明，采用患者搬抬系統(tǒng)(Patient lift systems)能夠預(yù)防和改善臨床護(hù)理人員的腰背痛，減少成本。建議醫(yī)院和科室評估有足夠的患者搬抬設(shè)備。(證據(jù)級別：Level 3a；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.1.4醫(yī)院對護(hù)理工效學(xué)原理的培訓(xùn)情況 2項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論均認(rèn)為[44-45]，醫(yī)院為護(hù)士開展工效學(xué)原理的相關(guān)培訓(xùn)，能夠增強(qiáng)護(hù)士的腰背痛防護(hù)意識，幫助護(hù)士理解人體力學(xué)原理和合理的工作姿勢，從而預(yù)防和緩解護(hù)士職業(yè)性腰背痛。建議評估醫(yī)院對護(hù)士的工效學(xué)原理的培訓(xùn)情況。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.1.5是否采用可穿戴運(yùn)動監(jiān)測設(shè)備對腰背痛進(jìn)行監(jiān)測 目前沒有檢索到確切的相關(guān)證據(jù)，由同行專家現(xiàn)場共識會形成證據(jù)級別和推薦等級。(證據(jù)級別：Level 5b；推薦等級：弱推薦)

4.1.2個(gè)人層面

4.1.2.1體重指數(shù)，重點(diǎn)關(guān)注BMI≥25的護(hù)士 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果表明[47]，若護(hù)士身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index, BMI)>30，則與腰背痛的發(fā)生顯著相關(guān)。由于該證據(jù)來自于國外研究，考慮到國內(nèi)外人種特點(diǎn)的不同，有專家建議關(guān)注身體質(zhì)量指數(shù)高(BMI≥25)的護(hù)士，以降低此類人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.2.2腰部外傷史 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[44]認(rèn)為，腰部外傷史是腰背痛發(fā)作的危險(xiǎn)因素。建議關(guān)注有腰部外傷史的護(hù)士，以降低此類人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦等級：強(qiáng)推薦)

4.1.2.3腰部手術(shù)史 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[44]認(rèn)為，腰部手術(shù)史是腰背痛發(fā)作的危險(xiǎn)因素。建議關(guān)注有腰部手術(shù)史的護(hù)士，以降低此類人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.1.2.4焦慮和抑郁等負(fù)性情緒 2項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究[44,49]結(jié)果顯示，負(fù)性情緒是影響護(hù)士職業(yè)性腰背痛發(fā)生的重要因素。心理情緒被認(rèn)為是疼痛導(dǎo)致功能障礙的中介變量[60]。因此應(yīng)關(guān)注負(fù)性情緒(尤其是焦慮和抑郁)較重的護(hù)士，以降低其腰背痛發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦強(qiáng)度：弱推薦)

4.1.2.5腰背痛自我防護(hù)意識 一項(xiàng)多中心調(diào)查[55]結(jié)果表明，護(hù)士較低的腰背痛防護(hù)意識(態(tài)度)與其腰背痛的高發(fā)病率相關(guān)。建議關(guān)注護(hù)士的腰背痛自我防護(hù)意識和態(tài)度。(證據(jù)級別：Level 4b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.1.2.6腰背痛自我防護(hù)知識 一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果表明[55]，護(hù)士較低的腰背痛防護(hù)知識水平會導(dǎo)致其腰背痛發(fā)病率的增加。建議關(guān)注護(hù)士的腰背痛自我防護(hù)知識掌握程度，如職業(yè)性腰背痛概念、發(fā)病機(jī)制、高危因素、常見干預(yù)措施和轉(zhuǎn)歸等。(證據(jù)級別：Level 4b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.1.2.7護(hù)理操作中工效學(xué)原理的依從程度 6項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[44-46,50-52]均表明，是否依據(jù)工效學(xué)原理采用合理的工作姿勢是影響腰背痛發(fā)病率、癥狀強(qiáng)度以及慢性趨勢的重要因素。建議評估護(hù)士的工作姿勢，為后期有針對性地開展工效學(xué)干預(yù)提供依據(jù)。(證據(jù)級別：Level 4a(JBI)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.2護(hù)士職業(yè)性腰背痛性質(zhì)評估 5項(xiàng)臨床實(shí)踐指南[11,13,15-16,18]均指出，對腰背痛性質(zhì)的評估須包括以下7個(gè)方面：(1)腰背痛病程。(2)腰背痛具體位置。(3)腰背痛強(qiáng)度。(4)疼痛類型(痙攣牽涉痛、脹痛、持續(xù)固定痛、刺痛等)。(5)疼痛的時(shí)間模式(持續(xù)性、周期性、間斷性、偶爾發(fā)作等)。(6)腰背痛對生活產(chǎn)生的影響。(7)腰背痛對工作產(chǎn)生的影響。(證據(jù)級別：Level 5b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3護(hù)士職業(yè)性腰背痛干預(yù)策略

4.3.1機(jī)構(gòu)層面

4.3.1.1營造職業(yè)防護(hù)安全氛圍，并對患者搬運(yùn)等腰背痛防護(hù)做出制度性要求 1篇綜述類文獻(xiàn)[57]認(rèn)為，醫(yī)院層面應(yīng)營造職業(yè)防護(hù)氛圍，制訂人工搬運(yùn)等護(hù)士操作規(guī)程，開展安全搬運(yùn)患者的指導(dǎo)，從而減少護(hù)士職業(yè)性腰背痛的發(fā)生。建議醫(yī)院制定腰背痛防護(hù)制度(證據(jù)級別：Level 5c；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3.1.2采用合理高度的護(hù)理治療操作臺 一項(xiàng)多中心大樣本調(diào)查結(jié)果[54]表明，通過抬高操作臺高度至科室大多數(shù)護(hù)士的手肘高度(如>1 m)，可以減少護(hù)士腰背部的彎曲度，進(jìn)而減少腰背痛發(fā)病率，緩解癥狀強(qiáng)度。建議醫(yī)院采用合適的工作臺高度，有條件者購置可調(diào)節(jié)高度的病床和操作臺(證據(jù)級別：Level 4b；推薦強(qiáng)度：弱推薦)

4.3.1.3病區(qū)配備患者搬運(yùn)設(shè)備 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究[45]表明，采用患者搬抬系統(tǒng)(Patient lift systems)，能夠預(yù)防和改善臨床護(hù)理人員的腰背痛。建議醫(yī)院和科室在可能條件下，購置患者轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(證據(jù)級別：Level 3a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3.1.4崗位培訓(xùn)中增加工效學(xué)內(nèi)容 2項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)結(jié)論[44-45]均認(rèn)為，醫(yī)院為護(hù)士開展工效學(xué)原理的相關(guān)培訓(xùn)，能夠增強(qiáng)護(hù)士的腰背痛防護(hù)意識，幫助護(hù)士理解人體力學(xué)原理和合理的工作姿勢，從而預(yù)防和緩解護(hù)士職業(yè)性腰背痛。建議醫(yī)院在入職和日常培訓(xùn)中，加入工效學(xué)(人體力學(xué))培訓(xùn)內(nèi)容，如擴(kuò)大身體支撐面，降低身體重心，減少重力線改變，利用杠桿原理，使用大肌肉群等。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3.1.5提供護(hù)士體適能健康促進(jìn)資源 包括規(guī)劃健身場地、配備健身器材等，提供鍛煉支持資源。目前沒有檢索到確切的相關(guān)證據(jù)，由同行專家現(xiàn)場共識會形成證據(jù)級別和推薦等級。(證據(jù)級別：Level 5b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3.2個(gè)人層面1(基于JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)的證據(jù)水平分級和討論)

4.3.2.1預(yù)防措施 (1)增強(qiáng)腰背痛防護(hù)意識： 一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果[55]表明，護(hù)士較低的腰背痛防護(hù)意識(態(tài)度)與其腰背痛的高發(fā)病率相關(guān)。建議護(hù)士需強(qiáng)化腰背痛的自我防護(hù)意識。(證據(jù)級別：Level 4b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。(2)學(xué)習(xí)腰背痛防護(hù)知識 ： 一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果[55]表明，護(hù)士較低的腰背痛防護(hù)知識水平會導(dǎo)致其腰背痛發(fā)病率的增加。建議護(hù)士要增加職業(yè)性腰背痛防治知識，幫助其理解護(hù)士職業(yè)性腰背痛發(fā)生發(fā)展的原因及防護(hù)措施。(證據(jù)級別：Level 4b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。(3)采取好(“good”)的工作姿勢：6項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)[44-46,50-52]均表明，是否采用好的工作姿勢是影響腰背痛發(fā)病率的重要因素。因此，建議指導(dǎo)護(hù)士遵從人體工效學(xué)原理，在日常工作中采用“好”(good)的工作姿勢，即便是“正確”(correct)的工作姿勢，也不建議長時(shí)間保持，須經(jīng)常變化工作體位，以降低腰背痛發(fā)生率。(證據(jù)級別：Level 4a；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)

4.3.2.2癥狀管理措施 (1)推薦采用認(rèn)知行為療法緩解護(hù)士的急性腰背痛癥狀：一項(xiàng)專家共識[2]分析表明，認(rèn)知行為療法有助于急性腰背痛患者緩解病情，提高其生活質(zhì)量，具有一定的積極效果，可考慮將其作為癥狀干預(yù)策略之一。(證據(jù)級別：Level 5b；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦)。(2)可嘗試采用接納和承諾療法策略改善護(hù)士的腰背痛癥狀：一項(xiàng)對專家意見的系統(tǒng)評價(jià)[43]結(jié)果表明，接納和承諾療法(Acceptance and commitment therapy，ACT)幫助腰背痛患者接受不愉悅的感受、感覺和想法，同時(shí)繼續(xù)有意義的生活和正常的工作，這有助于改善患者的功能狀態(tài)(functioning)。

4.3.3個(gè)人層面2(基于GRADE系統(tǒng)的證據(jù)水平分級和討論) 基于GRADE系統(tǒng)，結(jié)合指南等其他相關(guān)證據(jù)，對所納入文獻(xiàn)中各項(xiàng)Meta分析分別進(jìn)行質(zhì)量分級，以下是針對不同研究問題的證據(jù)討論。見表2～9。

表2 核心肌群鍛煉證據(jù)討論

表3 熱敷證據(jù)討論

表4 按摩推拿證據(jù)討論

表5 臥床休息證據(jù)討論

表6 護(hù)腰帶證據(jù)討論

表7 穿軟鞋墊證據(jù)討論

表8 體育鍛煉證據(jù)討論

續(xù)表8 體育鍛煉證據(jù)討論

表9 心理干預(yù)證據(jù)討論

5 結(jié)語與展望

護(hù)士職業(yè)性腰背痛已成為影響護(hù)士生活質(zhì)量、照護(hù)質(zhì)量和職業(yè)發(fā)展的重要問題。指南制定小組從我國文化背景、護(hù)理人力配置實(shí)際情況及臨床護(hù)理工作和任務(wù)特點(diǎn)出發(fā)，基于循證實(shí)踐理念，通過Delphi專家咨詢確立指南的臨床問題框架，并據(jù)此檢索、匯總國內(nèi)國外最新最佳證據(jù)，結(jié)合焦點(diǎn)組訪談所揭示出的護(hù)士對職業(yè)性腰背痛管理策略的價(jià)值觀和偏好，在參考健康照護(hù)實(shí)踐指南報(bào)告條目RIGHT的基礎(chǔ)上，先后經(jīng)由專家現(xiàn)場論證和外部專家評審，構(gòu)建完成國內(nèi)外首部《護(hù)士職業(yè)性腰背痛預(yù)防與護(hù)理臨床實(shí)踐指南》，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)士做好職業(yè)性腰背痛管理和職業(yè)防護(hù)提供決策依據(jù)和參考。

需要注意的是，由于人的整體性以及疼痛的主觀性特點(diǎn)，關(guān)于護(hù)士職業(yè)性腰背痛的發(fā)病機(jī)制，護(hù)士個(gè)體的工作因素與其生理因素、生活因素等難以完全截然分開。護(hù)士職業(yè)性腰背痛并不意味著非工作因素對職業(yè)性腰背痛沒有影響，或者導(dǎo)致護(hù)士腰背痛的因素均為工作因素[66]。如何更加準(zhǔn)確理解工作因素和非工作因素對職業(yè)性腰背痛的影響，這是學(xué)術(shù)界應(yīng)進(jìn)一步探索的方向。

下一步，課題組計(jì)劃基于i-PARIHS模式，通過開展非隨機(jī)同期對照臨床試驗(yàn)，將指南證據(jù)逐步引入臨床實(shí)踐，開展轉(zhuǎn)化研究，以評價(jià)其可行性、適宜性和有效性，為指南的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。