精神專科TTT護理模式的構(gòu)建及對患者社區(qū)康復(fù)的介入研究

王玲 秦虹云 顧靜蓮 唐敏捷 陳燕華

(1.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心護理部，上海 200124；2.同濟大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院介入中心，上海 200120)

精神分裂癥是一種慢性疾病，除少部分處于發(fā)作期的患者需住院治療外，大部分患者在社區(qū)康復(fù)治療，家庭是精神分裂癥患者康復(fù)的主要場所。精神科的護理對象不僅是患者，更需要擴大到患者的照顧者以及系統(tǒng)家庭。目前，我國社區(qū)護理行業(yè)護士短缺，護士師資水平低，專科醫(yī)院和社區(qū)銜接欠佳[1]，Train-The-Trainer(TTT)培訓(xùn)是一種由提供專業(yè)知識的組織機構(gòu)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)甄選出培訓(xùn)講師，并對其進行培訓(xùn)，通過對講師的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)來保證目標(biāo)群體的優(yōu)質(zhì)二次培訓(xùn)[2]，以金字塔式的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)逐級教學(xué)，以最少的教學(xué)者取得最佳的教學(xué)目的，節(jié)約有限的教學(xué)資源[3]。運用TTT護理模式進行精神?？谱o理不僅能夠彌補缺乏的社區(qū)護理資源、提升護理培訓(xùn)人員的專業(yè)能力，而且能夠直接高效地回應(yīng)精神障礙患者的健康教育需求，提升護理的效果。本研究實踐TTT護理模式對于精神分裂癥患者家庭動力的影響，以期探索精神科延續(xù)性護理的新方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1選定培訓(xùn)授課者 便利抽樣法選取浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心病區(qū)內(nèi)在崗臨床護士為培訓(xùn)授課者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)工齡≥10年。(2)學(xué)歷為大專及以上。(3)目前職務(wù)為護士長或者三級護士。(4)上一年度業(yè)務(wù)能力考核優(yōu)秀者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)目前患有重大的軀體疾患不能夠參與實驗者。(2)患有精神疾病實驗時處于發(fā)作期者。最終選取了7名護士長及7名三級護士共14名護理工作者為培訓(xùn)授課者的候選人。培訓(xùn)完成后對培訓(xùn)授課者進行授課比賽，篩選排名前5的培訓(xùn)授課者納入研究。

1.1.2培訓(xùn)對象 選取上海市浦東新區(qū)轄區(qū)內(nèi)5個街鎮(zhèn)(濰坊、三林、東明、花木、川沙)社區(qū)登記在冊的精神分裂癥患者的主要照顧者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所照顧的患者符合ICD-10標(biāo)準(zhǔn)，被確診為符合嚴(yán)重精神障礙7種診斷中的一種。(2)所照顧的患者處于穩(wěn)定期，在社區(qū)進行康復(fù)治療。(3)所照顧的患者年齡>18周歲。(4)照顧者為自知力全者，初中以上文化。(5)照顧者與患者每日接觸時間需>4 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)照顧者目前患有重大的軀體疾患。(2)照顧者認(rèn)知功能不足或交流障礙不足以完成檢查與評定者。(3)所照顧的患者有高自殺危險。最終入組137例社區(qū)精神分裂癥患者簽署知情同意書,其主要照顧者為本研究培訓(xùn)對象。

1.2方法

1.2.1選定培訓(xùn)內(nèi)容 研究開展初期，上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心以“你最希望得到哪方面的幫助來改善家庭的功能，促進患者的康復(fù)”為主題,對隨機選取的來自5個社區(qū)的26名精神分裂癥患者的主要照顧者進行訪談。為保證訪談的質(zhì)量，研究組遴選了3名長期從事精神衛(wèi)生防治工作的公共衛(wèi)生醫(yī)師作為訪談員，并邀請了2名社會學(xué)專家對訪談員開展系統(tǒng)的質(zhì)性訪談研究方法培訓(xùn)。訪談內(nèi)容在訪談結(jié)束后形成文字資料，經(jīng)過質(zhì)性分析后作為對培訓(xùn)者進行培訓(xùn)的內(nèi)容。

1.2.2對培訓(xùn)授課者進行培訓(xùn) 依據(jù)患者主要照顧者需求調(diào)查的結(jié)果，由護理專家對已選出的14名培訓(xùn)授課者候選人進行“人際溝通技巧”“積極暗示信心注入”“主動關(guān)注”“信心提升”和“操作性”等5個主題的心理學(xué)知識及授課技巧進行培訓(xùn)。培訓(xùn)在浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心進行，每個主題1 h 1場次，共計5場次。為保證團隊授課內(nèi)容的同質(zhì)性，將TTT團隊授課得分最高者(邀請3位護理專家評分后產(chǎn)生)制作的課件選為統(tǒng)一的培訓(xùn)課件。由院內(nèi)護理專家就此課件再次對培訓(xùn)授課者團隊進行2 h的模擬社區(qū)授課培訓(xùn)。

1.2.3對家屬進行培訓(xùn) 由培訓(xùn)授課者團隊對入組的5個社區(qū)共計137例社區(qū)精神分裂癥患者的主要照顧者進行培訓(xùn)。培訓(xùn)分別在5個社區(qū)進行，每場次培訓(xùn)1 h，1位培訓(xùn)授課者負(fù)責(zé)1個社區(qū)主要照顧者的培訓(xùn)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1對培訓(xùn)授課者的觀察指標(biāo) 完成第一次培訓(xùn)后，組織授課比賽，邀請院內(nèi)護理專家從授課技巧、語言表達、親和力以及課件內(nèi)容多方面再次評價培訓(xùn)授課者團隊成員的授課能力，每個方面的評分等級為1～5分，5分為最優(yōu)，共計20分。

1.3.2患者家庭動力的觀察指標(biāo) 采用系統(tǒng)動力學(xué)自評量表(SSFD)評估精神分裂癥患者的家庭動力特征。分為家庭氣氛(得分越低表示家庭溝通氛圍越好)、個性化(得分越低家庭成員的分化程度越高)、系統(tǒng)邏輯(得分越低表示思維方式越多元)和疾病觀念(得分越低表示越內(nèi)歸因，越相信自己的心理調(diào)節(jié)作用)四個維度，共30個條目。采用Likert 5級評分法，1分為完全不符合，5分為完全符合。評分越高提示家庭動力越差。信效度符合心理測量學(xué)要求，可用于家庭動力調(diào)查[4]。問卷調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員進入社區(qū)進行問卷的發(fā)放并當(dāng)場回收。為保證數(shù)據(jù)的質(zhì)量減少誤差，調(diào)查前，由研究組對調(diào)查員進行研究問題目的和意義的解析，問卷條目解讀及統(tǒng)一指導(dǎo)語。為保證精神疾病患者家屬的隱私，本次問卷調(diào)查采取無記名形式。問卷調(diào)查為對入組的137例精神分裂癥患者逐一進行，后測為培訓(xùn)4周后開展。填寫時間控制在10 min以內(nèi)，當(dāng)場回收并及時評估問卷質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)內(nèi)容的選定 經(jīng)訪談，患者主要照顧者的需求為“需要心理學(xué)的知識”，包括“人際溝通技巧”“積極暗示信心注入”“主動關(guān)注”“信心提升”等4個主題,進而確定培訓(xùn)范疇及切入點。見表1。

表1 選定培訓(xùn)內(nèi)容表

2.2培訓(xùn)授課者培訓(xùn)前后授課能力比較 見表2。

表2 培訓(xùn)授課者培訓(xùn)前后授課能力比較 分

2.3精神障礙患者培訓(xùn)前后家庭動力的比較 見表3。

表3 精神障礙患者培訓(xùn)前后家庭動力的比較 分

3 討論

3.1對培訓(xùn)授課者進行培訓(xùn)能夠提升護理質(zhì)量 TTT模式是一種有效的提高護理健康教育能力的方法，有助于護士的成長和護理質(zhì)量的提高[5]。本項目針對精神分裂癥患者康復(fù)特點，形成包括醫(yī)務(wù)社會工作、心理治療、臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科培訓(xùn)知識體系及評價標(biāo)準(zhǔn)，完成了精神科護理培訓(xùn)授課者團隊的實踐，形成需求調(diào)查-多學(xué)科專家指導(dǎo)-團隊培訓(xùn)-受眾者培訓(xùn)的健康教育模式。在團隊技能上，培訓(xùn)授課者的專業(yè)知識及培訓(xùn)技能在培訓(xùn)后的得到了顯著的提升；在社區(qū)層面，僅僅利用5位護士每人1h就完成了對137名患者家屬的培訓(xùn)，并顯著改善了患者家庭動力。相較于傳統(tǒng)的一對一宣教，在節(jié)約了人力物力的同時，又使護士的多學(xué)科護理水平得到提高，培養(yǎng)了護理人才。護理健康教育貫穿于患者康復(fù)的各個階段,成為評價護理質(zhì)量的重要指標(biāo)[6]。精神科的護理之路應(yīng)在藥物使用、疾病癥狀管理之上，以患者的發(fā)展為目標(biāo)。

3.2TTT護理模式對患者家庭疾病觀念有顯著影響 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)患者家屬培訓(xùn)后，家庭對待疾病的觀念也發(fā)生了顯著的變化。有研究[7]顯示，家庭成員對待疾病的態(tài)度和歸因，對精神障礙的發(fā)展有重要影響。經(jīng)過TTT護理培訓(xùn)后，患者對于疾病的歸因更傾向于個體在問題中的作用，對自身的思維及行為方式有了新的思考，更愿意相信我“能通過自己的努力來改變現(xiàn)狀”。TTT護理模式是一種高效的護理方法，改變了傳統(tǒng)的社區(qū)護理方式，從現(xiàn)階段的患者康復(fù)需求入手，作用于患者的家庭，從而從系統(tǒng)上推動康復(fù)要素的改變提升了家庭動力。鼓勵患者家庭成員參與，可更有效地促進精神分裂癥患者康復(fù)并回歸社會[8]，為后期的健康教育實踐提供了新的探索思路。

3.3TTT護理模式對患者的家庭氣氛改善有顯著的作用 支持性的家庭動力有利于患者的康復(fù)。有研究[9]表明，對親屬實施健康教育可降低精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率,減輕社會功能的損害程度。從患者家庭動力的后測結(jié)果來看，培訓(xùn)后患者家庭氣氛有了顯著的差異。家庭溝通氛圍從僵化向輕松愉快的轉(zhuǎn)變，家庭更愿意關(guān)注自我的體驗，把情緒意識化地展現(xiàn)出來，從僵化的處理模式向更靈活的方式轉(zhuǎn)變，通過家庭成員之間的溝通來消化情緒。精神分裂癥患者普遍存在外界環(huán)境的易傷害性,其中家庭氛圍及行為對患者有顯著影響[10]。良好的情感表達的家庭，能讓患者感受到家庭的支持,獲得正確的情緒發(fā)泄途徑,改善及穩(wěn)定情緒[11]。而家人對患者的態(tài)度差、家庭氣氛不良、得不到情感上的支持、病程長和治療依從性差是復(fù)發(fā)的主要因素[12]。TTT護理培訓(xùn)顯著改善了精神分裂癥患者的家庭氣氛，對提高患者治療依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

綜上所述，TTT模式培訓(xùn)的對象為精神障礙患者家屬，以金字塔式的培訓(xùn)結(jié)構(gòu)為特征，采用逐級教學(xué)的方式，節(jié)約了教學(xué)資源，可以在社區(qū)中推廣。TTT模式應(yīng)用于精神分裂癥患者家屬采用了系統(tǒng)視角，以期通過改變系統(tǒng)動力促進精神分裂癥患者的康復(fù)，對于TTT模式直接應(yīng)用于精神分裂癥患者的效果，需要課題組后續(xù)進一步的研究。