“預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包”對(duì)內(nèi)科出院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的篩查研究

龍思宇 丁福

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

跌倒可能導(dǎo)致老年人功能下降、死亡[1]，嚴(yán)重威脅著老年人生命安全。目前國(guó)內(nèi)對(duì)跌倒的研究主要集中在社區(qū)、住院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人方面，出院老年人跌倒相關(guān)報(bào)告較少。但出院老年人經(jīng)過(guò)疾病急性期治療后，仍存在功能下降、嚴(yán)重傷害、虛弱等特點(diǎn)[2-3]，跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于其他老年人。據(jù)報(bào)道[4]，出院后1個(gè)月的跌倒發(fā)生率是沒(méi)有住院人群的2倍。Hoffman等[5]人研究發(fā)現(xiàn)，跌倒相關(guān)損傷在再次入院診斷中排名第三。因此，迫切需要采取有效措施來(lái)預(yù)防老年人出院后跌倒的發(fā)生；而精確評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)是有效預(yù)防跌倒的前提。預(yù)防老年人意外、死亡、傷害工具包(Stopping elderly accidents,deaths & injuries tool kit，STEADI)由美國(guó)疾病預(yù)防控制中心研發(fā)并推薦實(shí)施，具有整合性、適用的廣泛性、激勵(lì)性、經(jīng)濟(jì)性[6]；現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)研究[7-8]證明其在降低老人跌倒方面具有良好的信效度和臨床效果，鑒此，本研究團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先將STEADI工具包應(yīng)用于內(nèi)科出院老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，抽取2019年6-8月重慶市某三甲醫(yī)院內(nèi)科出院老年人為研究對(duì)象。應(yīng)用STEADI工具包在出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行跌倒篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，意識(shí)清楚，愿意參加本研究，生活自理或輕度依賴(barthel指數(shù)得分61～100分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙，自理能力中、重度依賴的老年人(barthel指數(shù)得分≤60分)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意(批準(zhǔn)文號(hào)為2019-179)，參與者均簽署知情同意書(shū)。本次共篩查內(nèi)科出院老年人293例，其中拒絕調(diào)查12例，有效調(diào)查281例，有效調(diào)查率95.90%。在出院后1年內(nèi)，13例死亡，15例失訪，2例老年人出院后并發(fā)腦梗絕對(duì)臥床。一年內(nèi)有效隨訪251例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估采用美國(guó)STEADI工具包(2017版)推薦使用的相關(guān)工具(《跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表》和計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)試)，同時(shí)也遵循其推薦的跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估路徑[9]。其中，《跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表》包括12個(gè)條目：跌倒史、助行器的使用、有時(shí)候感到行走不穩(wěn)定、為了保持平穩(wěn)需要扶家具、擔(dān)心跌倒、需要用雙手幫忙才能從椅子上站起來(lái)、走路加快速度時(shí)感到困難、經(jīng)常需要急用衛(wèi)生間、腳部感覺(jué)異常、吃的藥有時(shí)會(huì)使我感到頭暈或者更加疲倦、吃一些幫助睡眠(或者改善心情)的藥物、常常感到悲傷或抑郁，總計(jì)0～14分。

1.2.2調(diào)查內(nèi)容 一般資料、跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估。

1.2.3調(diào)查方法 調(diào)查員共4人，其中護(hù)師3人、主管護(hù)師1人；其中碩士研究生和本科生各2人，年齡30～33歲。在正式篩查前，由研究者對(duì)其進(jìn)行篩查方法、量表?xiàng)l目解釋以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等的培訓(xùn)和考核?？己撕细窈?，由這4名調(diào)查員在老年、消化、腎內(nèi)等內(nèi)科對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查。篩查節(jié)點(diǎn)為:醫(yī)生開(kāi)具出院醫(yī)囑24h內(nèi)。

具體方法：(1)指導(dǎo)老年人使用漢化版《跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)。(2)調(diào)查者詢問(wèn)老年人如下問(wèn)題：最近1年是否有跌倒？站立或行走時(shí)是否感覺(jué)不穩(wěn)定？是否害怕跌倒？(3)若老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)得分<4分且調(diào)查者詢問(wèn)的3個(gè)問(wèn)題回答均為“否”，則該老年人為低風(fēng)險(xiǎn)。(4)若老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)得分≥4分或調(diào)查者詢問(wèn)的3個(gè)問(wèn)題中任何一個(gè)回答為“是”，則該老年人需要進(jìn)行步態(tài)評(píng)估。(5)步態(tài)評(píng)估的方法：采用計(jì)時(shí)起立-步行試驗(yàn)(Timed up and go test，TUGT)。為保證測(cè)量的準(zhǔn)確性，每位老年人會(huì)重復(fù)測(cè)試3次，取3次測(cè)試時(shí)間的平均值。評(píng)估流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)步態(tài)評(píng)估流程

1.3隨訪 老年人出院后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：在家是否跌倒，跌倒后是否受傷，跌倒時(shí)間，跌倒地點(diǎn)，傷情如何等。

1.4計(jì)算公式 (1)跌倒總發(fā)生率=跌倒發(fā)生總?cè)舜螖?shù)/有效隨訪總?cè)藬?shù)×100%。(2)低(或中、高)跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人跌倒發(fā)生率=低(或中、高)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人跌倒人次數(shù)/低(或中、高)風(fēng)險(xiǎn)的老年人數(shù)×100%。(3)跌傷率=跌傷老年人次數(shù)/跌倒老年人次數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)描述運(yùn)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)、mann-whitneyU檢驗(yàn)和四分位間距描述，組間比較采用kruskal-wallis檢驗(yàn)，兩兩比較采用dunn-bonferroni法校正P值。計(jì)數(shù)資料采用率描述，組間比較采用卡方分析和fisher精確檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用bonferroni法校正P值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料 251例老年人年齡65～88歲，平均年齡(73.81±6.11)歲；男性126例(50.2%)、女性125例(49.8%)；小學(xué)或初中文化居多，151例，占 60.16%；老年人與他人同住243例，占96.81%；生活自理168人，占66.93%。

2.2跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分布情況 251例老人中，高風(fēng)險(xiǎn)老年人9例(3.59%),中風(fēng)險(xiǎn)老年人63例(25.50%)，低風(fēng)險(xiǎn)老年人179例(73.31%)。低風(fēng)險(xiǎn)組、中風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組3組老年人在年齡、生活照料、跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)得分、TUGT平均時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在性別、受教育程度、獨(dú)居情況方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)科出院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分布情況(n=251) 例(%)

2.3出院后1年內(nèi)跌倒發(fā)生情況 隨訪結(jié)果顯示，出院后1年內(nèi)共有30例老年人發(fā)生49次跌倒，平均跌倒次數(shù)為 (1.63±0.96)次，跌倒總發(fā)生率為19.52%(49/251)，總跌傷率為24.49%(12/49)。高、中、低風(fēng)險(xiǎn)組老年人跌倒發(fā)生率分別為166.67%(15/9)、42.86%(27/63)和3.91%(7/179)，跌傷率為40.00%(6/15)、14.81%(4/27)和28.57%(2/7)，其中1.97%(11/251)的老年人跌倒次數(shù)≥2次。跌倒的主要地點(diǎn)包括臥室、有臺(tái)階處、廁所等場(chǎng)所。跌倒受傷的9例老年人共發(fā)生12次跌傷，淺表傷占 66.67%(8/12)，骨折占16.67%(2/12)，扭傷占16.67%(2/12)。跌倒受傷需要住院治療者占16.67%(2/12)，需要門(mén)診治療者占16.67%(2/12)。跌倒損傷后，完全康復(fù)者占83.33%(10/12)，活動(dòng)能力下降者占16.67%(2/12)?；颊叩鴤牟课粸樗闹皖^部。

2.4STEADI工具包預(yù)測(cè)中、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科出院老年人1年內(nèi)發(fā)生跌倒的靈敏度和特異度 STEADI工具包認(rèn)為所有老年人都有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)。因此，根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)，以低風(fēng)險(xiǎn)作為檢驗(yàn)變量，出院后1年內(nèi)是否發(fā)生跌倒作為狀態(tài)變量做ROC曲線，AUC為0.819，靈敏度為33.3%，特異度為96.7%。見(jiàn)圖2。

圖2 STEADI工具預(yù)測(cè)內(nèi)科老年人出院后1年內(nèi)發(fā)生跌倒的ROC曲線圖

2.5跌倒危險(xiǎn)因素分析 跌倒和未跌倒的老年人在跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、既往跌倒史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)得分等11個(gè)項(xiàng)目的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在走路加快速度時(shí)感到困難、心理因素(悲傷或抑郁)、藥物因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)科出院老年人跌倒危險(xiǎn)因素分析(n=251) 例(%)

3 討論

3.1STEADI工具包能較好地篩查內(nèi)科出院老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn) 本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科出院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)主要為低風(fēng)險(xiǎn)(73.31%)，但總體跌倒發(fā)生率(19.52%)較高且跌倒傷害(24.49%)較重。跌倒發(fā)生率和跌倒傷害率隨著其跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的升高而升高。如高風(fēng)險(xiǎn)組老年人出現(xiàn)多次跌倒現(xiàn)象，跌倒發(fā)生率高達(dá)166.67%，跌傷率達(dá)到40.00%，明顯高于中、低風(fēng)險(xiǎn)組老年人。特別值得注意的是，在跌傷的老年人中，有33.30%的老人需要到醫(yī)院就診，并且有16.67%的跌傷老人活動(dòng)能力在跌傷后未完全恢復(fù)。

美國(guó)開(kāi)展了為期5年的全國(guó)性STEADI工具預(yù)測(cè)效度和適應(yīng)性研究[7]，表明通過(guò)STEADI工具篩查為跌倒中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的老年人其跌倒發(fā)生率分別是低風(fēng)險(xiǎn)老人的2.62倍和4.76倍，能有效地預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究的AUC為0.819，也證實(shí)該工具能較好篩查內(nèi)科出院老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。李亞玲等學(xué)者研究[10]顯示，STEADI工具包中的《老年人跌倒自評(píng)量表》篩查住院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的Cronbach′s α為 0.716，重測(cè)信度為0.992，KMO值為0.801。本研究在應(yīng)用這一工具篩查內(nèi)科出院老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，又將STEADI工具包推薦的TUGT試驗(yàn)用于跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)分?jǐn)?shù)大于4分的老年人，以分析其步態(tài)和平衡情況。這進(jìn)一步增加了本篩查的準(zhǔn)確性和科學(xué)性及篩查結(jié)果的可信度。

3.2內(nèi)科出院老年人跌倒需要分層級(jí)干預(yù) 本研究顯示，內(nèi)科出院老年人的跌倒率和跌傷率與其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)密切相關(guān)。因此建議，對(duì)內(nèi)科出院老年人進(jìn)行分層級(jí)的預(yù)防跌倒干預(yù)。這符合美國(guó)和英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)“應(yīng)對(duì)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，并給予對(duì)應(yīng)的預(yù)防策略[7]”的指南規(guī)定。在制定內(nèi)科老年人跌倒分層級(jí)干預(yù)策略時(shí)，建議參照STEADI老年人跌倒分層級(jí)干預(yù)策略，結(jié)合實(shí)際篩查結(jié)果和影響因素，制定詳細(xì)的干預(yù)計(jì)劃。根據(jù)跌倒風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)制定明確的應(yīng)對(duì)策略，利于跌倒措施的精準(zhǔn)化，減少不必要的資源消耗，提高跌倒防范的效果。美國(guó)CDC預(yù)計(jì)，通過(guò)STEADI分層級(jí)干預(yù)策略的5年預(yù)期效益為：可減少跌倒所致的直接醫(yī)療費(fèi)用35億美元[11]。此外，在制定分層級(jí)跌倒干預(yù)策略時(shí)，也應(yīng)充分考慮發(fā)揮患者參與跌倒防范的主觀能動(dòng)性?；颊甙踩謴?qiáng)調(diào)患者參與，只有患者參與跌倒防范的積極性被調(diào)動(dòng)起來(lái)，才能收到事半功倍的效果。在本研究中，選擇STEADI工具包中的《老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表》，由護(hù)士在老年患者出院前24 h內(nèi)，指導(dǎo)其進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)，就是希望能喚起老年人對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重視，以便為課題組實(shí)施下一步干預(yù)奠定基礎(chǔ)。國(guó)外研究[12]還證實(shí)，STEADI項(xiàng)目可促進(jìn)老年人出院后主動(dòng)通過(guò)定期鍛煉、檢查視力及整理家庭環(huán)境等來(lái)降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.3研究的局限性 本研究的局限性有兩個(gè)方面:第一，研究對(duì)象僅來(lái)源于數(shù)個(gè)內(nèi)科出院老年人，是否能代表所有出院老年人的跌倒情況有待進(jìn)一步研究。第二，STEADI工具包認(rèn)為所有老年人都有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，并分低、中、高風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí)，但跌倒和跌傷主要發(fā)生在中高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年人中，這樣就增加了假陽(yáng)性的跌倒風(fēng)險(xiǎn)老年人。所以該項(xiàng)目在2019年9月進(jìn)行了更新，將評(píng)估結(jié)果分為有跌倒風(fēng)險(xiǎn)和無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不再將有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老人進(jìn)行等級(jí)劃分。建議未來(lái)采用新版本的評(píng)估流程和路徑進(jìn)行多中心大樣本的研究。