頸動(dòng)脈狹窄患者首次支架術(shù)后過(guò)渡期自我管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

孫芳芳，陳霞 ，崔新，侯曉紅，徐忠鳳

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250021；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院護(hù)理部，山東濟(jì)南 250021；3山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濟(jì)南 250021

頸動(dòng)脈是腦部主要供血血管之一。研究顯示，60%以上腦梗死的病因是頸動(dòng)脈狹窄；重度頸動(dòng)脈狹窄患者，盡管已采用有效藥物控制，其2年內(nèi)腦缺血事件發(fā)生率仍高達(dá)26%以上［1-2］。頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）已成為頸動(dòng)脈狹窄患者預(yù)防缺血性腦卒中的一種微創(chuàng)、安全和有效的頸動(dòng)脈血流重建手段［3-4］。術(shù)后過(guò)渡期是指患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和（或）家庭進(jìn)行自我康復(fù)的過(guò)程［5］。自我管理是個(gè)體積極參與自我照顧，以改善自我行為和自我舒適為目標(biāo)的過(guò)程，包括膳食、鍛煉、生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)、服藥以及癥狀管理等［6］。目前CAS支架相關(guān)研究多聚焦于臨床治療，對(duì)術(shù)后管理的研究較少，但接受CAS的患者術(shù)后仍有可能再次發(fā)生血管再狹窄，導(dǎo)致中風(fēng)乃至死亡的風(fēng)險(xiǎn)［7］，且高齡、合并慢性病的CAS患者，其心血管不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加［8］。這些結(jié)果提示，CAS術(shù)后的護(hù)理值得關(guān)注。本研究采用質(zhì)性研究法，探討首次行CAS患者術(shù)后過(guò)渡期的自我管理體驗(yàn)，為開展符合患者病情及需求的自我管理教育及延續(xù)性護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用目的抽樣法，遵循信息飽和原則，選取2020年4—6月在山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院東院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次行CAS的15例頸動(dòng)脈狹窄患者為調(diào)查對(duì)象，男12例、女3例，年齡52～74歲、平均（64.73±6.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲和全腦血管造影術(shù)確診并首次行CAS的頸動(dòng)脈重度狹窄患者；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)診者；③溝通無(wú)障礙者；④自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重慢性軀體性疾病者；②既往接受支架治療者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查［省醫(yī)倫批（SWYX：NO.2020-154）］，所有調(diào)查對(duì)象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 擬定訪談提綱 研究開始前，對(duì)質(zhì)性研究及CAS術(shù)后過(guò)渡期自我管理內(nèi)容進(jìn)行深入系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并通過(guò)文獻(xiàn)回顧［5，9-10］、專家討論和預(yù)訪談擬定訪談提綱。訪談提綱為：①接受CAS后，您如何進(jìn)行自我管理（從飲食、藥物、康復(fù)和隨訪等方面提醒患者）？②接受CAS，對(duì)您和您的家人有什么影響？這次患病/手術(shù)對(duì)您意味著什么？③CAS術(shù)后過(guò)渡期的自我管理過(guò)程中，如何獲取外界幫助？想獲得哪些幫助？④您還有什么需要補(bǔ)充嗎？

1.2.2 訪談方法 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，對(duì)15例CAS術(shù)后3個(gè)月內(nèi)來(lái)院復(fù)查的患者進(jìn)行訪談。訪談前向受訪者介紹本研究目的、步驟及意義，取得患者理解。對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，記錄訪談中受訪者的非語(yǔ)言行為（如表情、動(dòng)作、停頓等）。在訪談過(guò)程中，營(yíng)造合適氛圍，避免霍桑效應(yīng)（即當(dāng)被訪談?wù)咴谝庾R(shí)到自己正在被關(guān)注或者觀察的時(shí)候，會(huì)刻意去改變一些行為或者是言語(yǔ)表達(dá)的效應(yīng)）。訪談地點(diǎn)選在門診獨(dú)立診室，以保證不被打擾，每個(gè)受訪者訪談時(shí)間30～60 min。

1.2.3 資料收集和分析 所有訪談內(nèi)容在24 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)錄并進(jìn)行編號(hào)，由2名研究者（均有在神經(jīng)內(nèi)科8年以上的工作經(jīng)驗(yàn)）對(duì)轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行核對(duì)整理。采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi七步分析法［11］分析資料。研究者分別對(duì)資料進(jìn)行分析，提取與研究問(wèn)題相關(guān)的、有重要意義的陳述。對(duì)重復(fù)率高的陳述觀點(diǎn)進(jìn)行歸類編碼，構(gòu)建出意義單元。將編碼后的觀點(diǎn)匯總，尋找有意義的共同概念，形成主題雛形。對(duì)產(chǎn)生的每個(gè)主題進(jìn)行詳細(xì)的描述并摘取和加入來(lái)自受訪者的典型的原始陳述，將類似的主題及描述放在一起反復(fù)比較，辨別和抽取出相似的觀點(diǎn)，然后構(gòu)建一個(gè)具有簡(jiǎn)短而有意義的主題。研究者在對(duì)資料整理分析時(shí)，適當(dāng)回憶訪談過(guò)程，對(duì)訪談過(guò)程中受訪者的表情、肢體行為所表達(dá)的信息進(jìn)行補(bǔ)充。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 15例患者中文盲1例，小學(xué)8例，初中5例，高中1例；生活完全自理4例，輕度依賴7例，中度依賴3例，重度依賴1例；無(wú)并發(fā)癥的3例，有并發(fā)癥的12例；住院天數(shù)8～17 d，平均（11.58±3.45）d。15例調(diào)查對(duì)象的主要疾病診斷均為頸動(dòng)脈狹窄，最常見的癥狀體征是肢體無(wú)力（9例，60.0%），其次分別是肢體麻木（7例，46.7%）、頭暈/頭痛（5例，33.3%）、言語(yǔ)不清/失語(yǔ)（4例，26.7%）、視物模糊（3例，30.0%）、口角歪斜（1例，6.7%）。

2.2 訪談資料整合結(jié)果 對(duì)15例CAS術(shù)后患者的訪談資料進(jìn)行編碼歸類，提煉出3個(gè)主題和9個(gè)亞主題。

2.2.1 主題1 疾病管理技能低。包括以下3個(gè)亞主題。見表1。

表1 對(duì)15例患者訪談資料“疾病管理技能低”主題的整合過(guò)程

亞主題1：用藥知識(shí)欠缺。本次訪談發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄首次CAS術(shù)后患者存在藥物理解偏差、隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)服藥依從性逐漸降低。例如，“抗血小板藥我需要吃多長(zhǎng)時(shí)間，我現(xiàn)在也沒(méi)什么不舒服的了，長(zhǎng)時(shí)間吃藥，有時(shí)容易漏服，聽說(shuō)吃多了可能出血，可別腦出血了”。

亞主題2：康復(fù)需求未滿足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，肢體功能障礙的CAS患者術(shù)后過(guò)渡期的客觀條件無(wú)法滿足其康復(fù)需求。例如，“我在醫(yī)院做理療、針灸，效果挺好，我回家后應(yīng)該如何鍛煉，希望能提供規(guī)范、針對(duì)性指導(dǎo)”“我對(duì)象在醫(yī)院里跟著康復(fù)師學(xué)會(huì)了一些康復(fù)動(dòng)作，但是社區(qū)里沒(méi)有康復(fù)器械，如果有康復(fù)器械，我做康復(fù)就很方便了”。

亞主題3：癥狀識(shí)別能力不足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，受訪者對(duì)疾病存在一定的了解，但是受醫(yī)學(xué)知識(shí)水平的限制，導(dǎo)致對(duì)癥狀識(shí)別能力不足，忽視定期監(jiān)測(cè)的重要性。例如，“手術(shù)后有段時(shí)間右側(cè)胳膊和腿沒(méi)勁，不厲害，也沒(méi)當(dāng)回事，后來(lái)復(fù)查說(shuō)是狹窄加重了”“現(xiàn)在也沒(méi)有明顯的頭痛、肢體無(wú)力麻木什么的，沒(méi)有必要老去醫(yī)院復(fù)查”。

2.2.2 主題2 生活管理依從性差。包括以下3個(gè)亞主題。見表2。

表2 對(duì)15例患者訪談資料“生活管理依從性差”主題的整合過(guò)程

亞主題1：飲食知識(shí)片面。頸動(dòng)脈狹窄患者的飲食認(rèn)知對(duì)食物選擇有直接影響。本次訪談發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后過(guò)渡期患者存在飲食種類及數(shù)量的認(rèn)知偏差。例如，“住院吃醫(yī)院餐廳的營(yíng)養(yǎng)餐，回家后都不知道該吃什么了，只知道不吃甜、咸和油膩的，連肉都不太敢吃了”。

亞主題2：運(yùn)動(dòng)量不足。本次訪談發(fā)現(xiàn)，因疾病導(dǎo)致肢體無(wú)力的CAS術(shù)后患者存在活動(dòng)減少、甚至不敢運(yùn)動(dòng)等情況。例如，“胳膊腿沒(méi)有勁，也不愛活動(dòng)，吃完飯就想睡覺”“每天都會(huì)出去散散步，不敢太累著了”。

亞主題3：戒除煙酒困難。本次訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)首次行CAS患者雖知曉應(yīng)改正不良生活習(xí)慣行為，但僅有少數(shù)患者能保持健康生活行為，仍存在戒除煙酒困難。例如，“我需要控制血糖和血壓，還要戒煙戒酒，但戒煙要慢慢來(lái)，現(xiàn)在一天抽2根，全戒了受不了”。

2.2.3 主題3 心理調(diào)控弱。包括以下3個(gè)亞主題。見表3。

表3 對(duì)15例患者訪談資料“心理調(diào)控能力弱”主題的整合過(guò)程

亞主題1：自我矮化。本次訪談發(fā)現(xiàn)，首次行CAS患者的家屬普遍存在過(guò)度照顧的現(xiàn)象，過(guò)于關(guān)注患者的缺陷與不足，忽視了患者本身潛力。這使得患者無(wú)法體現(xiàn)在家庭中的自我價(jià)值，使其產(chǎn)生自我矮化感。例如，“以前都是我?guī)椭鴰O女，生病后家人怕累著我，不讓我?guī)Я?，感覺自己不中用了，每天沒(méi)事干，心空落落的”。

亞主題2：自我感受負(fù)擔(dān)重。本次訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)CAS患者認(rèn)為自己拖累家庭并成為他人負(fù)擔(dān)。例如，“我家是獨(dú)生女，每次去醫(yī)院看病孩子就得請(qǐng)假，總請(qǐng)假耽誤不少事。老伴既得照顧我，又得接送孫子上幼兒園，感覺自己是個(gè)累贅”“因?yàn)槲疑』瞬簧馘X，長(zhǎng)期吃藥花費(fèi)也不少，我想問(wèn)問(wèn)能不能換成便宜點(diǎn)的藥”。

亞主題3：擔(dān)憂疾病預(yù)后。本次訪談發(fā)現(xiàn)，盡管CAS預(yù)后較好，但出院過(guò)渡期的CAS患者仍對(duì)疾病預(yù)后感到擔(dān)憂，且無(wú)法專注于工作或日常事務(wù)。例如，“大夫說(shuō)這是慢性病，控制不好以后還會(huì)復(fù)發(fā)，我擔(dān)心以后還要放支架”“支架在血管里會(huì)不會(huì)滑脫，放了支架還會(huì)得血栓嗎”。

3 討論

CAS成功的標(biāo)準(zhǔn)主要包括殘存狹窄<30%、相關(guān)臨床癥狀改善或者消失、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥包括圍手術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，前者是指術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失癥狀和其他血管?。ㄈ绻谛牟。笳呤侵甘中g(shù)30 d后和手術(shù)有直接聯(lián)系、導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀的并發(fā)癥，主要為手術(shù)血管的再狹窄。研究顯示，CAS術(shù)后2年內(nèi)再狹窄的發(fā)病率約2.7%～33%［12-13］。因此，術(shù)后過(guò)渡期自我管理顯得尤為重要。本研究尚未檢索到CAS術(shù)后患者的自我管理相關(guān)文獻(xiàn)，僅查見冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后自我管理體驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)［5］，但鑒于頸動(dòng)脈支架置入的解剖學(xué)位置無(wú)骨骼保護(hù)，頸部轉(zhuǎn)動(dòng)速度過(guò)快或幅度過(guò)大可能導(dǎo)致支架滑脫，且預(yù)防再狹窄多依靠患者的自我管理，因此探討首次行CAS患者術(shù)后過(guò)渡期自我管理體驗(yàn)現(xiàn)狀，對(duì)構(gòu)建精準(zhǔn)化、可行性的自我管理策略及延續(xù)照護(hù)模式有重要意義。

3.1 疾病管理技能有待提高 本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者存在用藥知識(shí)欠缺、康復(fù)需求未滿足、癥狀識(shí)別能力不足等問(wèn)題。CAS術(shù)后需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板藥物治療，部分患者沒(méi)有掌握藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，如密切觀察身體各個(gè)部位有無(wú)出血傾向，如皮膚、牙齦、黏膜等部位；有無(wú)血尿、血便等癥狀；使用軟毛牙刷刷牙；切忌采用一些尖硬物剔牙、掏耳道、挖鼻孔等。患者在醫(yī)院度過(guò)圍手術(shù)期，護(hù)士發(fā)藥時(shí)會(huì)強(qiáng)調(diào)不可擅自停藥，患者能遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥。隨著居家過(guò)渡期患者癥狀好轉(zhuǎn)甚至消失，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員督導(dǎo)服藥，患者服藥依從性逐漸降低。對(duì)于有肢體功能障礙的患者無(wú)法堅(jiān)持長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉，可能與患者缺乏精力和毅力，康復(fù)鍛煉相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備差，受到社區(qū)醫(yī)療水平和設(shè)施條件限制，缺乏定期的針對(duì)性康復(fù)指導(dǎo)和缺少康復(fù)器械有關(guān)?；颊咝g(shù)后癥狀識(shí)別能力不足，無(wú)法做到定期復(fù)查和監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂、凝血功能等），專家共識(shí)［14］建議分別于術(shù)后1、3、6和12個(gè)月定期對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查，并行頸動(dòng)脈彩色超聲檢查，可能與患者首次行CAS，不了解相關(guān)疾病知識(shí)、無(wú)癥狀患者忽視定期監(jiān)測(cè)的重要性有關(guān)。大部分患者知道一旦出現(xiàn)肢體麻木、無(wú)力、頭痛、頭暈等明顯不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，但發(fā)病時(shí)癥狀越少、越不明顯，越不容易引起患者及其家屬的注意和重視，導(dǎo)致患者延遲就醫(yī)，疾病加重。有的患者對(duì)CAS存在錯(cuò)誤認(rèn)知，認(rèn)為接受支架后所患疾病就應(yīng)得到了完全治愈，忽視了后續(xù)健康管理的重要性。

3.2 不良生活方式有待糾正 本研究發(fā)現(xiàn)，部分患者存在飲食知識(shí)片面、運(yùn)動(dòng)量不足、吸煙酗酒等不良行為。可能有以下幾方面因素：接受頸動(dòng)脈介入治療的患者平均年齡≥60歲、受教育水平較低，且記憶力和理解力下降，甚至多病共存。盡管住院期間已接受多次健康教育，但患者還是對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握度不夠，對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，不健康的生活方式較多。

3.3 情緒認(rèn)知管理水平有待改善 本研究發(fā)現(xiàn)，部分CAS患者存在較高的負(fù)性情緒，不能適應(yīng)自己的角色，表現(xiàn)在：自我矮化、自我感受負(fù)擔(dān)重、擔(dān)憂疾病預(yù)后?？赡苡幸韵聨追矫嬉蛩兀杭胰诉^(guò)度照顧使首次行CAS患者產(chǎn)生無(wú)用感，認(rèn)為自己是家庭的累贅；患者存在不同程度的肢體功能障礙，且由于康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)支出大，從而增加患者的心理負(fù)擔(dān)；沒(méi)有足夠的疾病相關(guān)知識(shí)，不能正確認(rèn)識(shí)疾病，患者對(duì)疾病的預(yù)后過(guò)度擔(dān)憂和恐懼。

3.4 建議 應(yīng)采取系列對(duì)策提高患者自我管理水平。如：①科室成立CAS管理小組，應(yīng)包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、腦心健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師；②制作CAS出院健康指導(dǎo)手冊(cè)，包含復(fù)查注意事項(xiàng)、疾病知識(shí)、藥物、康復(fù)、飲食、運(yùn)動(dòng)及心理等，內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)便易行；③定期開展線上健康教育講座；④建立微信公眾號(hào)定期推廣CAS健康教育知識(shí)；⑤根據(jù)科室條件選擇持續(xù)督導(dǎo)方式，如建立微信群或電話隨訪督促患者持續(xù)服藥和隨訪［15-17］。可借鑒“互聯(lián)網(wǎng)+”［18］采用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對(duì)首次CAS患者術(shù)后過(guò)渡期進(jìn)行多方面高效管理和干預(yù)，且有研究表明遠(yuǎn)程康復(fù)模式療效并不遜于一對(duì)一模式［19］，還節(jié)省患者醫(yī)院-居住地來(lái)回奔波的時(shí)間和成本，這也解決了我國(guó)康復(fù)治療師嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀［20］。醫(yī)護(hù)人員在關(guān)注患者軀體功能康復(fù)的同時(shí)，還應(yīng)考慮到CAS患者的心理健康狀況；同時(shí)家人應(yīng)學(xué)會(huì)適度放手，讓患者在其力所能及范圍內(nèi)自力更生，可給予患者充分協(xié)助，而非保姆式完全替代［21］。針對(duì)患者對(duì)頸動(dòng)脈介入治療的憂慮，這可能與頸動(dòng)脈介入技術(shù)尚未廣泛展開，患者及家屬獲得相關(guān)知識(shí)渠道較少有關(guān)，醫(yī)院可制作頸動(dòng)脈介入的系列宣傳短片，消除患者對(duì)CAS的錯(cuò)誤認(rèn)知。

綜上所述，首次行CAS的頸動(dòng)脈狹窄患者存在不同方面的自我管理缺陷，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該深入分析患者缺乏自我管理能力的根本原因，采取相應(yīng)的對(duì)策提高患者自我管理技能水平，調(diào)動(dòng)患者自我管理的主動(dòng)性和積極性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。