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    截骨術(shù)在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用的研究進展

    2021-11-29 13:11:09田欣楊宗宇
    老年醫(yī)學(xué)研究 2021年3期
    關(guān)鍵詞:骨術(shù)截骨術(shù)距骨

    田欣,楊宗宇

    1承德醫(yī)學(xué)院,河北承德 067000;2滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)足踝外科,河北滄州 061000

    踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是一種常見病,發(fā)病率約為1%[1]。與髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不同,絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)OA是由于創(chuàng)傷后引起的[1-2]。在有臨床癥狀的OA患者中,踝關(guān)節(jié)可處于內(nèi)翻位、外翻位或中立位[3],但臨床上以內(nèi)翻為主,Valderrabano等[1]研究發(fā)現(xiàn),踝關(guān)節(jié)OA患者中有55%合并踝內(nèi)翻畸形,8%合并踝外翻畸形。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TAR)雖顯示出良好的短期和中期效果,但在長期觀察中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些并發(fā)癥[5]。如踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可能引起鄰近關(guān)節(jié)過早出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎[4],TAR術(shù)后10年的總存活率約為80%[6]。因此在許多情況下,尤其對于年輕及活動需求高的患者,采用踝關(guān)節(jié)置換和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并不是終生的解決方案。采取踝周截骨術(shù)治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA,可矯正踝關(guān)節(jié)負重力線,重塑踝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性,減輕脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)壓力,延緩甚至逆轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)OA的進展[7-8]。本文對踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)及相關(guān)輔助手術(shù)在內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA治療中的應(yīng)用做一綜述,為臨床保踝治療提供思路。

    1 踝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)在治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA中的應(yīng)用

    1.1 踝上截骨術(shù)

    1.1.1 傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)與外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)1995年Takakura提出傳統(tǒng)踝上截骨術(shù),對12例踝關(guān)節(jié)中期OA患者采用此術(shù)式,臨床效果顯著,并在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)臨床分型為Ⅱ期和Ⅲa期的患者采用此術(shù)式的長期效果滿意[9]。該術(shù)式截骨線多位于內(nèi)踝尖上4~5 cm,截骨線外側(cè)多在下脛腓聯(lián)合上方,這樣的截骨位置既有利于愈合,也為牢固的固定提供了方便。近年來不斷有臨床證據(jù)證實此術(shù)式的效果[10-12]。也有學(xué)者認為此術(shù)式也適用于踝關(guān)節(jié)OAⅢb期的患者,在Lee等[13]治療的16例中期踝關(guān)節(jié)OA患者中,3例術(shù)前為踝關(guān)節(jié)OAⅢb期的患者術(shù)后均改善到Ⅱ期。Xu等[14]在行傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)的基礎(chǔ)上,輔助跟骨截骨、踝外側(cè)副韌帶重建等手術(shù),治療21例Ⅲb期患者,平均隨訪87個月,除4例術(shù)前為踝關(guān)節(jié)OAⅢb患者在術(shù)后仍為Ⅲb期以外,其余患者均有不同程度的分期逆轉(zhuǎn)。

    外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)在臨床中應(yīng)用較少。Harstall等[15]對9例不同原因引起的內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者行外側(cè)閉合踝上截骨術(shù),并發(fā)現(xiàn)此術(shù)式與傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)都可以取得滿意的臨床效果。盡管Stamatis等[16]提出在矯正踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形方面,無論是選擇傳統(tǒng)踝上截骨還是外側(cè)閉合截骨均不影響踝關(guān)節(jié)OA患者術(shù)后的臨床療效、影像學(xué)表現(xiàn)及愈合時間,但在臨床中術(shù)者更多選擇傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)。

    在臨床選擇中,兩種截骨方式各有優(yōu)缺點。傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)的優(yōu)點是避免肢體短縮。缺點有骨延遲愈合或不愈合的風(fēng)險增加[17];取骨區(qū)并發(fā)癥;術(shù)區(qū)軟組織條件可能受限;需要更堅強的內(nèi)固定;關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌肉肌腱的牽拉而增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的壓力[15,18]。

    外側(cè)閉合踝上截骨術(shù)的優(yōu)勢是操作相對簡單,愈合好且不需要植骨。缺點則是需要腓骨截骨,導(dǎo)致小腿的短縮及小腿外側(cè)肌肉的無力[15];可能繼發(fā)踝關(guān)節(jié)力線向外側(cè)平移[19]。如果有皮膚相關(guān)的問題,如以前的切口有瘢痕形成、以前存在感染、可能的血管損傷,閉合楔形截骨術(shù)可能是更好的選擇[15]。

    1.1.2 斜行截骨術(shù) 傳統(tǒng)的踝上截骨術(shù)是在不改變踝穴寬度的情況下實現(xiàn)力線的平移,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線,適合于踝關(guān)節(jié)OAⅡ期和Ⅲa期患者。但隨著內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA的不斷進展,距骨向內(nèi)踝移動,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄,最終會導(dǎo)致內(nèi)踝的侵蝕和踝穴的增寬。相比之下,斜行截骨術(shù)適用于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻型OA的所有階段,只要踝關(guān)節(jié)活動范圍≥10°均可采用此術(shù)式[20-21]。Park等[22]研究外翻應(yīng)力片中立位踝關(guān)節(jié)屈曲時平均內(nèi)側(cè)間隙為(2.0±0.4)mm。如果外翻應(yīng)力片上的踝內(nèi)側(cè)間隙>3 mm,則懷疑踝穴增寬,此時踝關(guān)節(jié)往往是不穩(wěn)定的。同時將距骨向外側(cè)移位并且恢復(fù)踝穴的寬度與形狀尤為重要,單純行傳統(tǒng)踝上截骨術(shù)并不能改變踝穴的增寬。脛骨遠端斜行截骨術(shù)的截骨線通常位于內(nèi)踝尖上方4~5 cm處,截骨線外側(cè)多位于下脛腓聯(lián)合水平,適用于脛骨遠端畸形較小且伴隨踝穴增寬的患者。Tae-Keun等[23]在研究中證實了這一觀點,在其治療的18例內(nèi)翻型OA伴踝穴增寬的患者中采用此方式治療效果滿意,并提出脛骨遠端斜形截骨與踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)改變相似,也具有更高的穩(wěn)定性,通常不合并腓骨截骨時,下脛腓聯(lián)合韌帶可以更好地穩(wěn)定外側(cè)結(jié)構(gòu)。另外,繼發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是此術(shù)式潛在的并發(fā)癥。Teramoto等[24]對斜行截骨術(shù)聯(lián)合llizarov外固定架治療Ⅲb期患者的研究發(fā)現(xiàn),避免了軟組織問題,術(shù)后疼痛減輕,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度增加,臨床效果滿意。Watanabe等[25]對改良斜行截骨術(shù)的研究發(fā)現(xiàn),該截骨線由一條折彎截骨線和可旋轉(zhuǎn)的弧形截骨線組成,其優(yōu)勢在于減少了脛骨內(nèi)側(cè)軟組織張力,增加了截骨后脛骨遠端與近端的骨接觸,并且不需要植骨,術(shù)中采用鎖定鋼板固定,降低了截骨后骨延遲愈合或不愈合的風(fēng)險。

    1.1.3 單純關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù) 傳統(tǒng)的踝上截骨術(shù)或踝下截骨術(shù),截骨的位置都是在關(guān)節(jié)外,而有學(xué)者[27]注意到有一些患者真正的畸形是在關(guān)節(jié)內(nèi),在這些患者中,慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與內(nèi)翻導(dǎo)致脛骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)被破壞,出現(xiàn)凹陷,距骨受到向內(nèi)側(cè)驅(qū)動的壓力,從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)傾斜。盡管傳統(tǒng)的截骨術(shù)能夠重新調(diào)整脛骨機械軸,但是并沒有解決關(guān)節(jié)內(nèi)的病理問題,隨著時間的延長,距骨可能重新陷入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面凹陷中,內(nèi)翻畸形進一步復(fù)發(fā)。Myerson等[26]提出應(yīng)在踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和成角中心進行截骨矯形,即關(guān)節(jié)內(nèi)截骨,截骨線一般位于內(nèi)踝尖4~5 cm,截骨線外側(cè)在脛骨遠端關(guān)節(jié)畸形頂點的位置。術(shù)中可通過克氏針定位,并要求平行關(guān)節(jié)面打入兩枚1.0克氏針以保護關(guān)節(jié)面,防止截骨撐開時關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位。需要強調(diào)的是,關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)很少單獨使用,應(yīng)該結(jié)合踝外側(cè)韌帶重建、跟骨截骨術(shù)、第一跖骨基底截骨術(shù)等手術(shù),共同維持踝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡[27]。Nammari等[28]運用關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)聯(lián)合外側(cè)韌帶重建手術(shù)治療19例內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者,術(shù)后距骨傾斜角由18°變?yōu)?0°,踝關(guān)節(jié)功能評分(AOFAS)由46分提高到78分,臨床效果較滿意。相比之下,關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)旨在糾正旋轉(zhuǎn)和成角中心的畸形,具有復(fù)發(fā)率低、術(shù)后疼痛緩解顯著、功能改善好等特點,達到延緩踝關(guān)節(jié)退變進程的目的[19]。

    1.1.4 雙平面截骨術(shù) 雙平面截骨術(shù)是指在行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的基礎(chǔ)上又增加關(guān)節(jié)外踝上截骨。Hinter?mann等[29]臨床研究發(fā)現(xiàn),存在距骨傾斜及脛骨遠端關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)凹陷的內(nèi)翻型OA患者中,單純行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨有時并不能將脛距關(guān)節(jié)的負荷軸充分移到關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè),從而使距骨受到持續(xù)的內(nèi)翻傾斜力,關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)反而受到更大的荷載力。因此,在行關(guān)節(jié)內(nèi)截骨的基礎(chǔ)上,加上踝上內(nèi)側(cè)撐開截骨術(shù),使脛距關(guān)節(jié)的負荷軸轉(zhuǎn)移到距骨中心的內(nèi)側(cè)的相對位置,這樣在負重時,距骨受到外傾力,從而降低脛距關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)的壓力值,延緩OA的進程。采用雙平面截骨時,應(yīng)有詳細的術(shù)前計劃。在其研究中,20例患者均采用此術(shù)式,平均隨訪5.9年,平均疼痛視覺模擬評分(VAS)由術(shù)前的7.9分降至術(shù)后的1.3分,AO?FAS評分由術(shù)前的49分提高到術(shù)后86分。此種術(shù)式難度較大,對臨床醫(yī)師要求高,臨床應(yīng)用較少,目前仍不能證明此術(shù)式優(yōu)于其他手術(shù)方法。

    1.1.5 Dome截骨術(shù) 在大多數(shù)情況下,踝上畸形的頂點靠近踝關(guān)節(jié),甚至在關(guān)節(jié)內(nèi)。因此,并不是所有的患者都能矯正畸形中心,尤其是開放或閉合的楔形截骨術(shù)。如果不是在畸形頂點水平進行截骨矯正,則會發(fā)生截骨水平遠端骨塊的平移,若內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)得到矯正,則會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)距骨中心外移[30]。Dome截骨術(shù)矯正畸形時允許脛骨遠端在冠狀位、矢狀位的旋轉(zhuǎn),可以避免傳統(tǒng)踝上截骨后遠端骨塊的平移[30]。Dome截骨術(shù)適用于脛距關(guān)節(jié)面一致、脛骨遠端畸形較大,以及不能通過楔形截骨術(shù)在畸形水平上解決的畸形[31]。其形狀為多個鉆孔的凸形圓頂,圓頂?shù)母叨葹?~1.5 cm,具有獨特的優(yōu)點。因多數(shù)情況下可經(jīng)皮進行鉆孔截骨,避免手術(shù)切開時骨膜的大面積剝離,且可提高截骨面接觸面積,具有截骨端穩(wěn)定,愈合率高的特點。另外該截骨方式可最大限度地減少脛骨的延長或短縮,且其不使用擺鋸,可同時減少截骨時熱損傷[32]。

    1.2 跟骨截骨術(shù) 如果畸形位于踝關(guān)節(jié)平面以下,在行踝上截骨矯正后仍有內(nèi)翻畸形的情況下,需進行跟骨截骨術(shù),使跟骨結(jié)節(jié)對準(zhǔn)負重軸來實現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)正?;殡S跟腱移位產(chǎn)生的力量分別消除后足的內(nèi)翻或外翻。在評估后足力線會時常用后足力矩臂值(HMAV),即在后足力線圖中,跟骨最下端的點到脛骨軸線的距離,正常情況下HMAV為1.6~3.2 mm[33]。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的患者中,HMAV值較大,往往提示脛骨遠端存在較重的內(nèi)翻畸形,少數(shù)情況下同時伴有跟骨的內(nèi)翻畸形,有時需要做跟骨截骨術(shù)來外移跟骨以矯正畸形[34]。在脛骨遠端畸形矯正中,評估距下關(guān)節(jié)的活動非常重要,正常情況距下關(guān)節(jié)有30°內(nèi)翻和15°外翻以代償踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻[35]。當(dāng)距骨傾斜時,由于距下關(guān)節(jié)的外翻代償作用,跟骨可能會向相反的方向代償,導(dǎo)致“Z”形畸形,在這種情況下需要考慮到跟骨雙平面畸形[36]。在Qu等[37]治療研究中,平均HMAV由術(shù)前的12.6 mm變?yōu)樾g(shù)后的4.2 mm,HMAV雖有明顯改善,但仍未達到正常范圍,可能與隱匿性距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻并存或跟骨體未矯正內(nèi)翻畸形有關(guān)。另外,在中度到重度踝關(guān)節(jié)OA中,約60%的患者出現(xiàn)距骨內(nèi)翻或外翻,這可能與距骨不穩(wěn)定有關(guān)[36,38]。跟骨截骨術(shù)常作為踝上截骨術(shù)及周圍軟組織手術(shù)的補充來調(diào)整后足力線。

    在距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中,跟骨截骨的影響可能是不可預(yù)測的,甚至?xí)?dǎo)致相反的負荷轉(zhuǎn)移[39]。術(shù)前影像學(xué)檢查可預(yù)測跟骨截骨術(shù)的效果:非關(guān)節(jié)炎、凸形或半脫位距下關(guān)節(jié)的患者可能無法通過跟骨截骨達到治療內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA的預(yù)期效果。相反,距下關(guān)節(jié)有骨性連接、距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎或既往ST關(guān)節(jié)融合的患者,跟骨截骨術(shù)有較好的效果[40]。

    1.3 前足、中足截骨術(shù) 足內(nèi)側(cè)柱對踝關(guān)節(jié)的載荷分布有很大影響。在外翻足內(nèi)側(cè)縱弓扁平的情況下,進行舟楔關(guān)節(jié)融合,跖楔關(guān)節(jié)融合或在內(nèi)側(cè)楔骨或第一跖骨行足底屈曲截骨術(shù)。矯正內(nèi)側(cè)足弓可以使距骨背側(cè)屈曲,從而穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),并減輕關(guān)節(jié)外側(cè)的負荷[41]。對于足底內(nèi)側(cè)柱屈曲(前足誘發(fā)的后足內(nèi)翻)的患者,增加內(nèi)側(cè)楔骨或第一跖骨背側(cè)屈曲截骨術(shù)可減輕踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的負荷[42]。

    2 截骨術(shù)中的熱點問題

    2.1 腓骨截骨的選擇 在踝上截骨時,是否及何時需要輔以腓骨截骨目前尚無定論。生物力學(xué)研究表明,在脛骨遠端關(guān)節(jié)面外翻時,脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強峰值區(qū)域并未隨之顯著外移,而是在內(nèi)側(cè)形成峰值壓強,只有在腓骨截骨后,脛距關(guān)節(jié)的接觸壓強峰值區(qū)域才隨著外翻角度的增大逐漸轉(zhuǎn)向外側(cè)[43]。因此,在這種情況下,腓骨截骨可以促進關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性的恢復(fù),以及壓力接觸點的外移[44]。另外,腓骨截骨可以降低踝上截骨后距腓關(guān)節(jié)間隙的壓力[45],如果腓骨縮短和旋轉(zhuǎn)不良,則導(dǎo)致踝穴的增寬及距骨的傾斜,距骨外側(cè)移位,即使是1 mm,也會導(dǎo)致接觸面積減少約40%,這會顯著增加距骨與脛骨接觸區(qū)域的壓力,導(dǎo)致退行性關(guān)節(jié)炎,任何可見的外踝外側(cè)移位都應(yīng)該被重視[46-48]。因此,實現(xiàn)距骨與脛骨遠端關(guān)節(jié)面充分的匹配,需要調(diào)整腓骨的長度和位置,以及脛骨截骨的可能性。單純矯正脛骨遠端的角度可能不足以重新分配關(guān)節(jié)內(nèi)壓力負荷,在每個病例中都應(yīng)該考慮矯正腓骨的位置和長度。腓骨截骨指征包括:①存在腓骨骨折畸形愈合;②患者因脛骨骨骺損傷史而導(dǎo)致腓骨相對較長;③術(shù)中距骨復(fù)位困難,存在外側(cè)阻擋;④距骨傾斜角增大(即TT角,為相對指征)[49-50]。

    2.2 脛骨遠端關(guān)節(jié)面角(TAS角)、脛骨外側(cè)面角(TLS角)矯正范圍 冠狀位上需要矯正的角度是TAS角(白種人正常值為91°~93°[36],日本人正常值為 87.7°~89°[51])。Naoki等[52]研究發(fā)現(xiàn),在踝關(guān)節(jié)OA的晚期階段,過度矯正比矯正不足效果更好。但過度矯正的理想角度仍然是一個有爭議的問題。盡管一些學(xué)者建議3°~5°的過度矯正[9-10],也有其他報告稱,過度矯正只對內(nèi)翻較大的踝關(guān)節(jié)OA有輕微的影響,并建議不要在踝上過度矯正,而應(yīng)增加跟骨截骨術(shù)[13]。另外,TAS角的矯正是基于術(shù)者的經(jīng)驗,Haraguchi等[52]對于內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者行踝上截骨術(shù)后的負重力線進行了分析,提出單純基于TAS角度的脛骨矯正會導(dǎo)致術(shù)后踝關(guān)節(jié)機械軸點位置的廣泛變化,提示TAS角不是確定脛骨矯正角的可靠指標(biāo)。

    在矢狀位上,TLS角應(yīng)矯正到正常范圍81°~82°[9]。這對于距骨脫出踝穴向前突出的踝關(guān)節(jié)患者尤為重要。在此情況下,應(yīng)采用脛骨內(nèi)側(cè)和后側(cè)閉合截骨術(shù),以改善踝關(guān)節(jié)在前后方向的匹配度[53],增加距骨頂覆蓋率和踝關(guān)節(jié)背屈活動度。

    2.3 TT角的臨床意義 關(guān)于TT角過大是否適合行踝上截骨術(shù)目前爭論最為激烈,研究間的差異性較大。一些學(xué)者指出,踝上截骨并無矯正TT角的能力[9,13,24]。Tanaka等[30]研究的病例中,所有術(shù)前 TT角≥10°的患者,因外側(cè)副韌帶復(fù)合體與內(nèi)側(cè)軟骨下骨可能遭到嚴(yán)重損傷,術(shù)后均未矯正至正常。Kr?henbühl等[54]發(fā)現(xiàn)當(dāng) TT角>10°時,術(shù)后 5年失敗率更高。Lee等[12]指出,術(shù)前TT角與術(shù)后TT角有相關(guān)性,認為在術(shù)前TT角≥7.3°的患者,應(yīng)放棄踝上截骨術(shù)。而根據(jù)梁曉軍等[49]研究結(jié)果,TT角增大并不是踝上截骨的手術(shù)禁忌,只要選擇合適的手術(shù)方式,TT角多可以矯正至正常。對TT角矯正有幫助的合并術(shù)式包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松解、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)或重建、腓骨截骨、內(nèi)側(cè)外固定牽開、跟骨截骨等,在Zhao等[55]研究中,23例患者通過內(nèi)側(cè)外固定架牽開來輔助矯正TT角增大,臨床療效肯定。

    2.4 結(jié)合軟組織平衡手術(shù)的必要性 行踝周截骨術(shù)是否需要結(jié)合軟組織平衡手術(shù)仍有爭議。在臨床中,當(dāng)存在后足不穩(wěn)時常會重建或修復(fù)內(nèi)外側(cè)副韌帶。不過有時發(fā)現(xiàn)合適的截骨手術(shù)實施后,即使不進行韌帶重建,后足外側(cè)穩(wěn)定性也可獲得。Ko?bayashi等[56]臨床病例中,均未行外側(cè)韌帶重建手術(shù),仍獲得較好的臨床和影像學(xué)改善。Lee[57]分析了100多例脛骨遠端截骨患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)踝骨關(guān)節(jié)炎可能是由外踝不穩(wěn)所致,但如果外側(cè)踝穴間隙在術(shù)后負重位片上是匹配的,那么外側(cè)韌帶重建不能進一步減少距骨傾斜,也沒有患者表示術(shù)后有明顯踝不穩(wěn)的癥狀,因此,他們不認為外側(cè)韌帶重建對踝穴成形術(shù)有重要意義。也有學(xué)者僅通過截骨矯正和肌腱轉(zhuǎn)移(不重建韌帶)來治療內(nèi)翻足和外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者,并沒有觀察到術(shù)后后足不穩(wěn)定的情況[43],所以外側(cè)韌帶手術(shù)不一定是必須的??傊浗M織平衡手術(shù)可根據(jù)術(shù)前查體,患者主訴以及結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果來決定。

    綜上所述,截骨矯正手術(shù)的目的是降低踝關(guān)節(jié)內(nèi)峰值壓力的分布,以減緩踝關(guān)節(jié)OA的進展,對非終末期內(nèi)翻型踝關(guān)節(jié)OA患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)有改善作用[58]。踝上畸形采用踝上截骨術(shù)矯正,注意恢復(fù)脛距關(guān)節(jié)面的一致性。踝下畸形是由跟骨形態(tài)、距下關(guān)節(jié)的形態(tài)和方向以及前足畸形引起的。這些問題可以通過跟骨截骨等方法解決。另外,足內(nèi)側(cè)柱影響也應(yīng)在術(shù)前計劃中被考慮。臨床中可根據(jù)患者潛在的病因,充分評估病理特點,選擇合適的截骨手術(shù),并結(jié)合軟組織平衡手術(shù)(韌帶重建、肌腱修復(fù)和轉(zhuǎn)移),來充分矯正踝關(guān)節(jié)力線,恢復(fù)TT角,以收獲滿意效果。

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