《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》辨治淺析

王園園 劉培民 段海瑞 郭軍輝

【摘 要】 反胃、噎膈、關(guān)格為三種不同的病癥，綜合歷代醫(yī)家對(duì)三者的描述，認(rèn)為三者可出現(xiàn)于食管癌的不同發(fā)展階段?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載反胃、噎膈、關(guān)格三種病證，較為集中地反映了葉天士的學(xué)術(shù)思想。文章以醫(yī)案為依托，治法為主線，總結(jié)反胃治則：益火之源、溫暖脾胃;噎膈治則：噎證-甘寒以救陰，膈證-化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng);關(guān)格治則：交通陰陽(yáng)。同時(shí)葉天士注重顧護(hù)肺胃之津液，善用辛開(kāi)苦降之法，用藥多選用苦辛甘之品，為后世醫(yī)家治療食管癌提供思路。

【關(guān)鍵詞】 臨證指南醫(yī)案;反胃;噎膈;關(guān)格;食管癌

【中圖分類號(hào)】R256.3 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）09-0096-03

Abstract：There are three different symptoms：regurgitation，dysphagia， obstruction and rejection.Based on the descriptions of doctors in the past dynasties， it is concluded that regurgitation，dysphagia， obstruction and rejection can appear in different stages of esophageal cancer.The article “Clinical Guide Medical Case Dysphagia and Regurgitation” records this three disease syndromes，and mainly reflects ye Tianshis academic thought.This paper is based on medical cases and the main line of treatment，summarizes the principles of regurgitation：beneficial to the source of fire， warm the spleen and stomach;Principles of dysphagia：Choking syndrome-Gan Han to save Yin，Diaphragmatic syndrome-eliminating phlegm， dispelling blood stasis， tonifying stomach Yang;Principles of Obstruction and Rejection：Bring Yin and Yang together.At the same time， Ye Tianshi paid attention to the body fluid of lung and stomach，made good use of the method of acid to diffuse and bitter descend，and Ye Tianshi's thought has provided the thought for the treatment of esophageal cancer for later generations.

Keywords：Clinical Guide Medical Case;Regurgitation;Dysphagia;Obstruction and Rejection;Esophageal Cancer

反胃、噎膈一般包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的食管癌、反流性食道炎等[1]，二者有相通之處。關(guān)格與現(xiàn)代臨床中肝腎綜合征、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)相似，然食管癌終末期亦可出現(xiàn)小便不通與嘔吐并見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，反胃指飲食入胃以后，間隔一段時(shí)間又吐出，以宿食不化、脘腹脹滿、朝食暮吐、暮食朝吐為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[2]。噎膈則以吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)。噎即噎塞，指吞咽時(shí)哽噎不順，吞咽困難;膈即隔拒，指飲食不下，或進(jìn)食即吐。噎可單獨(dú)出現(xiàn)，又可為膈證的前期;噎是膈之始，膈為噎之漸[3]。古今醫(yī)家大多認(rèn)為關(guān)格是一種小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床表現(xiàn)的危重病證，為陰陽(yáng)失衡，不能互根互用的嚴(yán)重病理狀態(tài)[4]。蔣寶素在《醫(yī)略十三篇·卷十三·關(guān)格考（附刻）》中記載了反胃、噎膈、關(guān)格之間的關(guān)系：“……即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關(guān)格……嘔吐即反胃噎膈關(guān)格之始，關(guān)格即噎膈反胃嘔吐之終也?！闭J(rèn)為反胃、噎膈、關(guān)格相通，嘔吐可發(fā)展為反胃，反胃進(jìn)而發(fā)展為噎膈，噎膈最終發(fā)展為關(guān)格。反胃、噎膈病位多在肺、脾、胃三臟，關(guān)格病位多在肝、脾、腎，傷及先后天之本?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載反胃、噎膈、關(guān)格這三種病證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)食管癌的描述，認(rèn)為三者可出現(xiàn)于食管癌的不同發(fā)展階段。本文以反胃、噎膈、關(guān)格醫(yī)案為依托，以治法為主線，總結(jié)反胃治則：益火之源、溫暖脾胃;噎膈治則：噎證-甘寒以救陰，膈證-化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng);關(guān)格治則：交通陰陽(yáng)。本文將葉氏治療反胃、噎膈、關(guān)格的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 反胃辨析

張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》首載“胃反”之病名：“胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础！闭J(rèn)為胃屬陽(yáng)土，主納食，胃虛不納，進(jìn)而胃氣上逆發(fā)為胃反。葉天士繼承張仲景的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為反胃為胃中無(wú)陽(yáng)，不能容受食物，或命門火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運(yùn)化，而為朝食暮吐，暮食朝吐，治宜益火之源以消陰翳，補(bǔ)土通陽(yáng)以溫脾胃[5]。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機(jī)體尚能驅(qū)邪外出，故以顧護(hù)脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)為主。葉天士善用吳茱萸、干姜辛熱以益火之源，以消陰翳;茯苓補(bǔ)土健脾，半夏降逆止嘔、消痞散結(jié)。

2 噎膈辨析

“噎膈”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》：“鬲咽”“膈”“鬲塞”“膈塞”等?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄端貑?wèn)·至真要大論》云：“厥陰之勝，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)……鬲咽不通，食飲不下。”內(nèi)經(jīng)認(rèn)為噎膈的形成與精神因素、胃脘損傷、肝木乘脾等相關(guān)。后世醫(yī)家對(duì)噎膈的病因病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充?！吨T病源候論·五噎候》曰：“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎……”《諸病源候論·五鬲?dú)夂颉吩疲骸拔遑獨(dú)庹?，謂憂鬲、恚鬲、氣鬲、寒鬲、熱鬲也……”認(rèn)為噎膈的發(fā)生與外感、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等因素均相關(guān)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載了噎膈相關(guān)病因病機(jī)，認(rèn)為年老體衰、飲食不潔、情志郁怒為噎膈發(fā)生的主要原因，陰陽(yáng)兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機(jī)關(guān)鍵，氣滯、痰凝、血瘀相互搏結(jié)，阻滯食管，使胃失通降，最易出現(xiàn)吞咽困難或進(jìn)食即吐的癥狀。治以顧護(hù)陰液、降逆氣、化痰涎、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)。

在食管癌中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機(jī)體不能祛邪外出，治療當(dāng)兼顧邪正雙方。噎為膈證的前期，噎輕而膈重。通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇噎膈相關(guān)醫(yī)案辨析，認(rèn)為噎證主要以陰虛為主，尚未有痰濕瘀毒等病理因素膠結(jié)滯留，以顧護(hù)陰液為先。膈證既有痰濕瘀毒等病理因素相互搏結(jié)，又有陰陽(yáng)失調(diào)，為虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)較為復(fù)雜，以化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)為治則。

2.1 噎證——甘寒以救陰 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！苯蛞河善⑽高\(yùn)化而生，經(jīng)過(guò)肺通調(diào)水道而運(yùn)行至全身，故而肺胃津液不足能引發(fā)全身津液虧虛，繼而產(chǎn)生一系列病證。葉天士善用生地、冬瓜、麥冬等甘寒之品以救陰，常配合麻仁、松子仁、杏仁等甘潤(rùn)之品以養(yǎng)陰。另外，氣滯則津液無(wú)以流通，而津虧更重，故兼氣滯者應(yīng)以理氣為先。

2.2 膈證——化痰降逆、通絡(luò)祛瘀、通補(bǔ)胃陽(yáng)

2.2.1 化痰降逆——苦降辛通 《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》云：“大抵氣血虧損，復(fù)因悲思憂憤，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣而生痰，痰則通塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽(yáng)莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至。”膈證既有痰濕瘀毒等有形之邪阻隔食道胃脘，又有無(wú)形之氣上逆、無(wú)以下行。因痰阻隔于食道胃脘者，以苦降之，以辛通之。多以黃連、枳實(shí)、杏仁苦降，二陳辛通，常配合郁金、淡香豉等宣通氣機(jī)之品。

2.2.2 通補(bǔ)胃陽(yáng)——辛熱開(kāi)濁 葉天士認(rèn)為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無(wú)不兼之，宜補(bǔ)宜和，應(yīng)寒應(yīng)熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補(bǔ)為主。”胃陽(yáng)虛則易生寒，凝固血液，釀生痰濕，痰濕瘀血結(jié)于食道胃脘，而成噎膈。治以“通補(bǔ)胃腑，辛熱開(kāi)濁”[5]。葉天士善用人參、姜汁（或干姜）以溫陽(yáng)，半夏辛溫以降逆和胃。

2.2.3 活血化瘀——辛香通絡(luò) ?薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·卷二》一醫(yī)案中曰：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當(dāng)歸梢烘。煉蜜為丸。”薛雪用蟲類性善走竄之品以通絡(luò)，又以人參顧護(hù)胃氣。葉天士認(rèn)為邪氣傷人“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，又“氣為血之帥”，“氣行則血行”，氣結(jié)日久，瘀血阻絡(luò)，故善用辛香通絡(luò)兼理氣之品如延胡、川楝子、郁金、新會(huì)皮等以理氣通絡(luò)祛瘀，當(dāng)歸、桃仁活血通絡(luò)，人參、薤白汁通陽(yáng)護(hù)正氣。

3 關(guān)格辨析

關(guān)格一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》：“人迎一盛病在少陽(yáng)，二盛病在太陽(yáng)，三盛病在陽(yáng)明，四盛以上為格陽(yáng);寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格，關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣。”此處指的為脈象?！鹅`樞·脈度篇》：“陰氣太盛，則陽(yáng)氣不能榮也，故曰關(guān)，陽(yáng)氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格，關(guān)格者，不得盡期而死也。”可見(jiàn)關(guān)格已處于陰陽(yáng)離決的病理狀態(tài)。《傷寒雜病論》言：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實(shí)。在尺為關(guān)，在寸為格，關(guān)則不得小便，格則吐逆”;“趺陽(yáng)脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關(guān)格”。張仲景對(duì)關(guān)格之名進(jìn)行了闡述，認(rèn)為關(guān)格的主證為小便不通與嘔吐。張景岳在《景岳全書》中云：“關(guān)格證，所傷根本已廢……如精虛者當(dāng)助其精，氣虛者當(dāng)助其氣?！闭J(rèn)為本虛為關(guān)格產(chǎn)生的基本病機(jī)。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇認(rèn)為關(guān)格病機(jī)為陰枯而陽(yáng)結(jié)，為陰陽(yáng)逆亂之象。在食管癌晚期，機(jī)體正氣虧虛，陰陽(yáng)逆亂不相交合，治當(dāng)通補(bǔ)兼施，使陰陽(yáng)交合。葉天士善用人參振奮陽(yáng)氣，附子辛甘大熱以回陽(yáng)散寒，半夏、姜汁辛開(kāi)中焦郁結(jié)之氣，川連泄熱堅(jiān)陰。

4 小結(jié)

腫瘤的形成大多不是一蹴而就，往往要經(jīng)歷一個(gè)從量變到質(zhì)變的過(guò)程。溫病學(xué)家葉天士治療反胃、噎膈、關(guān)格的思想，也為后世醫(yī)家治療食管癌提供了思路。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機(jī)體尚能驅(qū)邪外出，以顧護(hù)脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)為主;在中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機(jī)體不能祛邪外出，治療當(dāng)兼顧邪正雙方;在晚期，機(jī)體正氣虧虛，陰陽(yáng)逆亂不相交合，治當(dāng)通補(bǔ)兼施，使陰陽(yáng)交合。另外，葉天士注重顧護(hù)肺胃之津液，善用辛開(kāi)苦降之法以化痰降逆，姜汁以溫陽(yáng)兼止嘔;并根據(jù)病情特點(diǎn)，靈活選擇藥物，其中性味苦、辛、甘的藥物應(yīng)用最多;其還注重肺、脾、胃等臟腑的調(diào)理、氣機(jī)的梳理以及陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡。葉天士治療反胃、噎膈、關(guān)格的學(xué)術(shù)思想值得后世進(jìn)一步研究。

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[5]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：163.

（收稿日期：2020-10-12 編輯：徐雯）