沙魯里山系地區(qū)藏醫(yī)藥傳承和發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告

王靜 費(fèi)曜 邵龍芬 黃小超 達(dá)珍拉姆 成楊 張濤 呂立

【摘 要】 沙魯里山系地區(qū)位于青藏高原東部橫斷山脈的腹心地區(qū)，也是康巴藏族文化的核心地區(qū)，該地區(qū)的民族醫(yī)藥以南派藏醫(yī)藥為特色，所轄7個(gè)縣（雅江縣、稻城縣、鄉(xiāng)城縣、得榮縣、巴塘縣、理塘縣、木里縣）均開辦中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┽t(yī)療服務(wù)。2019年在這7縣內(nèi)，對(duì)與南派藏醫(yī)藥有關(guān)的醫(yī)院、相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)近40年南派藏醫(yī)藥在硬件設(shè)施、宣傳有很大的發(fā)展，但普遍存在缺乏高級(jí)人才、受外來(lái)文化沖擊、無(wú)制藥許可證、藏藥材原料短缺等問(wèn)題，據(jù)此提出加強(qiáng)藏醫(yī)藥人才儲(chǔ)備和培養(yǎng)、用各種新媒體手段宣傳藏醫(yī)藥文化、發(fā)展藏藥材生態(tài)種植園項(xiàng)目的具體措施和建議。

【關(guān)鍵詞】 沙魯里山;藏醫(yī)藥;人才培養(yǎng)機(jī)制;傳承與發(fā)展

【中圖分類號(hào)】R29 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）09-0016-09

Abstract：located in the center of the Hengduan Mountains in the eastern part of the Qinghai Tibet Plateau， the Shaluli mountain region is also an important part of the “priority area of biodiversity conservation in the southern part of Hengduan Mountains” in China. Seven counties located in the region included Yajiang County， Daocheng County， Xiangcheng County， Derong County， Batang County， Litang County， and Muli County， they all have Chinese Medicine &Tibetan hospitals or Tibetan hospitals to provide medical services for the local people. An investigation about Southern Tibetan Medicine was conducted in these hospitals， relevant organizations， institutions and individuals in 2019. The result showed that in the past 40 years， there has been a great development in hardware foundation， facilities and publicity of Tibetan medicine in this region， but there are many problems， such as lack of senior talents， being attacked by foreign culture， no pharmaceutical license， shortage of raw materials for Tibetan medicine， etc. Based on this， the paper puts forward some concrete measures and suggestions to strengthen the reserve and training of Tibetan medicine talents， publicize Tibetan medicine culture with various new media means， and develop the project of Tibetan medicine ecological plantation.

Keywords：Shaluli Mountains; Tibetan Medicine; Personnel Training Mechanism; Inheritance and Development

1 背景

沙魯里山系位于青藏高原東南部的雅礱江上游與金沙江上游之間，屬橫斷山脈北端中部山脈，是橫斷山系中最為寬廣的一條山脈[1] 。根據(jù)《中國(guó)生物多樣性保護(hù)優(yōu)先區(qū)域范圍》（環(huán)境保護(hù)部公告2015年第94號(hào)）的區(qū)劃，橫斷山南段生物多樣性保護(hù)優(yōu)先區(qū)域的自然地理區(qū)域，川西南高山峽谷區(qū)的沙魯里山系地區(qū)包括巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣、稻城縣、理塘縣、木里縣、鹽源縣和雅江縣（跨山系）8個(gè)區(qū)縣（圖1）。除鹽源縣外，其余7縣民族主要以藏族為主，是康巴藏族文化的核心地區(qū)，該地區(qū)的民族醫(yī)藥以南派藏醫(yī)藥為特色，各縣均開辦中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┽t(yī)療服務(wù)。

2006年5月20日，藏醫(yī)藥經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)列入第一批國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄。藏醫(yī)藥又有“南北派”之分，南派藏醫(yī)藥重點(diǎn)研究好發(fā)于溫?zé)釒У貐^(qū)疾病的瘟疫、赤巴病等常見(jiàn)疾病，擅長(zhǎng)治療因熱性導(dǎo)致的瘟熱疫癥，對(duì)治療胃炎、胃潰瘍、肝炎、膽囊炎、肝硬化等熱性疾病有獨(dú)特的療效，對(duì)寒熱交錯(cuò)、“三因失調(diào)”引起的風(fēng)濕、類風(fēng)濕、中風(fēng)、癱瘓以及高原性心肺疾病等有顯著療效[2] 。尿診和脈診是藏醫(yī)診斷疾病的重要手段。治療疾病方法有內(nèi)治法和外治法兩大類，內(nèi)治法以飲食及藥物為主，強(qiáng)調(diào)根據(jù)季節(jié)調(diào)整飲食起居;外治法包括針刺、放血、按摩、外擦、火灸、拔罐、藥熏、敷燙、藥水浴、穿刺等，治療過(guò)程中常結(jié)合藏族天文歷算和藏傳佛教的儀規(guī)進(jìn)行。藏醫(yī)所用的藥物劑型多用丸、膏、散劑，丸劑又有水丸、蜜丸，還有具有民族特色的酥油丸[3] ;南派藏醫(yī)藥應(yīng)用的藥物有2000多種，材料來(lái)源為植物、動(dòng)物和礦物，主要以植物藥為主[4] ，組方中常常大量使用經(jīng)過(guò)特殊提煉和配制后的金屬類礦物質(zhì)，具有“處方大、一方治多病”的特點(diǎn)。

課題組在進(jìn)行“沙魯里山系地區(qū)生物多樣性傳統(tǒng)知識(shí)調(diào)查與評(píng)估”項(xiàng)目調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該地區(qū)南派藏醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀和傳承不容樂(lè)觀，因此基于該地區(qū)南派藏醫(yī)藥學(xué)科體系、一線工作的藏醫(yī)院管理者和藏醫(yī)的視角和實(shí)際需要進(jìn)行討論分析并提出建議，以期為沙魯里山系地區(qū)各縣南派藏醫(yī)藥的傳承和發(fā)展和提供參考。

2 研究方法

本文主要采用關(guān)鍵人物訪談法和半結(jié)構(gòu)調(diào)查法，于2019年7～9月在沙魯里山系藏區(qū)7個(gè)縣，即巴塘縣、得榮縣、鄉(xiāng)城縣、稻城縣、理塘縣、木里縣和雅江縣進(jìn)行調(diào)查，實(shí)地走訪各縣中藏醫(yī)院，即巴塘縣中藏醫(yī)院、得榮縣中藏醫(yī)院、鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院、稻城縣中藏醫(yī)院、理塘縣藏醫(yī)院和木里縣中藏醫(yī)院（7個(gè)調(diào)查點(diǎn)位，見(jiàn)圖1）、藏藥材種質(zhì)基地、藏學(xué)研究所和著名寺廟，共訪問(wèn)27名關(guān)鍵信息報(bào)告人，主要為各縣中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院負(fù)責(zé)人、藏醫(yī)、藏醫(yī)藥文化傳承人、藏學(xué)研究所專家、寺廟喇嘛。訪談信息報(bào)告人并詳細(xì)記錄以下內(nèi)容：①藏醫(yī)院的規(guī)模、科室組成、人員編制、人才培養(yǎng)機(jī)制、可提供的醫(yī)療服務(wù)類型;②藏醫(yī)藥藥材的獲取和制備現(xiàn)狀;③藏醫(yī)常用的診療方式和治療有效案例;④藏醫(yī)藥傳承的現(xiàn)狀和困難。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)傳承和發(fā)展南派藏醫(yī)藥文化提出建議和對(duì)策。此外，隨機(jī)對(duì)105名當(dāng)?shù)夭刈迦罕娺M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)題有三，其一為：生病去哪里看醫(yī)生？其二為：去看過(guò)藏醫(yī)嗎？其三為：你知道藏醫(yī)的哪些治療方式？（藏藥成方、藥浴、烙療或其他）。用EXCEL軟件錄入調(diào)查問(wèn)卷的相關(guān)數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)看過(guò)藏醫(yī)的人數(shù)占所有調(diào)查問(wèn)卷總?cè)藬?shù)的百分比，并統(tǒng)計(jì)知曉或體驗(yàn)過(guò)各種藏醫(yī)治療方式的人數(shù)和比例。

3 各縣藏醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀及問(wèn)題

3.1 硬件設(shè)施、特色科室和宣傳 沙魯里山系地區(qū)各縣均有中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院（表1），這些醫(yī)院大都是上世紀(jì)80年代開始興建的，經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展和建設(shè)，醫(yī)院的占地規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療儀器設(shè)備配置都有很大的改進(jìn)。如鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院成立于1983年，經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，于2002年通過(guò)引進(jìn)外資新建藏醫(yī)院門診樓，建筑面積2000平方米，其中設(shè)有藏醫(yī)特色專科（心血管疾病、胃腸道疾病、腰腿風(fēng)濕疼痛）、針灸室和制劑室。得榮縣中藏醫(yī)院成立于1986年，2016年修建新門診樓，現(xiàn)已有藏醫(yī)特色?？?，其中腦病、康復(fù)理療是州級(jí)重點(diǎn)?？?，設(shè)有藏醫(yī)理療室、放血療法室、藏醫(yī)外治科、藏醫(yī)藥文化室、藏藥制劑室等科室;巴塘縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)康復(fù)理療科為省級(jí)重點(diǎn)?？?，藏醫(yī)腦病科為州級(jí)重點(diǎn)?？?2015年，木里中藏醫(yī)院新建院區(qū)9810平方米，設(shè)有名老藏醫(yī)工作室、藏藥浴室、藏醫(yī)傳統(tǒng)特色治療室、藏醫(yī)傳統(tǒng)治未病區(qū)等科室。通過(guò)政府提供配套經(jīng)費(fèi)、對(duì)口幫扶項(xiàng)目、愛(ài)心企業(yè)和民間基金會(huì)捐贈(zèng)等多種渠道，這些醫(yī)院大多配備了多種大型現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備，如洗胃機(jī)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、心電綜合分析儀、自動(dòng)生化儀等。理塘縣藏醫(yī)院也新建院區(qū)，于2019年3月正式投入使用。

在漫長(zhǎng)的歷史進(jìn)程中，藏醫(yī)學(xué)伴隨著佛教的發(fā)展而發(fā)展，藏醫(yī)藥與藏傳佛教密切相關(guān)，有濃厚的宗教色彩，其中包含了心理療法、暗示療法等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和心理學(xué)內(nèi)容，因此這些中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院重視藏傳佛教在患者求醫(yī)問(wèn)藥中的精神需求，并積極宣傳藏醫(yī)藥文化知識(shí)，如木里縣中藏醫(yī)院新建門診大樓設(shè)置藏醫(yī)傳統(tǒng)朗誦室，并在二樓設(shè)置藏醫(yī)藥展覽室，布設(shè)藏醫(yī)外科學(xué)手術(shù)器械展柜，展示肛腸器械、口腔器械、穿刺針、探針、骨科器械、頭顱手術(shù)器械、胸部手術(shù)器械、分藥器等，礦物類藥展柜（珍珠母、珊瑚、辰砂、瑪瑙、青金石、松石等）、植物類藥展柜（大黃、刺柏、藏紅花、烈香杜鵑、當(dāng)歸等）。展覽室、診療室、門診大樓大廳、樓梯過(guò)道、走廊墻壁上均懸掛曼唐（以藏醫(yī)藥為主要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)掛圖唐卡）（圖2）。得榮縣中藏醫(yī)院候診大廳設(shè)有轉(zhuǎn)經(jīng)筒墻，樓道墻上布置藏醫(yī)藥宣傳牌，從藏醫(yī)藥到生活保健治未病都有涉獵，并設(shè)有藏醫(yī)藥傳統(tǒng)器械和常用藏藥材展示柜。理塘縣藏醫(yī)院和雅江縣中藏醫(yī)院門診大廳設(shè)置藏醫(yī)藥文化宣傳欄，院內(nèi)墻面懸掛有關(guān)藏香、藏成藥、藏醫(yī)理療的宣傳板和曼唐，院內(nèi)開放陳列有藏香、藏醫(yī)藥器械和常用藏藥的展覽室。

3.2 人才結(jié)構(gòu)和培養(yǎng) 沙魯里山系藏區(qū)各藏醫(yī)院或中藏醫(yī)院都面臨的尷尬局面：缺乏藏醫(yī)人才和藏藥制劑人才;現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不盡合理;缺乏高、精、尖藏藥人才;普遍存在“有編制，卻招不到可用人才”。年輕藏醫(yī)醫(yī)術(shù)能力普遍不高，新培養(yǎng)的藏醫(yī)缺乏職業(yè)自豪感。同樣甘孜州藏醫(yī)院和德格縣藏醫(yī)院也存在缺乏藏藥制藥及藏藥植物栽培等學(xué)科高級(jí)人才，高級(jí)人才問(wèn)題成為南派藏醫(yī)藥發(fā)展的重要限制因素[5-6] 。

沙魯里山系地區(qū)各中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院中，鄉(xiāng)城縣、得榮縣、理塘縣和巴塘縣的藏醫(yī)人數(shù)占全院醫(yī)生總數(shù)超過(guò)一半以上，而木里縣、稻城縣、雅江縣藏醫(yī)人數(shù)僅占全院醫(yī)生總?cè)藬?shù)不到40%。七所醫(yī)院中，除得榮縣中藏醫(yī)院外，高級(jí)職稱人數(shù)均為少數(shù)，人才結(jié)構(gòu)以未取得職稱和初級(jí)職稱人數(shù)為主，中級(jí)職稱次之（表1）。從事西醫(yī)的醫(yī)生較藏醫(yī)有更多的進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，如木里縣中藏醫(yī)院多次派西醫(yī)去成都、浙江、廣東等對(duì)口幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)習(xí)診療技能。

年齡在40～70歲左右的藏醫(yī)是各藏醫(yī)院的中堅(jiān)力量，具有精湛的藏醫(yī)技術(shù)、藏藥制藥技術(shù)，口碑良好。他們多以拜師學(xué)藝的方式獲得藏醫(yī)藥的知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)具有民間行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)。該年齡段部分藏醫(yī)因其學(xué)歷較低的問(wèn)題、漢語(yǔ)和英語(yǔ)能力的問(wèn)題導(dǎo)致其不能通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和職稱晉升的各種考試，因而失去在藏醫(yī)行業(yè)繼續(xù)發(fā)展的希望和動(dòng)力，產(chǎn)生消極工作或轉(zhuǎn)行的結(jié)果。如理塘縣當(dāng)?shù)匦嗅t(yī)多年、醫(yī)療技術(shù)精湛的名老藏醫(yī)面臨只會(huì)藏文不會(huì)漢文而無(wú)法考取醫(yī)師資格證的問(wèn)題。

年齡40歲以下的藏醫(yī)多畢業(yè)于四川省藏文學(xué)校藏醫(yī)專業(yè)或甘孜藏族自治州衛(wèi)生學(xué)校，多數(shù)為中專學(xué)歷，雖然藏醫(yī)理論知識(shí)和藏文水平較好，但因?yàn)檫_(dá)不到招收事業(yè)單位工作人員考試的學(xué)歷要求，很少有機(jī)會(huì)成為正式編制的醫(yī)生，以臨時(shí)聘用的方式在醫(yī)院工作，在藏醫(yī)事業(yè)和職稱晉升上發(fā)展困難，可能也會(huì)失去在藏醫(yī)行業(yè)繼續(xù)發(fā)展的希望和動(dòng)力，產(chǎn)生消極工作或轉(zhuǎn)行的結(jié)果，而這種現(xiàn)狀導(dǎo)致選擇進(jìn)入中專學(xué)校學(xué)習(xí)藏醫(yī)的人越來(lái)越少，藏醫(yī)人才缺失。具有大?；虼髮W(xué)本科及以上學(xué)歷的年輕藏醫(yī)，其學(xué)習(xí)經(jīng)歷多為經(jīng)過(guò)西醫(yī)和中醫(yī)的系統(tǒng)教育后再學(xué)習(xí)和研習(xí)藏醫(yī)，這三種醫(yī)學(xué)分屬不同的體系，這種學(xué)習(xí)方式可能會(huì)導(dǎo)致藏醫(yī)個(gè)人的藏醫(yī)藥技術(shù)混亂且膚淺。大多數(shù)年輕藏醫(yī)沒(méi)有師帶徒的藏醫(yī)學(xué)習(xí)經(jīng)歷，也無(wú)民間行醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，尚未取得醫(yī)師資格證書，少數(shù)具有初級(jí)職稱，極少數(shù)具有中級(jí)職稱，在藏醫(yī)院多從事理療、針灸、按摩等工作，技術(shù)和水平普遍不高，個(gè)別人員甚至出現(xiàn)過(guò)醫(yī)療事故。

3.3 診療方式和有效治療案例 藏醫(yī)的疾病診斷方法主要是“問(wèn)、望、切”三診，“問(wèn)”：?jiǎn)柶滹嬍?、病因、癥狀;“望”：以觀察舌、尿?yàn)橹?，其次觀察眼睛、面部表情和皮膚顏色。尿診是藏醫(yī)觀察疾病極為重要的手段之一。其觀察內(nèi)容包括尿的顏色、蒸氣大小、臭味濃淡，泡沫大小、多少、顏色濃淡、消失快慢，沉淀物的有無(wú)和形狀，漂浮物等?！扒小笔且郧忻}診斷其內(nèi)臟之病[7] 。

藏醫(yī)在治療方法上，分內(nèi)治和外治。內(nèi)治以服藥為主，輔佐以營(yíng)養(yǎng)。藥物多為藏醫(yī)配制的藏藥成方，在服用營(yíng)養(yǎng)藥品時(shí)，必須根據(jù)病情輕重，病的性質(zhì)，選擇相應(yīng)的滋補(bǔ)藥品或食物，其目的是補(bǔ)虛除弱，扶正祛邪。在外治方面，有放血療法、按摩、擦身、針灸與艾灸、拔罐敷（熱敷與冷敷）、藥熏、穿刺、藥水浴等多種療法[8] 。

根據(jù)訪談結(jié)果，沙魯里山系地區(qū)的中藏醫(yī)院或藏醫(yī)院中的藏醫(yī)診斷手段均為傳統(tǒng)的“問(wèn)、望、切”三診和“尿診”，治療方法也是內(nèi)治和外治兼有。求醫(yī)的當(dāng)?shù)夭孛癯Ｒ?jiàn)病為胃腸道疾病、風(fēng)濕病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心腦血管疾病和神經(jīng)疾病。這與對(duì)四川南派藏醫(yī)藥的藏醫(yī)院中使用的672個(gè)醫(yī)院制劑的主治疾病研究結(jié)果一致，即當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病排名前三為胃病、肝膽疾病和神經(jīng)疾病[4] 。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)結(jié)果，當(dāng)?shù)夭刈迦罕娚】瘁t(yī)生的第一選擇是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如圖3所示，有75名藏族群眾去看過(guò)藏醫(yī)，知道或親身體驗(yàn)過(guò)藏醫(yī)治療手段，占調(diào)查總?cè)藬?shù)（105名）的71.42%，其中以服用過(guò)藏藥成方人數(shù)最多（47人，占看過(guò)藏醫(yī)總?cè)藬?shù)的62.67%），其次為艾灸35人（46.67%），藏藥浴33人（44%），烙療28人（37.33%），針灸8人（10.67%），如圖3所示。由此可見(jiàn)，當(dāng)?shù)囟鄶?shù)藏族群眾對(duì)本民族的醫(yī)藥文化還是有一定的了解和信任，且配制藏藥成方、艾灸、藏藥浴和烙療是當(dāng)?shù)夭蒯t(yī)的常用治療手段。

沙魯里山系地區(qū)藏醫(yī)常用放血法治療高血壓和痛風(fēng)，用霍美療法（熱敷）治療虛癥和美尼爾氏綜合征，用烙療治療風(fēng)濕、眩暈、失眠、高血壓，鐵烙療法金針療法治療癲癇，藥浴法治療風(fēng)濕寒癥、中風(fēng)后遺癥和虛癥，效果明顯，副作用少甚至有補(bǔ)益作用。在實(shí)地調(diào)查過(guò)程中，本課題組發(fā)現(xiàn)部分傳統(tǒng)藏醫(yī)會(huì)根據(jù)患者的生肖和藏歷進(jìn)行推算，[JP2]而后選擇某一天用特定材質(zhì)的烙器（常用四種：金、銀、銅、鐵）進(jìn)行施治。大多數(shù)藏醫(yī)院的臨床主治藏醫(yī)多用鐵烙器或銅烙器（因材質(zhì)便宜可共用），少數(shù)名藏醫(yī)或院長(zhǎng)級(jí)別的專家藏醫(yī)會(huì)有個(gè)人私用的金烙器。部分藏醫(yī)認(rèn)為因金屬不同則熔點(diǎn)不同，溫度高低和散熱性亦有不同，故不同的病癥應(yīng)選用不同的烙器[9] 。[JP]

理塘縣藏醫(yī)采用放血療法治療高血壓：先看病人生肖，再用藏歷推算日子，提前3天開始吃藏成藥，理論上已將病灶推至穴位后，才放血。病人接受度高，治療效果好。一般可將就診前收縮壓為180 mmHg的病人通過(guò)放血治療降至140～150 mmHg。藏藥浴主要用于治未病，是一種保健療法，其治療過(guò)程中常伴隨誦經(jīng)進(jìn)行。藏醫(yī)認(rèn)為這樣可以增強(qiáng)治療疾病的效果，屬民族傳統(tǒng)醫(yī)藥文化中心理治療的一種表現(xiàn)。

目前中藏醫(yī)院使用的電腦就診軟件系統(tǒng)均為西醫(yī)系統(tǒng)或中醫(yī)藥系統(tǒng)，病名和癥狀都與藏醫(yī)藥理論體系不符，尤其是功能性病變西醫(yī)病名與藏醫(yī)病名無(wú)法一一對(duì)應(yīng)，只能生搬硬套，不適合臨床實(shí)際需求，也讓臨床藏醫(yī)師感受到該傳統(tǒng)文化的沒(méi)落和不被大眾所理解接受。

3.4 藏藥制劑 藏藥醫(yī)院制劑的處方大多來(lái)源臨床經(jīng)驗(yàn)方或名老藏醫(yī)驗(yàn)方，在臨床上使用多年，其療效和安全性均能得到保障。沙魯里山系地區(qū)中藏醫(yī)或藏醫(yī)院除稻城縣中藏醫(yī)院和雅江縣中藏醫(yī)院，其余五家都有藏藥制劑室，但是僅有鄉(xiāng)城藏醫(yī)院和得榮縣中藏醫(yī)院能生產(chǎn)院內(nèi)制劑（圖4），其他五家醫(yī)院所需藏成藥都購(gòu)自甘孜州藏醫(yī)院或德格藏醫(yī)院。木里中藏醫(yī)院于1999年開始生產(chǎn)院內(nèi)藏藥制劑，木里藏醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)旺扎多吉帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)于2002年完成了名貴藏藥的重要組成部分“佐塔”的配制，2005年在中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)全國(guó)藏醫(yī)院院內(nèi)制劑室（GPP）試點(diǎn)項(xiàng)目的支持下，建成了2100平方米的現(xiàn)代藏藥制劑中心，2006年取得了124個(gè)品種的中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證，建成了符合國(guó)家GPP標(biāo)準(zhǔn)的奔珠亞藏藥制劑室，2007年9月又換發(fā)注冊(cè)“阿噶索昂”等129個(gè)藏藥品種的制劑批準(zhǔn)文號(hào)（川藥制字Z20070001—Z20070129），“奔珠亞”藏藥商標(biāo)在藏醫(yī)藥界具或高知名度[10-11] 。藏藥制劑中心雖然擁有現(xiàn)代化的設(shè)備，但是仍然面臨嚴(yán)重的人才匱乏，現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不盡合理，缺乏高、精、尖藏藥人才，有批號(hào)129種院內(nèi)制劑中，正常生產(chǎn)的只有6種[10] ?，F(xiàn)在由于制藥關(guān)鍵人才旺扎多吉調(diào)離木里縣中藏醫(yī)院，院內(nèi)藏藥生產(chǎn)停止。

鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院能生產(chǎn)院內(nèi)制劑132種。得榮縣中藏醫(yī)院目前能生產(chǎn)藏藥制劑114種，均有川藥制字批準(zhǔn)文號(hào)，如：扎嘎桑培、各求咔嚓、本穹覺(jué)昂等。此外，鄉(xiāng)城縣于2017年，引進(jìn)藏青蘭藥業(yè)有限公司，通過(guò)修建道路、土壤改良、灌溉建設(shè)等方式，將青麥鄉(xiāng)巴吾村荒地開墾成公司中藏藥種植基地，栽種川西獐芽菜、甘蘭青蘭、板藍(lán)根和川黃芪等藥材。該公司研發(fā)中心研發(fā)中藏藥特色川黃芪、川西獐芽菜、獨(dú)一味和甘青青蘭直服飲片4個(gè)，并制定相應(yīng)的炮制標(biāo)準(zhǔn)。2019年4月，該公司研制的中藏藥品川西獐芽菜直服飲片炮制標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)四川省藥品標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)專家評(píng)審，已經(jīng)開始量產(chǎn)。鄉(xiāng)城已建設(shè)4000平方米中藏藥飲片及直服飲片生產(chǎn)線，2019年產(chǎn)值達(dá)5000萬(wàn)元，預(yù)計(jì)在2020年產(chǎn)值可達(dá)1個(gè)億。同時(shí)，鄉(xiāng)城縣正在建設(shè)1000平方米中藏藥文化館，對(duì)中藏藥文化、學(xué)術(shù)交流和研發(fā)成果進(jìn)行展示，并以中藏藥文化及相關(guān)康養(yǎng)產(chǎn)品體驗(yàn)為主題，開發(fā)藏藥浴、藏香、藥膳和藏藥養(yǎng)生茶等產(chǎn)品。

雅江縣中藏醫(yī)院由于藏醫(yī)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人數(shù)少（9人），其中僅兩名藏醫(yī)有正式編制，6名都是臨時(shí)聘任，1名借調(diào)人員），缺乏制劑人才和政府項(xiàng)目資金支持，沒(méi)有發(fā)展院內(nèi)制劑，提供給患者的藏藥均購(gòu)自甘孜州藏醫(yī)院或德格藏醫(yī)院。

巴塘縣中藏醫(yī)院有能力自制藏藥品種180余種，包括特色自制品種12種（如根據(jù)本地多發(fā)病研制的三種特色藥：皮膚病外用藥“波來(lái)根色”、心臟病藥“寧康得西”、絳蟲病藥“白生日布”），仿制品種54種（如該院生產(chǎn)的“達(dá)西得孜瑪”、“尤寧尼安”等成藥療效優(yōu)于其他地方生產(chǎn)的同類藥），但截至到2019年8月制劑許可證未能申報(bào)成功，院內(nèi)制劑除小規(guī)模試制外，不敢形成大規(guī)模生產(chǎn)，更不能開展申報(bào)知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等一系列工作。因此藏成藥多數(shù)外購(gòu)。

理塘縣院原有藏成藥資源112種，但因?yàn)獒t(yī)院搬遷原因，制劑室尚未建好，暫未開展規(guī)范化生產(chǎn)，目前所用藏成藥是由康定州藏醫(yī)院和德格藏醫(yī)院購(gòu)進(jìn)，只重點(diǎn)打造保健用藏香和少量特色藏成藥。

除了以上因?yàn)橹扑幦狈θ瞬?、無(wú)制藥許可證、場(chǎng)地和儀器設(shè)備尚未配置完全、病患群體改變等原因外，藏藥制劑面臨的普遍問(wèn)題是藥材原料的缺乏問(wèn)題。四川南派藏藥所用來(lái)源主要有植物、動(dòng)物和礦物三大類，其中以植物藥為主[4] 。植物藥材原來(lái)缺乏原因有三，其一由于這些藏藥多數(shù)生長(zhǎng)在高海拔地區(qū)，生境及其脆弱，大量采挖后其種群數(shù)量很難在短時(shí)間內(nèi)得以恢復(fù)，經(jīng)過(guò)多年大量采挖，這些植物藥材野生資源逐年減少。經(jīng)初步調(diào)查，部分常用中藏藥材，如冬蟲夏草、川貝母、羌活、大黃、紅景天等由于過(guò)度采集，天然資源已大幅度減少，產(chǎn)地自然生態(tài)環(huán)境已遭到一定程度的破壞[12] ;其二、沒(méi)有開展原料藥材的規(guī)模種植工作，藥材來(lái)源量不能穩(wěn)定供應(yīng);其三，沙魯里山系地區(qū)培養(yǎng)藏醫(yī)人才的大專院校沒(méi)有開設(shè)專門的藏藥專業(yè)，從事藏藥制劑工作的人員都是藏醫(yī)專業(yè)。缺乏認(rèn)識(shí)并能采挖藥材的專業(yè)藏藥人才。

3.5 門診量和病患選擇 鄉(xiāng)城縣藏醫(yī)院、得榮縣中藏醫(yī)院和巴塘縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)門診量均占全院門診量的60%以上。但其他四縣中藏醫(yī)院的門診量均未超過(guò)50%。雅江縣中藏醫(yī)院藏醫(yī)門診量占全院門診量的40%，理塘中藏醫(yī)院藏醫(yī)門診量占全院門診量的20%，木里縣中藏醫(yī)院藏醫(yī)門診量?jī)H占全院門診量的10%，稻城縣中藏醫(yī)院門診量?jī)H有5%。其原因如下：

雅江縣藏醫(yī)高級(jí)人才太少，僅有1名副高職稱的藏醫(yī)，其余都是助理職稱;理塘縣中藏醫(yī)院由于新建院區(qū)，正處于搬遷期間，各種醫(yī)療設(shè)施布置尚未完成;木里縣是22個(gè)民族混居的藏族自治縣，各民族文化互相影響交織，藏族人口僅占全縣總?cè)丝诘?2.82%，藏醫(yī)藥的社會(huì)影響力與其他藏區(qū)相比相差很大，許多木里群眾表示知道藏醫(yī)藥，但并不了解效果，就疾病治療的而言，他們更愿意選擇快速有效的西醫(yī)，藏醫(yī)的被冷落又造成了人才的流失，如冬嘎珠扎是木里縣民宗局的職員，他曾經(jīng)是木里縣中藏醫(yī)院的藏醫(yī)，他坦承自己轉(zhuǎn)行的原因之一是醫(yī)技長(zhǎng)期得不到施展，治病救人的抱負(fù)不能實(shí)現(xiàn)[10] ;稻城縣中藏醫(yī)院位于著名的稻城亞丁風(fēng)景區(qū)所在地香格里拉鎮(zhèn)，由于當(dāng)?shù)芈糜螛I(yè)的發(fā)展，游客數(shù)量年年增長(zhǎng)，交通便利，外來(lái)文化的影響和沖擊，該醫(yī)院的業(yè)務(wù)主要以緩解游客的高原反應(yīng)和救治游客為主，院內(nèi)尚未取得醫(yī)師執(zhí)照的三名藏醫(yī)僅能為病人進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的針灸治療、或者開具藏成藥處方。

3.6 藏醫(yī)藥傳承 寺廟傳承、民間私塾教育和家族傳承是藏醫(yī)藥傳承的傳統(tǒng)方式[13]，1952年，鄉(xiāng)城縣民間藏醫(yī)共有16人，大部分是寺廟里的喇嘛和尚，在民間行醫(yī)[14] 。隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《宗教事務(wù)條例》頒布和施行，寺廟不再也不可能為周圍百姓提供醫(yī)療服務(wù)，本來(lái)可以在寺廟里學(xué)習(xí)藏醫(yī)的年輕僧侶選修了別的課程，隨著老僧醫(yī)和民間老藏醫(yī)們的離世，藏醫(yī)技藝逐漸失傳[10] 。

理塘縣囊索·嘉培藏醫(yī)是15世紀(jì)西藏著名的藏醫(yī)名家囊索·達(dá)杰所創(chuàng)立，傳承至今已經(jīng)過(guò)了八代醫(yī)師的傳承實(shí)踐，其尿診、切脈法、制藥等秘方獨(dú)具特色，第八代傳承人囊索·尖安益西在2018年被甘孜州政府認(rèn)定為此項(xiàng)州級(jí)非遺項(xiàng)目的傳承人。2013年6月18日甘孜藏族自治州第十一屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)公告第5號(hào)公布（自2013年8月1日起施行）的甘孜藏族自治州非物質(zhì)文化遺產(chǎn)條例中第二十八條規(guī)定：代表性傳承人和代表性傳承單位應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：按照師承形式或者其它方式選擇、培養(yǎng)新傳承人。囊索·尖安益西也按照此規(guī)定收徒，培養(yǎng)家族新的藏醫(yī)傳承人。

藏語(yǔ)和藏文在藏醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了重要作用，極大地促進(jìn)了原始藏醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展?，F(xiàn)代高等學(xué)校中，藏醫(yī)學(xué)專業(yè)所使用的教材和教學(xué)語(yǔ)言都是藏文，藏醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作也大都是藏文的，很多典籍翻譯還不夠完善，所以扎實(shí)的藏語(yǔ)文基礎(chǔ)是學(xué)好藏醫(yī)藥知識(shí)的前提。由于沙魯里山系藏區(qū)各縣使用藏語(yǔ)方言與藏語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)差別較大，基礎(chǔ)教育中也長(zhǎng)期地忽視藏語(yǔ)文教育，當(dāng)?shù)貙W(xué)生和群眾學(xué)習(xí)藏醫(yī)藥知識(shí)存在較大的困難，年輕藏醫(yī)藏文化醫(yī)藥功底普遍較差，雖然當(dāng)?shù)卣罅Ψ龀植蒯t(yī)藥人才的培養(yǎng)，仍然不能較快地培養(yǎng)起接班人。

4 建議和對(duì)策

4.1 重視藏醫(yī)藥人才的培養(yǎng) 一種文化的繁榮和發(fā)展最關(guān)鍵的問(wèn)題就是人才問(wèn)題，南派藏醫(yī)藥創(chuàng)始人舒卡·郎尼多吉和其徒弟在著書立說(shuō)、培養(yǎng)人才、醫(yī)療救治等方面成就顯著，使南派藏醫(yī)藥得到空前的發(fā)展。公元18世紀(jì)初，藏醫(yī)藥大師班智達(dá)曲吉迥勒將失傳多年的“佐塔”煉制技術(shù)恢復(fù)，配置了以“仁青常覺(jué)”及“七十味珍珠丸”為主的各類名貴藏藥，取得了新的重大成果，此后帶徒著書，使煉制“佐塔”技術(shù)得以進(jìn)一步傳承和發(fā)展[5] 。藏醫(yī)早在公元八世紀(jì)就可以進(jìn)行復(fù)雜的外科手術(shù)，包括腦部開顱手術(shù)[7] ，比西醫(yī)要早1000多年，但現(xiàn)今已無(wú)人會(huì)使用這些傳統(tǒng)的手術(shù)器械，只能陳列在博物館里供人參觀?？梢?jiàn)南派藏醫(yī)藥的傳承和發(fā)展歸根結(jié)底需要從培養(yǎng)人才方面去解決。

藏醫(yī)醫(yī)術(shù)的精進(jìn)源于對(duì)藏醫(yī)學(xué)典籍的研習(xí)、老師的手口傳授和臨床經(jīng)驗(yàn)，需要良好的藏文功底。因此，要加強(qiáng)當(dāng)?shù)刂行W(xué)生藏語(yǔ)文教育，出臺(tái)激勵(lì)政策鼓勵(lì)在藏文中專或高等院校中藏文功底好的學(xué)生學(xué)習(xí)藏醫(yī)專業(yè)，安排專項(xiàng)招生計(jì)劃，為藏醫(yī)藥發(fā)展儲(chǔ)備人才以逐步解決“人才匱乏”的問(wèn)題;對(duì)剛畢業(yè)從事藏醫(yī)工作的年輕醫(yī)生，應(yīng)鼓勵(lì)其跟隨名藏醫(yī)以“師帶徒”的方式學(xué)習(xí)2～3年;加強(qiáng)各中藏醫(yī)院之間的交流，從藏醫(yī)藥發(fā)展較好的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)引進(jìn)技術(shù)和人才，開展“傳、幫、帶”和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，提供機(jī)會(huì)并鼓勵(lì)年輕藏醫(yī)參加各種有關(guān)藏醫(yī)藥的培訓(xùn)和進(jìn)修項(xiàng)目;引入靈活的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制，針對(duì)沙魯里山藏區(qū)的藏醫(yī)總體水平，制定能激勵(lì)當(dāng)?shù)夭蒯t(yī)提高醫(yī)術(shù)水平、積極鉆研弘揚(yáng)藏醫(yī)藥文化、增強(qiáng)其職業(yè)自信心和自豪感的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制和標(biāo)準(zhǔn)，這能給那些盡管中文和英文不太好、中西醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)一般，但藏語(yǔ)藏文水平高、藏醫(yī)技術(shù)好、在病人中聲譽(yù)高的藏醫(yī)師在職業(yè)發(fā)展上一個(gè)較為公平的機(jī)會(huì)，也能激發(fā)他們的職業(yè)自豪感和傳承并發(fā)展藏醫(yī)藥文化的信心和動(dòng)力。

對(duì)民間尚存的名老藏醫(yī)，可制定一些優(yōu)惠政策幫助其申請(qǐng)“非物質(zhì)文化遺產(chǎn)”傳承人的身份或進(jìn)行“名藏醫(yī)資格認(rèn)證”工作，幫助其選配學(xué)生或徒弟，按3～5年/期，配以專項(xiàng)傳承經(jīng)費(fèi)，鼓勵(lì)名藏醫(yī)撰寫經(jīng)驗(yàn)傳承記錄;為接受“師帶徒”學(xué)習(xí)方式的藏醫(yī)制定一些在醫(yī)師資格考試或職稱評(píng)定方面的優(yōu)惠政策，設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)民間藏醫(yī)療站，鼓勵(lì)其定期定點(diǎn)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診行醫(yī)，增加臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

4.2 加強(qiáng)藏醫(yī)藥文化的宣傳工作 首先，要充分地重視現(xiàn)有藏醫(yī)藥文化的發(fā)掘和保護(hù)，通過(guò)政府立項(xiàng)資助的方式鼓勵(lì)專家和專業(yè)人士實(shí)地調(diào)研，通過(guò)走訪民間藏醫(yī)、草醫(yī)、各大寺的僧醫(yī)，收集整理藏醫(yī)藥診療技術(shù)和藥物單方偏方秘方等，撰寫并發(fā)表論文和報(bào)告，發(fā)表的期刊論文會(huì)擴(kuò)大藏醫(yī)藥文化的影響，并吸引更多專家學(xué)者前來(lái)研究。

沙魯里山系藏區(qū)各縣中藏醫(yī)院應(yīng)大力宣傳藏醫(yī)藥特色診療技術(shù)，將藏醫(yī)門診和藏藥打造成為中藏醫(yī)院的特色，通過(guò)各種新媒體手段對(duì)藏醫(yī)藥文化進(jìn)行宣傳，對(duì)名藏醫(yī)和成功醫(yī)案在公眾中進(jìn)行積極宣傳;舉辦藏醫(yī)藥展覽或宣傳會(huì)，定期開展藏醫(yī)藥義診，切實(shí)深入到群眾普及藏醫(yī)藥相關(guān)知識(shí);采用醫(yī)保報(bào)銷比例傾斜等措施，激勵(lì)群眾嘗試性地接觸藏醫(yī)藥，提高群眾求醫(yī)問(wèn)藥的科學(xué)性和有效性。

盡快研發(fā)符合藏醫(yī)藥特色的專用臨床診療軟件，可設(shè)置為藏漢文雙語(yǔ)系統(tǒng)，便于各年齡段的臨床藏醫(yī)靈活使用，對(duì)癥治療，亦可增加藏醫(yī)的文化認(rèn)同感和自豪感;推廣藏醫(yī)藥科普APP、藏醫(yī)藥微課、藏醫(yī)藥養(yǎng)生講座等，通過(guò)手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、視頻等多種渠道讓青年一代的藏族人民認(rèn)識(shí)、認(rèn)同并接納藏醫(yī)藥。

4.3 發(fā)展藏藥材生態(tài)種植基地 藏醫(yī)藥用于治病的物質(zhì)基礎(chǔ)在于藏藥，目前沙魯里山系地區(qū)的藏醫(yī)制藥多以天然資源為主要原料。野生動(dòng)植物資源的商業(yè)采集會(huì)帶來(lái)的資源枯竭和生態(tài)環(huán)境破壞問(wèn)題，唯有發(fā)展藏藥材生態(tài)種植才是可持續(xù)發(fā)展的道路。首先應(yīng)組織專家對(duì)沙魯里山系地區(qū)野生藏藥材資源，特別是珍稀瀕危藏藥材進(jìn)行資源現(xiàn)狀調(diào)查和評(píng)價(jià)工作，建立并完善沙魯里山系地區(qū)野生藏藥材資源和珍稀瀕危藏藥材資源數(shù)據(jù)庫(kù)，做好藏藥材品種的原生地保護(hù)工作，制止過(guò)度采挖;出臺(tái)政策激勵(lì)藏藥材生產(chǎn)從傳統(tǒng)的野生采挖向規(guī)模化規(guī)范化種植和資源的保護(hù)性利用方向發(fā)展，選擇適宜地方，建立良種繁育基地和生態(tài)種植園，待充分積累經(jīng)驗(yàn)后，選擇有代表性的特色藥材逐步建立符合GAP要求的中藏藥材示范基地和生產(chǎn)基地，如，掌葉大黃（Rheumpalmatum L.）、多花黃芪（Astragalus floridulus Podlech）、秦艽（Gentianamacrophylla Pall.）等常用且用量較大的藏藥材，為藏醫(yī)藥生產(chǎn)發(fā)展提供充足的原料，并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)利用的目標(biāo)。

5 結(jié)論

沙魯里山藏區(qū)各縣中藏醫(yī)院和藏醫(yī)院作為實(shí)踐、傳承和發(fā)展南派藏醫(yī)藥的平臺(tái)，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┎蒯t(yī)藥診療服務(wù)，不僅是當(dāng)?shù)匚麽t(yī)醫(yī)療體系的重要補(bǔ)充，其發(fā)展可弘揚(yáng)南派藏醫(yī)藥文化并推動(dòng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。經(jīng)過(guò)近40年的發(fā)展和建設(shè)，這些醫(yī)院的占地規(guī)模、基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療儀器設(shè)備配置都有很大的改進(jìn)，且重視藏傳佛教在患者求醫(yī)問(wèn)藥中的精神需求，并積極宣傳藏醫(yī)藥文化知識(shí)。這些醫(yī)院都面臨專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏高、精、尖藏醫(yī)藥藥人才，普遍存在“有編制，卻招不到可用人才”的尷尬局面。年輕藏醫(yī)醫(yī)術(shù)能力普遍不高，新培養(yǎng)的藏醫(yī)缺乏職業(yè)自豪感，而具有精湛藏醫(yī)技術(shù)的中老年藏醫(yī)因語(yǔ)言和計(jì)算機(jī)能力很難獲得官方認(rèn)證。建議剛畢業(yè)從事藏醫(yī)工作的年輕醫(yī)生應(yīng)跟隨名老藏醫(yī)以“師帶徒”的方式學(xué)習(xí)并實(shí)踐藏醫(yī)藥診療技術(shù)，地方政府應(yīng)引入靈活的地方醫(yī)師資格認(rèn)證機(jī)制，使名老藏醫(yī)可獲得官方認(rèn)證和職稱晉升;各中藏醫(yī)院或藏醫(yī)藥應(yīng)用各種新技術(shù)，全方位宣傳藏醫(yī)藥特色診療技術(shù)，可持續(xù)利用野生藏藥材并逐步建立符合GAP要求的中藏藥材示范基地和生產(chǎn)基地以解決藏藥材短缺問(wèn)題。

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（收稿日期：2020-10-10 編輯：劉 斌）