“滬惠?！被馃岜澈蟮臄?shù)據(jù)賦能

夏科家

4月27日“滬惠?！鄙暇€后，受到市民群眾熱烈歡迎和各方積極評價(jià)，其背后是多部門加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享、同向發(fā)力，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能的有益探索和生動(dòng)實(shí)踐。

近年來，社會各界十分關(guān)注商業(yè)健康險(xiǎn)的促進(jìn)發(fā)展，人大代表等就推動(dòng)完善多層次醫(yī)療保障體系等方面積極獻(xiàn)言獻(xiàn)策。今年市人代會期間，15名市人大代表聯(lián)名提出《關(guān)于制定醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)新政前開展調(diào)研的議案》，建議在2017年醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金自愿購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品政策基礎(chǔ)上，完善相關(guān)政策，包括將直系親屬納入政策范圍，提高參保人的健康保障額度，豐富優(yōu)化專屬產(chǎn)品，鼓勵(lì)開發(fā)團(tuán)體健康險(xiǎn)種等。市醫(yī)保局根據(jù)市人大社會委等的指導(dǎo)，對照議案的相關(guān)建議，以參保人實(shí)際需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步解放思想、開拓創(chuàng)新，在本市原有個(gè)人賬戶購買商業(yè)保險(xiǎn)政策框架下，會同上海銀保監(jiān)局等部門積極研究，進(jìn)一步指導(dǎo)商保公司推出了上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)“滬惠?！?。市醫(yī)保局、上海銀保監(jiān)局、市大數(shù)據(jù)中心等部門根據(jù)市委、市政府《關(guān)于全面推進(jìn)上海城市數(shù)字化轉(zhuǎn)型的意見》，堅(jiān)持人本導(dǎo)向、應(yīng)用牽引，推動(dòng)生活數(shù)字化轉(zhuǎn)型，指導(dǎo)商保公司合理定價(jià)，對投保、理賠、服務(wù)等全過程實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)賦能。

補(bǔ)齊短板 增強(qiáng)抵御

在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，為惠及到廣大市民，特別是收入不高、健康情況較差、年齡較大的人群，市醫(yī)保局指導(dǎo)商保公司采用基本醫(yī)保的邏輯，基于歷年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，以大數(shù)法則平衡必然發(fā)生的賠付風(fēng)險(xiǎn)，幫助老人、帶病體等最需要的人群得到保障，規(guī)避“逆向選擇”。在保障范圍上，針對既有商保產(chǎn)品缺陷，在精算的基礎(chǔ)上將保障內(nèi)容聚焦于自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，在現(xiàn)有基本醫(yī)保之外，為參保人罹患重病大病再增加一份大額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的商業(yè)補(bǔ)充保障，增強(qiáng)家庭抵御高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)能力，相對補(bǔ)齊多層次保障體系的短板。

平衡利益 多方互惠

在“滬惠?！倍▋r(jià)上，醫(yī)保部門利用長期積累的相對全量的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)優(yōu)勢，在保證數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)下，幫助商保公司反復(fù)修正測算模型，多輪精算，在全體免核保、聚焦高額自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的設(shè)計(jì)理念上，確定首年保費(fèi)115元，實(shí)現(xiàn)較低保費(fèi)、較高保障，達(dá)到價(jià)格與可持續(xù)的平衡。

數(shù)據(jù)互通 便捷投保

在投保階段，由市大數(shù)據(jù)中心等部門支持，通過數(shù)據(jù)交互最大程度地構(gòu)建出便捷投保的應(yīng)用場景。“滬惠?！辈捎迷诰€投保，通過隨申辦、支付寶、微保、微信公眾號和線下等渠道，方便可及。其中既往癥的標(biāo)簽，通過投保時(shí)授權(quán)查詢醫(yī)保大病標(biāo)記直接獲得，以數(shù)據(jù)調(diào)用的形式，解決了人工填報(bào)和人工審核的偏差，提高投保體驗(yàn)度，增加準(zhǔn)確性。

統(tǒng)一平臺 優(yōu)化服務(wù)

在后續(xù)的理賠和服務(wù)中，將通過數(shù)據(jù)賦能實(shí)現(xiàn)共保和統(tǒng)一，推進(jìn)便捷理賠和服務(wù)優(yōu)化。共保體搭建統(tǒng)一平臺，實(shí)現(xiàn)投保入口統(tǒng)一、服務(wù)統(tǒng)一、咨詢投訴窗口統(tǒng)一、理賠管理統(tǒng)一，通過數(shù)據(jù)交換和共享，既凝聚太保牽頭的9家商保公司之力，又實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，讓項(xiàng)目更有持續(xù)性。其中，理賠給付一直是投保人關(guān)注重點(diǎn)，“滬惠?！卑凑铡白钚】捎谩痹瓌t，通過理賠時(shí)授權(quán)查詢醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)信息在線驗(yàn)證推進(jìn)線上快速理賠，總體提升給付體驗(yàn)度。

“滬惠?！蓖瞥龊蟮玫搅俗h案牽頭人、九三學(xué)社上海市委常委、金山區(qū)委主委張娣芳代表的評價(jià)，“這必將推動(dòng)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型，理順醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系，促進(jìn)保障體系更加完善！引導(dǎo)市民理性就醫(yī)，緩解醫(yī)療焦慮，優(yōu)化營商環(huán)境，提升城市吸引力”。人大代表的肯定和贊揚(yáng)是醫(yī)保部門繼續(xù)推動(dòng)完善工作的動(dòng)力源泉。下一步，市醫(yī)保局將會同上海銀保監(jiān)局等部門，繼續(xù)發(fā)揮商保公司的市場主體作用，規(guī)范銷售，加強(qiáng)理賠監(jiān)管，指導(dǎo)共保體做好服務(wù)，全程跟蹤評估，確保“滬惠?！碑a(chǎn)品的可持續(xù)性;也將進(jìn)一步從參保人的需求出發(fā)，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，讓人民群眾擁有更多獲得感、幸福感。

（作者系市人大代表，上海市醫(yī)療保障局局長）