從“六對(duì)論治”談國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授茵陳應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

史銀春 石曉琪 陳宗俊

摘要 國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中創(chuàng)造性地提出的診“六對(duì)論治”療思路，即對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治、對(duì)病分期辨證論治、對(duì)癥論治、對(duì)癥辨證論治、對(duì)癥辨病與辨證相結(jié)合論治?！傲鶎?duì)論治”貫穿于呂仁和教授診治疾病的始終。茵陳清熱利濕，為呂仁和教授常用藥物之一。從呂仁和教授的“六對(duì)論治”診療思路出發(fā)，探析呂教授臨床應(yīng)用茵陳的經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供新思路。

關(guān)鍵詞 六對(duì)論治;茵陳;國(guó)醫(yī)大師;經(jīng)驗(yàn);傳承;學(xué)術(shù)思想;辨證理論; @ 呂仁和

Abstract During his long-term clinical practice，master of traditional Chiense medicine（TCM）and Professor LYU Renhe creatively puts forward “six diagnosis and treatment principles”，which includes treatment according to diseases，treatment according to disease differentiation，treatment according to disease differentiation and stage，treatment according to symdromes，treatment according to symptom differentiation，as well as combination of treatment according to disease differentiation and treatment according to syndrome differentiation.Such principles run through diagnosis and treatment of diseases by Professor LYU Renhe.With the ability of clearing heat and promoting dieresis，Artemisia capillaris Thunb is one of the common herbal medicine used by Professor LYU.Based on Professor LYU Renhe′s “six diagnosis and treatment principles” clinical thinking，this paper explores Professor LYU′s experience in clinical application of Artemisia capillaris Thunb and provides new ideas for clinical practice.

Keywords Six diagnosis and treatment principles; Artemisia capillaris Thunb; Chinese medicine master; Experience; Inheritance; Academic ideas; Syndrome differentiation theory; @ LYU Renhe

中圖分類號(hào)：R242;R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.019

國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授師承京城名醫(yī)秦伯未、施今墨、祝諶予等，中西合參診治糖尿病及其并發(fā)癥與多種慢性腎臟疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。呂仁和教授臨床重視疾病的核心病機(jī)、分期、證候和癥狀，主張“病-期-證-癥”相結(jié)合，提出“六對(duì)論治”，即對(duì)病分期辨證論治、對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治、對(duì)癥論治、對(duì)癥辨證論治、對(duì)癥辨病與辨證相結(jié)合論治的6種辨證方法。在跟診過程中，體會(huì)到呂老擅長(zhǎng)使用茵陳，故結(jié)合“六對(duì)論治”思想試述呂仁和教授臨床應(yīng)用茵陳的經(jīng)驗(yàn)。

1 茵陳簡(jiǎn)介

1.1 歷史源流 茵陳又稱綿茵陳、茵陳蒿，最早載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中言其屬上品，“味苦平，主風(fēng)濕寒熱，邪氣，熱結(jié)黃疸。久服輕身，益氣耐老”[1]。《傷寒雜病論》里亦多用茵陳治療黃疸，如將茵陳與梔子、大黃同用，清熱利濕退黃，治療黃疸濕熱并重者或谷癉;茵陳與五苓散同用溫陽(yáng)利濕退黃，治療黃疸濕重于熱者?！侗静菥V目》記載茵陳“氣味苦、平、微寒、無(wú)毒”，主治大熱黃疸、遍身瘙癢、多煎煮后擦浴外用[2]?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》載茵陳“苦、辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，清濕熱，退黃疸”，常與梔子、大黃配伍治療濕熱黃疸，或與附子、干姜配伍治療陰黃，或與澤瀉、豬苓合用治療小便不利，或單品大劑量煎煮外洗治療濕瘡瘙癢[3]。

由此可見，茵陳微苦，性微寒，苦能燥濕，寒能勝熱，故以治療濕熱證為主，且其性平和，與多藥配伍可用于治療水飲痰濕諸證，既可內(nèi)服，又可外用，臨床應(yīng)用廣泛。

1.2 現(xiàn)代藥理研究 茵陳含有香豆素類、黃酮類、色原酮類、有機(jī)酸類、揮發(fā)油類、烯炔類、咖啡酸等多種化學(xué)成分[4]?，F(xiàn)代藥理研究表明，茵陳具有保肝利膽、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、抗腫瘤、降血壓、調(diào)血脂、抗骨質(zhì)疏松、神經(jīng)保護(hù)、調(diào)節(jié)代謝、預(yù)防阿爾茨海默病等多種功效[5]。

茵陳在治療代謝性疾病方面作用尤其突出，臨床廣泛用于治療糖尿病及并發(fā)癥、脂肪肝、心血管疾病等[6-7]。如茵陳可以通過促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用、提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性、抑制葡萄糖吸收等多種途徑降低血糖[8];同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，茵陳提取物可以降低糖尿病大鼠微量白蛋白，認(rèn)為茵陳提取物對(duì)糖尿病的腎臟具有保護(hù)作用，同時(shí)可以治療腎臟疾病[9]。再如，茵陳提取物可以降低脂肪細(xì)胞中過氧化物酶體增殖物激活受體，從而減少脂肪積聚，起到改善脂肪肝的作用[10-11]。茵陳中香豆素類物質(zhì)能夠抑制氧自由基的生成，使一氧化氮和前列環(huán)素在血管內(nèi)皮細(xì)胞中得到釋放[12]，起到擴(kuò)張血管的作用;黃酮類物質(zhì)可改善高膽固醇癥的動(dòng)脈粥樣硬化，減少內(nèi)臟脂肪沉著和主動(dòng)脈壁固醇含量，對(duì)防治心血管疾病起積極作用[13]。

另外，以茵陳為君藥的復(fù)方研究中，茵陳蒿湯、茵陳五苓散治療糖尿病高脂血癥和肝源性糖尿病均有療效[14-16]。綜上所述，茵陳或以茵陳為君藥的方劑在降糖、減脂及治療代謝病方面療效顯著。

2 結(jié)合“六對(duì)論治”試述呂仁和教授茵陳應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

2.1 對(duì)病論治 對(duì)病論治是較高層次的論治方法，主要針對(duì)病因或病機(jī)明確的疾病，形成比較穩(wěn)定的使疾病痊愈或控制的方藥或方案。

呂仁和教授常常使用茵陳治療單純性肥胖及非酒精性脂肪肝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，單純性肥胖與非酒精性脂肪肝均為代謝異常狀態(tài)，且肥胖是非酒精性脂肪肝的危險(xiǎn)因素之一[17]。但二者早期均沒有明顯癥狀，常常出現(xiàn)“無(wú)癥可辨”局面，造成困擾。根據(jù)《素問·通評(píng)虛實(shí)論》中“甘肥貴人則高粱之疾也”及《素問·奇病論》中“此人必?cái)?shù)食甘美而多，肥也”的論述，呂教授認(rèn)為單純性肥胖和非酒精性脂肪肝是由于飲食不節(jié)，運(yùn)化不及，體內(nèi)脂肪堆積過多，產(chǎn)生由肥胖至非酒精性脂肪肝的病理過程，且長(zhǎng)期易患慢性病[18-20]，其核心病機(jī)為濕熱中阻。呂教授認(rèn)為茵陳可“清掃肝臟”，臨證中見肥胖，尤其是腹型肥胖，或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）>24 kg/m2的患者，處方中均使用茵陳30 g，并配伍梔子、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子各10 g，以清濕熱、滋肝陰，配合運(yùn)動(dòng)、飲食的控制以降脂減重。

2.2 對(duì)病辨證論治 對(duì)病辨證論治適合一般疾病的治療，是以疾病為核心，從整體觀出發(fā)，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，結(jié)合望、聞、問、切四診資料歸納總結(jié)疾病當(dāng)前所處階段的證候并治療。呂仁和教授提倡“以正虛定證型，以標(biāo)實(shí)定證候”，認(rèn)為證型相對(duì)固定，證候隨時(shí)變化。茵陳通過配伍可治療多種糖尿病證候。如素體熱盛或平素脾氣暴躁者，易出現(xiàn)一派“熱象”，癥見面色紅赤、小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以茵陳、梔子、大黃，即茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方加減治療，方中茵陳常用劑量為30 g;如素體陰盛或平素?cái)z食生冷者，易出現(xiàn)一派“寒象”，癥見面色暗淡、語(yǔ)音低沉、腹涼、小便清長(zhǎng)、大便質(zhì)稀、舌淡苔白、脈沉遲等，辨證為寒濕內(nèi)生，常以茵陳配伍蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，此時(shí)茵陳常用劑量為20 g。

2.3 對(duì)病分期辨證論治 對(duì)病分期辨證論治是六對(duì)論治的核心。在結(jié)合現(xiàn)代理化檢查對(duì)疾病分期、明確疾病階段性的基礎(chǔ)上，收集中醫(yī)四診信息辨證論治。該方法尤其適用于慢性、長(zhǎng)病程的復(fù)雜疾病。

呂仁和教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“脾癉”“消渴”“消癉”論述，結(jié)合糖尿病自身發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期[21]，病情由輕到重，病機(jī)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，且針對(duì)消渴病不同分期，呂教授使用茵陳的頻次、用量及時(shí)間皆有差異。呂教授認(rèn)為脾癉期患者大多表現(xiàn)為單純性肥胖或非酒精性脂肪肝，為糖脂代謝異常的早期階段，肝臟作為代謝的主要器官，此期主要從肝治療，而茵陳清利肝膽，“清理肝臟”力強(qiáng)，故茵陳及茵陳蒿湯在脾癉期使用頻率較高，一般茵陳用量為30 g，且用藥時(shí)間較長(zhǎng)。而在消渴期和消癉期使用茵陳較謹(jǐn)慎，尤其消癉期，以正虛為主時(shí)，當(dāng)兼有明顯的濕熱征象時(shí)，常以茵陳蒿湯或茵陳平胃散化裁清熱化濕，茵陳用量常為20 g，且用藥時(shí)間相對(duì)較短，中病即止，以防傷正氣?？梢妳谓淌谂R證用藥考究，謹(jǐn)慎細(xì)微。

2.4 對(duì)癥論治 對(duì)癥論治是指當(dāng)一個(gè)或一組癥狀出現(xiàn)時(shí)，直接選用針對(duì)性的藥物治療，使癥狀得到迅速緩解或完全消失，緩解患者痛苦。

如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載“茵陳久服輕身，益氣耐老，主治濕熱，邪熱，風(fēng)疹疥瘡，小便不利等”，呂教授臨床常用茵陳治療肝膽疾病、代謝性疾病及皮膚病的多種癥狀，如面色黃，用茵陳、秦艽清利濕熱;皮膚瘙癢，用茵陳、地膚子、赤芍清熱止癢，疏風(fēng)活血;口苦、納呆，胃脘部不適，用茵陳、香櫞、佛手、蘇梗疏理氣機(jī);性情急躁者，以茵陳、白芍配伍清熱柔肝?！睹t(yī)別錄》記載：“茵陳性頗近柴胡，實(shí)較柴胡柔和，而其人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳代之?！薄盁醾麣怅帯睘橄什〉暮诵牟C(jī)，貫穿消渴病始終，患者常出現(xiàn)乏力、口渴等氣陰兩虛的癥狀，呂教授慮柴胡有截肝陰之弊，見脾氣急躁者常以茵陳代替柴胡清熱疏肝，防柴胡截傷肝陰，加重陰血虧虛。

2.5 對(duì)癥辨證論治 對(duì)癥辨證論治是臨床最常用的治療方法，是對(duì)不易解除的復(fù)雜癥狀或尚無(wú)有效對(duì)癥治療方法的癥狀所采取的治療方法。

口干、口渴是消渴病的常見癥狀，呂仁和教授認(rèn)為熱邪在其中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，且濕熱、郁熱多見，濕熱在脾，郁熱在肝，氣機(jī)郁滯，阻礙津液的正常輸布，表現(xiàn)為口干、口渴、舌紅體胖、苔黃膩、脈弦數(shù)等濕熱內(nèi)蘊(yùn)證時(shí)，常從肝脾論治[22]，以茵陳、炒梔子、茯苓清理中焦?jié)駸?。若熱邪進(jìn)一步損傷氣陰，表現(xiàn)為口干、口渴伴舌紅少苔、脈細(xì)等津液不足證時(shí)，則不適合單獨(dú)應(yīng)用茵陳。

再如肥胖是多種慢性代謝性疾病的早期表現(xiàn)，呂教授認(rèn)為濕邪起關(guān)鍵作用，初期以實(shí)證為主，濕熱、痰濕多見，病位在肝脾，表現(xiàn)為形體肥胖、急躁易怒、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦滑等濕熱內(nèi)蘊(yùn)時(shí)，常以茵陳、梔子、山楂、澤瀉等清熱利濕，泄?jié)峤抵?。若見到形體肥胖、胸脘痞悶、便溏、舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩、脈濡細(xì)等辨證為寒濕中阻時(shí)則不可用茵陳。

2.6 對(duì)癥辨病與辨證相結(jié)合論治 癥狀為患者的主觀不適，是診斷疾病的線索和依據(jù)，也是確定證型和證候的依據(jù)。疾病具有特定的病因、病機(jī)、癥狀和證型類型，有其自身發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后規(guī)律。證候是疾病在某個(gè)階段的所表現(xiàn)出來的病位、病性、病勢(shì)等綜合特性。一種癥狀或一種證可以出現(xiàn)在若干疾病中，但由于疾病本身的特點(diǎn)，預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。所以臨床對(duì)癥，首先要辨清何種疾病引起，在總體把握病情輕重及病勢(shì)的基礎(chǔ)上辨證論治。

如便秘可見于糖尿病胃輕癱、慢性腎臟疾病、尿毒癥、甲狀腺功能減退癥、帕金森病等疾病中[23]，西醫(yī)以對(duì)癥治療通便為主;中醫(yī)除通便治標(biāo)之外，常循證求因，結(jié)合不同疾病各自的核心病機(jī)，辨證處方用藥。如糖尿病胃輕癱的患者以便秘為主訴，伴上腹部脹滿、噯氣、消化不良、舌紅苔黃膩，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，大腸氣滯，常用茵陳30 g、梔子10 g、大黃10 g，以清利濕熱，通便下氣。但若慢性腎功能不全的患者，便秘，伴惡心嘔吐，乏力等癥，乃為脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不通。此時(shí)補(bǔ)虛則閉門留寇，祛邪又傷正氣，需權(quán)衡二者的比重，呂教授常用茵陳20 g、梔子6 g、熟大黃10 g，同時(shí)配伍黃芪20～30 g，虛實(shí)兼顧。如此呂教授對(duì)疾病的整體把握可見一斑。

3 醫(yī)案舉隅

某，男，42歲。2019年4月16日初診。患者因“1年余體質(zhì)量增加5 kg”就診?；颊呓?年在飲食等未改變的情況下體質(zhì)量增加5 kg，伴疲乏無(wú)力，嗜睡，平素喜食肉。近半年通過飲食、運(yùn)動(dòng)減重，效果不理想，為求中藥治療就診。初診癥見：肥胖，腹型肥胖，伴疲乏無(wú)力，嗜睡，易出汗，納眠可，小便正常，大便日1行，質(zhì)黏膩。查體：舌紅，苔薄黃微膩，邊有濁沫，右脈沉細(xì)，左脈弦。既往脂肪肝病史4年，否認(rèn)其他慢性病史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)吸煙史，飲酒15年余，以紅酒、白酒為主。家族史：母親患2型糖尿病;姐姐肥胖。中醫(yī)診斷及辨證：肥胖，濕熱內(nèi)蘊(yùn);西醫(yī)診斷：?jiǎn)渭冃苑逝?，脂肪肝。處方?）運(yùn)動(dòng)：堅(jiān)持每日運(yùn)動(dòng)1 h;2）飲食：清淡飲食，忌油膩，減少外出就餐;3）中藥處方：茵陳30 g、炒山梔子10 g、黃芩10 g、丹參30 g、炒枳實(shí)10 g、炒山藥15 g、肥玉竹30 g，14劑，日1劑，早晚分服。

2019年5月14日二診：服上方期間腸鳴轆轆，矢氣頻繁，余未訴不適。堅(jiān)持以前的飲食與運(yùn)動(dòng)方式，體質(zhì)量從80 kg降至77.5 kg，納眠可，小便正常，大便日1行，質(zhì)稀。舌紅苔黃膩，脈沉弦。診斷同前。中藥處方予4月16日方加雞內(nèi)金10 g、炙甘草10 g，繼服14劑，服法同前。

按：該患者中年男性，體質(zhì)壯盛，平時(shí)喜食肥厚油膩之品，導(dǎo)致肥胖，且損傷脾胃，釀生痰濕，痰濕蘊(yùn)脾，久則化熱，濕熱阻滯氣機(jī)，“濁氣在上，清陽(yáng)不升”則嗜睡、乏力，舌紅，苔薄黃微膩，邊有濁沫，右脈沉細(xì)，左脈弦。呂仁和教授結(jié)合“六對(duì)論治”思想，根據(jù)對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治，針對(duì)肥胖、脂肪肝，從肝脾論治，結(jié)合癥狀舌脈辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，因濕重于熱，故以清熱利濕、健脾行氣為法，用茵陳、梔子清理肝臟?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，茵陳減少脂肪積聚，減緩脂肪肝發(fā)展;梔子及其所含化合物通過抑制胰脂酶降血脂[24]。配伍黃芩10 g、以清熱，久病入絡(luò)，漸及血分;丹參30 g、活血化瘀。此外，呂教授重視“動(dòng)靜結(jié)合”，以炒枳實(shí)10 g行氣，配以炒山藥15 g健脾，熱則傷陰，用肥玉竹30 g滋陰潤(rùn)燥。二診時(shí)，患者訴服藥后出現(xiàn)腸鳴轆轆，余未訴明顯不適，未改變飲食與運(yùn)動(dòng)，體質(zhì)量1個(gè)月下降2.5 kg，呂教授認(rèn)為腸鳴為服藥后的正常反應(yīng)，以上方加雞內(nèi)金10 g、炙甘草10 g健脾。現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，雞內(nèi)金不僅可調(diào)節(jié)胃腸道功能，也可調(diào)節(jié)血糖血脂[25]。處方中以清熱為主，兼以活血、行氣、滋陰，效果顯著。呂教授處方藥少而效專，用藥安全，多為藥食同源之品，動(dòng)靜結(jié)合，且配伍精當(dāng)。

4 小結(jié)

“六對(duì)論治”診療思路是呂仁和教授在八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、十二經(jīng)絡(luò)辨證、奇經(jīng)八脈辨證及體質(zhì)辨證的基礎(chǔ)上總結(jié)提煉而成，“衷中參西”，以臨床實(shí)用性為原則，以臨床療效為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，從“病-期-證-癥”的角度綜合論治，療效頗佳。茵陳為呂仁和教授臨床治療糖尿病及腎臟病常用藥物之一，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了呂仁和教授“六對(duì)論治”的治療思路。就對(duì)病論治而言，凡疾病病機(jī)以明確的濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主線時(shí)，以茵陳加減清利濕熱;如疾病病程較長(zhǎng)或病機(jī)較復(fù)雜時(shí)，則在對(duì)疾病分期分型的基礎(chǔ)上，選擇合適的應(yīng)用時(shí)機(jī)和用量。就對(duì)癥論治而言，茵陳可退黃、止癢、利濕、通便，但仍需以陰陽(yáng)虛實(shí)為綱，結(jié)合疾病本身的發(fā)展及預(yù)后特點(diǎn)，合理使用，防止犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。當(dāng)某些癥狀較復(fù)雜或茵陳治療效果較差時(shí)需要辨證，甚至辨病與辨證相結(jié)合。呂仁和教授的“六對(duì)論治”診療思路實(shí)用、直觀、臨床應(yīng)用療效顯著，值得推廣和學(xué)習(xí)。

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（2019-12-16收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）