玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法治療肺脾氣虛型小兒過敏性鼻炎的臨床療效

羅齊平 劉秋燕 胡偉妮

摘要 目的：觀察玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法治療肺脾氣虛型小兒過敏性鼻炎的臨床療效及對血清IL-10、IL-4和IgE水平的影響。方法：選取2018年8月至2020年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院耳鼻喉科收治的肺脾氣虛型過敏性鼻炎患兒80例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組給予口服玉屏風(fēng)顆粒，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合天灸療法，在治療4周后分別比較2組治療前后鼻部不適癥狀、中醫(yī)證候緩解情況、2組間療效差異以及血清IL-10、IL-4和IgE水平變化。結(jié)果：治療后觀察組和對照組的鼻部癥狀以及肺脾氣虛證候均有明顯改善（P<0.05），且觀察組總有效率顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療后2組IL-10、IL-4和IgE水平均降低，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法治療肺脾氣虛型小兒過敏性鼻炎療效確切，且優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用玉屏風(fēng)顆粒者。

關(guān)鍵詞 玉屏風(fēng)散;天灸;肺脾氣虛型;小兒過敏性鼻炎;中醫(yī)證候;炎癥因子;臨床研究;中醫(yī)兒科

Abstract Objective：To observe the clinical effect of Yupingfeng granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in children with deficiency of lung-spleen qi，and the effect on serum IL-10，IL-4 and IgE levels.Methods：A total of 80 child patients with allergic rhinitis caused by deficiency of lung-spleen qi admitted in the Department of Otolaryngology，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine（TCM），Guangzhou University of TCM from August 2018 to February 2020 were chosen and randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The control group was given Yupingfeng Granules，and the observation group was treated with medicinal vesiculation on the basis of the control group.After treatment of 4 weeks，the symptoms of nasal discomfort，the remission of TCM syndrome，the difference of clinical effect between the 2 groups as well as the levels of IL-10，IL-4 and IgE were compared.Results：After treatment，the nasal symptoms and deficiency of lung-spleen qi in the 2 groups were significantly improved（P<0.05），and the effect of the observation group was significantly better than control group（P<0.05）.IL-10，IL-4 and IgE in the 2 groups were significantly reduced after treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of Yupingfeng Granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in child patients with deficiency of lung-spleen qi is better than that of Yupingfeng Granules alone.

Keywords Yupingfeng Granules; Medicinal vesiculation; Deficiency of lung-spleen qi; Allergic rhinitis in children; Traditional Chinese medicine syndrome; Inflammatory factor; Clinical research; Pediatrics of Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R246.81;R563.9;S859.79+1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.016

小兒過敏性鼻炎是由基因和環(huán)境因素互相作用而誘發(fā)的多因素疾患，主要癥見鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、流水樣鼻涕等[1]。本病鼻部不適癥狀反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者生命質(zhì)量嚴(yán)重降低，日久會并發(fā)哮喘、鼻竇炎等，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，同時(shí)引發(fā)一系列心理疾患。流行病學(xué)調(diào)查顯示過敏性鼻炎的全球平均發(fā)病率為10%～25%[2]。一項(xiàng)長達(dá)23年的前瞻性研究表明本病發(fā)展為哮喘的概率約是無本病人群的3倍[3]。過敏性鼻炎已給個(gè)人和社會造成了沉重的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起了全球性關(guān)注。

西醫(yī)治療本病的方法較為單一，長期療效欠佳，復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)提出本病病機(jī)為稟質(zhì)特異，邪犯肺竅。小兒生理特點(diǎn)為肺脾腎三臟常不足，故其衛(wèi)外功能低下，易受虛邪賊風(fēng)侵犯。肺脾氣虛是引起小兒過敏性鼻炎的重要病因，故可選擇一些益氣固表的中藥來增強(qiáng)小兒抵抗力，本研究將選擇治療益氣固表的經(jīng)典名方玉屏風(fēng)散。天灸療法是使用刺激性較強(qiáng)的中藥，涂敷在局部使其自然發(fā)皰，而達(dá)到治療作用的一種灸法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明本方法可調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，提高機(jī)體免疫力。故本研究旨在探討玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法治療小兒過敏性鼻炎的臨床療效，以此豐富本病的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院耳鼻喉科診斷符合過敏性鼻炎肺脾氣虛證的患兒80例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組和對照組的男女比例分別為23/17、22/18;年齡范圍分別為3～10歲、3～11歲，平均年齡分別為（7.14±1.43）歲、（6.94±1.62）歲;病程范圍分別為3～47個(gè)月、3～49個(gè)月，平均病程分別為（33.80±7.71）個(gè)月、（34.17±7.26）個(gè)月;疾病分級輕中度、重度比例分別為27/13、29/11。2組在性別、年齡、病程、疾病程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會嚴(yán)格審批（倫理審批號：2018pz0210），患兒監(jiān)護(hù)人知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頸外科學(xué)會于2015年修訂完成《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》變異性鼻炎的診斷[4];中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》《中醫(yī)兒科學(xué)》進(jìn)行診斷[5-6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）滿足小兒過敏性鼻炎西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候診斷;2）無免疫類疾病;3）近1個(gè)月未進(jìn)行過抗過敏治療;4）年齡在3～12歲;5）無精神、心理類疾病，依從性較好。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）其他系統(tǒng)伴隨嚴(yán)重難愈合性疾病，或哮喘、肺炎等肺系疾患;2）既往有對中藥過敏史者;3）依從性差，不能堅(jiān)持完成研究者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過程中自行服用其他影響研究結(jié)果的藥物;2）由于不可避免的因素導(dǎo)致未能完成研究，研究資料欠缺者。

1.6 治療方法 對照組給予玉屏風(fēng)顆粒（國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10930036）進(jìn)行治療，5 g/次，開水沖服，3次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上增加天灸療法進(jìn)行治療，藥物配制：將延胡索、甘遂、白芥子、細(xì)辛和麻黃按2∶2∶4∶2∶2比例混合并研成細(xì)末，去皮鮮姜榨汁，藥材粉末和鮮姜汁按1∶1比例調(diào)成糊狀，并置于5 cm2一次性穴位貼上待用;穴位選?。猴L(fēng)門、肺俞、腎俞、脾俞、大椎、定喘;具體操作：穴位使用乙醇消毒，將制好的穴位貼貼在上述穴位上，并采用膠布固定，1～2 h/次，1次/周。2組患兒均持續(xù)治療4周。2組均持續(xù)治療4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后評定療效。

1.7 觀察指標(biāo) 為定量比較臨床癥狀緩解療效，在查閱臨床文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒對疾病不適感表達(dá)的實(shí)際情況，自擬了本病鼻部癥狀和中醫(yī)證候計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：鼻部癥狀：1）噴嚏：一次性噴嚏的連續(xù)次數(shù)為0次計(jì)0分、3～5次計(jì)1分、6～10次計(jì)2分、≥11次計(jì)3分;2）流涕：無計(jì)0分、少量計(jì)1分、清涕淋漓計(jì)2分、清涕難斂計(jì)3分;3）鼻塞：無計(jì)0分、偶有計(jì)1分、介于二者之間計(jì)2分、全天張嘴呼吸計(jì)3分;4）鼻癢：無計(jì)0分、間斷計(jì)1分、頻繁計(jì)2分、頻繁且伴哭鬧不安計(jì)3分。中醫(yī)證候語聲低怯、氣短乏力、倦怠納差、大便溏瀉計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為無計(jì)0分、偶有計(jì)1分、常有計(jì)2分、頻發(fā)計(jì)3分。對治療前后鼻部不適癥狀和中醫(yī)證候評分、總有效率分別進(jìn)行組內(nèi)和組間比較分析;治療前后2組血清IL-10、IL-4和IgE水平比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會發(fā)布的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004年，蘭州）》擬定的計(jì)算方法[7]。

治療前計(jì)分-治療后計(jì)分治療前計(jì)分×100%

療效分級標(biāo)準(zhǔn)為：≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組治療后癥狀計(jì)分比較 治療后觀察組鼻部不適癥狀鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)中醫(yī)肺脾氣虛證候語聲低怯、氣短乏力、倦怠納差、大便溏瀉等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 對照組治療后癥狀計(jì)分比較 治療后對照組鼻部不適癥狀鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏，以及肺脾氣虛證候語聲低怯、氣短乏力、倦怠納差、大便溏瀉等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者療效比較 觀察組總有效率為92.50%，對照組總有效率為72.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.83，P=0.000）。見表3。

2.4 血清炎癥介質(zhì)和免疫球蛋白指標(biāo)比較 治療前觀察組和對照組IL-10、IL-4和IgE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組IL-10、IL-4和IgE均降低，且觀察組IL-10、IL-4和IgE指標(biāo)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

小兒過敏性鼻炎是一種內(nèi)外環(huán)境作用于人體導(dǎo)致的、以鼻腔黏膜免疫反應(yīng)為主的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)。本病常常表現(xiàn)為季節(jié)性發(fā)作，部分患者也有常年發(fā)作，該病不會影響患者生命，但會顯著降低患者生命質(zhì)量[11]，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，極易演變成過敏性鼻炎-哮喘綜合征[12]。西醫(yī)常用調(diào)節(jié)免疫力、消炎、抗過敏等方法治療，可減輕發(fā)作或者暫時(shí)控制，但不能改善患兒的過敏性體質(zhì)，也就很難從根本上消除其變態(tài)反應(yīng)而達(dá)到徹底治愈的目的。本病的發(fā)病機(jī)制為致敏原進(jìn)入機(jī)體被抗原提呈細(xì)胞捕獲加工，將抗原肽呈遞給初始T細(xì)胞使其向著Th2細(xì)胞方向分化，后者濃度增高并分泌IL-4，誘導(dǎo)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞分泌大量IgE。當(dāng)相同的變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，可與致敏靶細(xì)胞表面的IgE橋聯(lián)使效應(yīng)細(xì)胞脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)引起鼻黏膜局部或全身反應(yīng)[13]。IgE雖是機(jī)體含量最少的免疫球蛋白，但其為過敏反應(yīng)的主要介導(dǎo)因素，故本病實(shí)驗(yàn)室檢查常提示IgE水平顯著升高。組胺等炎癥介質(zhì)刺激鼻腔感覺神經(jīng)末梢和血管，引起副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致鼻黏膜炎癥反應(yīng)[14]，致敏原刺激后數(shù)秒至數(shù)十分鐘發(fā)生，一般在數(shù)小時(shí)后消退，主要癥狀為鼻癢、打噴嚏、流涕等。該過程稱為速發(fā)相反應(yīng)。炎癥介質(zhì)能誘導(dǎo)鼻腔血管內(nèi)皮、上皮細(xì)胞等分泌細(xì)胞因子、黏附分子及趨化因子等，活化嗜酸性粒細(xì)胞及Th2淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞，導(dǎo)致進(jìn)一步釋放前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎癥介質(zhì)，Th2免疫應(yīng)答占優(yōu)勢，炎癥反應(yīng)得以持續(xù)和加重，鼻黏膜出現(xiàn)明顯組織水腫導(dǎo)致鼻塞[15]。在致敏原刺激后一般數(shù)小時(shí)后發(fā)生，發(fā)作持續(xù)24 h后逐漸消退。該過程稱為遲發(fā)相反應(yīng)。特異性個(gè)體受變應(yīng)原刺激后，初始T細(xì)胞分化為Th2細(xì)胞，并且分泌IL-10、IL-4[16]，從而促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)釋放使機(jī)體進(jìn)入致敏狀態(tài)[17]。因此，IgE、IL-10、IL-4在免疫炎癥反應(yīng)中起著重要的促進(jìn)作用。IgE與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞表面上相應(yīng)受體結(jié)合并使效應(yīng)細(xì)胞處于致敏狀態(tài)。本研究表明，治療后觀察組IL-10、IL-4和IgE指標(biāo)顯著降低，說明玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合天灸療法對肺脾氣虛型小兒過敏性鼻炎的改善可能是通過調(diào)節(jié)IgE、IL-10、IL-4等的平衡來實(shí)現(xiàn)的。

小兒過敏性鼻炎典型的臨床表現(xiàn)是鼻癢、打噴嚏、流清鼻涕、鼻塞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“鼻鼽”“鼽嚏”等范疇，現(xiàn)代廣泛多采用“鼻鼽”一詞。鼻鼽病名首見于《素問·脈解》[18]。王冰注曰：“鼽，鼻中水出也?！盵19]清代沈金鰲亦言“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止……甚有鼻塞腦冷，清涕不止者?！盵20]過敏性鼻炎并不等同于鼻鼽。脾土為肺金之母，若患兒素體脾虛或脾虛病久及肺，以致肺氣虛弱。肺氣宣發(fā)衛(wèi)氣到肌表以護(hù)衛(wèi)肌表，因此，肺之一身之表，又鼻為肺之外竅，故本病常癥見鼻部不適癥狀，以及語聲低怯、乏力納差、大便溏瀉、反復(fù)感病等。小兒脾常不足，肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，肺脾氣虛是引起小兒過敏性鼻炎的主因之一，故常以一些益氣固表的中藥來增強(qiáng)小兒抗御外邪的能力，本研究選用了治療益氣固表的經(jīng)典名方玉屏風(fēng)散正是基于以上思考。玉屏風(fēng)散出自《丹溪心法》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)諸藥合用，有補(bǔ)益脾肺，衛(wèi)外固表之功效。同時(shí)玉屏散是臨床中治療過敏性鼻炎的常用方劑，可以益氣固表、祛邪外達(dá)，可增強(qiáng)肺衛(wèi)抵御外邪之力[21-22]。水谷之氣、自然界清氣是一身之氣的重要組成部分，故方中選用了歸肺、脾經(jīng)，且長于補(bǔ)肌表之氣的黃芪為方中君藥。白術(shù)善于補(bǔ)益脾氣，氣足則衛(wèi)氣充盛，腠理固密，當(dāng)為方中臣藥。黃芪、白術(shù)相須為用共補(bǔ)脾肺之氣，氣旺而衛(wèi)氣充實(shí)行于肌腠皮膚，則邪不易襲。防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，且古籍記載其可“歸十二經(jīng)”，祛風(fēng)而不燥，甚合小兒臟腑嬌嫩的生理特點(diǎn)。三藥配伍使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和、腠理致密而邪難侵襲，脾旺氣復(fù)則諸恙易愈?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明玉屏風(fēng)散預(yù)防可以減低小鼠的IgE水平，提高小鼠體液免疫功能[23]，同時(shí)本方聯(lián)合督脈鋪灸治療可調(diào)節(jié)特異性IgE以及IL-4、IL-5、IL-6等免疫細(xì)胞因子水平，有效提高過敏性鼻炎近遠(yuǎn)期療效[24]。同時(shí)本研究結(jié)果也表明，玉屏風(fēng)散確在一定程度上緩解了肺脾氣虛型過敏性鼻炎患兒鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等鼻部不適以及語聲低怯、氣短乏力、倦怠納差、大便溏瀉等中醫(yī)證候。

天灸之名最早見于《針灸資生經(jīng)》。天灸療法簡述之為以某些刺激性較強(qiáng)的中藥研末調(diào)敷在有關(guān)穴位，使之發(fā)皰，從而治療有關(guān)疾病。同時(shí)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明天灸療法可改善機(jī)體內(nèi)分泌功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[25]，并且在調(diào)解機(jī)體免疫功能方面也有獨(dú)特的優(yōu)勢[26]。本研究中使用的延胡索、白芥子、細(xì)辛、麻黃均為辛溫之品，可到溫肺散寒，活血通經(jīng)之效，配伍大寒的甘遂又可一定程度上制約整個(gè)配方的溫性。本研究中選用的貼敷穴位多歸于足太陽膀胱經(jīng)。風(fēng)門又名“熱府”，“熱”則能推動經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，且“熱”有蒸騰向上之勢，故風(fēng)門長于疏通頭面部氣血而使上部氣血無停滯之弊;肺俞、脾俞、腎俞能夠轉(zhuǎn)輸調(diào)節(jié)肺、脾、腎臟之氣，故可調(diào)節(jié)該三臟功能，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明針刺肺俞穴可提高機(jī)體免疫功能，針刺腎俞有助于調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌以及免疫功能[27];六陽經(jīng)與督脈交會于大椎穴，故刺激該穴可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，現(xiàn)代研究也表明熱敷大椎穴聯(lián)合中藥熏蒸可有效治療肺脾氣虛型過敏性鼻炎[28];定喘則可通宣理肺，以上配穴充分體現(xiàn)了五行相生治則中的補(bǔ)母（補(bǔ)脾）、瀉子（補(bǔ)腎），同時(shí)寒溫并用以溫為主從而達(dá)振奮陽氣，祛邪通經(jīng)之效。本研究結(jié)果提示，玉屏風(fēng)顆粒配合天灸療法治療后患兒鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等鼻部不適以及語聲低怯、氣短乏力、倦怠納差、大便溏瀉等中醫(yī)證候改善情況明顯優(yōu)于未聯(lián)合天灸療法者。

因此，玉屏風(fēng)顆粒配合天灸療法療效確切可靠，且優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用玉屏風(fēng)顆粒者，從臨床療效和經(jīng)濟(jì)來說，這種內(nèi)外結(jié)合療法值得臨床推廣。

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（2020-04-23收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）