經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、神經(jīng)遞質(zhì)及并發(fā)癥的影響

葉 坤,趙 毅，陳以楠，馬新建

(江蘇省宿遷市中醫(yī)院 泌尿外科,江蘇 宿遷 223800)

泌尿系結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見病，可在腎、膀胱、輸尿管、尿道等部位發(fā)生，其中以腎與輸尿管最為常見，泌尿系結(jié)石以腎絞痛及血尿?yàn)榈湫捅憩F(xiàn)，在腎絞痛發(fā)作前患者無明顯的不適[1～2]。近年來，隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[3]。因輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性常被忽略，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)大部分患者伴有明顯的術(shù)后疼痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要給予阿片類藥物治療，雖然非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，采用經(jīng)皮電刺激的方法以治療，目前該療法已被用于多種術(shù)式術(shù)后鎮(zhèn)痛[5～6]，但關(guān)于該療法用于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)鎮(zhèn)痛的報(bào)道不多。本研究旨在通過分析該療法的鎮(zhèn)痛效果、對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)及并發(fā)癥的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2020年3月在我院行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)的患者86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各43例。對(duì)照組中，男28例，女15例；年齡43歲～71歲，平均(52.18±7.91)歲；BMI指數(shù)19.03 kg/m2～27.15kg/m2，平均(23.18±4.50)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)10例；結(jié)石部位：?jiǎn)蝹?cè)25例，雙側(cè)18例。觀察組中，男30例，女13例；年齡41歲～73歲，平均(51.74±7.88)歲；BMI指數(shù)18.92 kg/m2～27.41 kg/m2，平均(23.05±4.62)kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)12例；結(jié)石部位：?jiǎn)蝹?cè)23例，雙側(cè)20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲、CT等影像學(xué)檢查確診為輸尿管結(jié)石，擇期行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)者；②神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)治療；③美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④術(shù)前無長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物及藥物濫用史；⑤患者已獲知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心、肝、腎等重要臟器功能異常者；②對(duì)本研究使用藥物過敏者；③妊娠期及哺乳期婦女；④痛覺敏感性異常者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，術(shù)后予注射用氯諾昔康(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057160，規(guī)格:8 mg)8 mg，加0.9 %氯化鈉100 mL稀釋后靜脈滴注，每日2次，對(duì)于VAS評(píng)分≥3分者加以注射用氯諾昔康8 mg。

2.2 觀察組

采用經(jīng)皮穴位電刺激的方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，選擇對(duì)側(cè)腎俞穴、三陰交穴及合谷穴進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，以75 %乙醇對(duì)上述穴位表面皮膚進(jìn)行消毒后貼上電極片，采用LH-202型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀進(jìn)行治療，參數(shù)設(shè)置如下：低頻2 Hz，高頻100 Hz，選擇患者可耐受的適宜強(qiáng)度，每次30 min，在術(shù)后4 h、8 h及12 h，術(shù)后次日7:00、12:00及20:00進(jìn)行治療，當(dāng)患者VAS評(píng)分≥3分時(shí)給予注射用氯諾昔康8 mg。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：在患者術(shù)后返回病房即刻(T0)及術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，采用視覺模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，該評(píng)分0分～10分，得分越高疼痛越明顯。②記錄兩組患者48 h內(nèi)鹽酸曲馬多補(bǔ)充量。③神經(jīng)遞質(zhì)：患者術(shù)后返回病房即刻及術(shù)后12 h抽取外周靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)人血漿神經(jīng)肽Y、5羥色胺及P物質(zhì)水平進(jìn)行檢測(cè)。④記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

兩組在T0及T1時(shí)刻VAS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T2、T3時(shí)刻觀察組VAS得分均低于對(duì)照組，且兩組各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

3.3.2 兩組患者48 h內(nèi)注射用氯諾昔康補(bǔ)充量比較

觀察組48 h內(nèi)補(bǔ)充氯諾昔康平均(9.73±2.51)mg，對(duì)照組共補(bǔ)充(14.15±4.17)mg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.955，P=0.000)。

3.3.3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

兩組患者T2時(shí)刻5-羥色胺、人血漿神經(jīng)肽Y及P物質(zhì)水平均較T0時(shí)刻明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

3.3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組共出現(xiàn)8例(占18.60 %)不良反應(yīng)，便秘3例，惡心嘔吐2例，皮膚瘙癢1例，嗜睡1例，尿潴留1例;觀察組共出現(xiàn)2例(占4.65 %)，皮膚瘙癢1例，嗜睡1例。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4 討 論

疼痛是輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生可能與輸尿管內(nèi)相關(guān)操作及結(jié)石本身對(duì)機(jī)體的局部炎癥刺激有關(guān)[7]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛可對(duì)患者身心造成刺激而導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等多個(gè)系統(tǒng)共同參與的防護(hù)性非特異性反應(yīng)，此反應(yīng)稱為應(yīng)激反應(yīng)[8～9]。適度的應(yīng)激反應(yīng)有利于應(yīng)對(duì)傷害刺激，但過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)可引起交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)而釋放出兒茶酚胺、腎上腺素等多種應(yīng)激激素而不利于患者術(shù)后康復(fù)[10]。非甾體抗炎藥雖可迅速緩解疼痛，但該藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，并延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疼痛主要是因“不通則痛”或“不榮則痛”所致，術(shù)后疼痛主要與患者焦慮、緊張的不良情緒所致氣滯血瘀加上手術(shù)創(chuàng)傷所致氣血不足而引起，因此對(duì)于此類疼痛的治療應(yīng)以行氣導(dǎo)滯、健脾益血為主[11]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究選擇腎俞穴、三陰交、合谷穴進(jìn)行穴位電刺激，腎俞為腎氣輸注之處，為治療腎病的要穴，既可滋補(bǔ)腎陰，又可溫補(bǔ)腎陽，常用于各種原因所致腰痛的治療；三陰交位于脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，足內(nèi)踝尖上3寸，為脾經(jīng)、腎經(jīng)及肝經(jīng)交匯處，具有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎、安神的作用，臨床上常用于治療腹脹、腹痛、泄瀉；合谷穴則為大腸經(jīng)的原穴，古今醫(yī)家均認(rèn)為該穴位具有廣泛的止痛作用，為針刺鎮(zhèn)痛之要穴。上述穴位配伍進(jìn)行經(jīng)皮電刺激治療，可起到健脾益血、行氣止痛的作用，使患者疼痛得到迅速地緩解。

5-羥色胺為目前研究最廣泛的神經(jīng)遞質(zhì)之一，在情緒、精力、記憶力等調(diào)節(jié)中均具有重要的作用，研究顯示阻斷5-羥色胺的釋放或抑制其活性可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[12]。P物質(zhì)則為體內(nèi)痛覺傳遞的主要神經(jīng)遞質(zhì)之一，當(dāng)機(jī)體受外周傷害性刺激時(shí)可釋放出大量的P物質(zhì)并將刺激傳遞至脊髓背角而引起痛覺[13]。人血漿神經(jīng)肽Y主要存在于交感神經(jīng)末梢，當(dāng)機(jī)體受手術(shù)等刺激時(shí)可大量釋放入血而引起血管長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)烈收縮。上述指標(biāo)均與疼痛有密切的關(guān)系，因而選為指標(biāo)[14]。本研究中，兩組患者T2時(shí)刻5-羥色胺、人血漿神經(jīng)肽Y及P物質(zhì)水平均較T0時(shí)刻明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)，提示經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)輸尿管下氣壓彈道碎石術(shù)鎮(zhèn)痛作用可能與降低神經(jīng)遞質(zhì)水平有關(guān)。目前，關(guān)于經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制可能與該療法可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放而提高機(jī)體痛閾值，同時(shí)還可對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，將電刺激等物理信息轉(zhuǎn)化為生物信息使局部循環(huán)血量增加，改善局部血流促進(jìn)機(jī)體釋放出鎮(zhèn)痛物質(zhì)，加速疼痛神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)[15]。另外研究證實(shí)刺激腎俞穴可疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣，松弛輸尿管平滑肌，并減輕輸尿管結(jié)石黏膜處的水腫，還可降低腎盂的壓力而達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用[16]。不良反應(yīng)方面，因觀察組使用針刺法這一外治療法，不良反應(yīng)發(fā)生率低，加上觀察組補(bǔ)充使用的氯諾昔康藥量較少，由該藥物所引起的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激與氯諾昔康注射相比可有效提高氣壓彈道碎石術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低神經(jīng)遞質(zhì)水平且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。