前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的效果觀察

陳 璞，趙小泉，吳子鋒，蒙劍德 （東莞市第八人民醫(yī)院，廣東東莞 523320）

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折是臨床中發(fā)病率較高的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折疾病，在脛骨平臺(tái)骨折患者中占55%～70%，可對患者關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響患者行動(dòng)功能和生活質(zhì)量。目前該類型骨折的治療以手術(shù)療法為主，但若治療方式選擇不合理則會(huì)造成患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等不良情況[1-3]。近年來關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用不斷增加，主要目的是減少患者手術(shù)性損傷，并更好地改善其術(shù)后關(guān)節(jié)功能[4-5]。本研究對脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者采用前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2018 年12 月-2020 年12 月我院收治的40例脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折患者，均符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮單側(cè)骨折，影像學(xué)檢查符合脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無手術(shù)治療禁忌證，患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷或血管損傷；開放性以及陳舊性骨折；合并心肺肝腎等臟器功能障礙；合并惡性腫瘤、帕金森等影響骨折愈合的疾病。按數(shù)字表法將40 例患者隨機(jī)分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。對照組中，男12 例，女8例；年齡22～67 歲，平均（46.5±3.5）歲；Schatzker分型：1 型5 例，2 型7 例，3 型5 例，4 型3 例；左側(cè)骨折14 例，右側(cè)骨折6 例。觀察組中，男10 例，女10 例；年齡23～69 歲，平均（47.3±3.6）歲；Schatzker 分型：1 型4例，2 型6 例，3 型3 例，4 型7 例；左側(cè)骨折11 例，右側(cè)骨折9 例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

對照組接受常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，接受腰硬聯(lián)合麻醉，通過氣壓止血帶進(jìn)行常規(guī)止血。使用C 型臂X 線機(jī)的透視功能確定骨折的具體位置，在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，在直視下對骨折進(jìn)行撬拔復(fù)位處理，在骨缺損處進(jìn)行同種異體人工骨置入，經(jīng)MIPPO 技術(shù)在脛骨近端外側(cè)放置鋼板并鎖定，再在C 型臂X 線機(jī)的透視功能下對骨折復(fù)位效果和內(nèi)固定效果進(jìn)行探查，確認(rèn)滿意后放置引流管，經(jīng)生理鹽水進(jìn)行常規(guī)沖洗后逐層對切口做縫合處理。

觀察組接受前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，接受腰硬聯(lián)合麻醉，通過氣壓止血帶進(jìn)行常規(guī)止血。通過關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行常規(guī)探查并清除增生的滑膜及血腫，對半月板以及交叉韌帶等進(jìn)行探查，并對應(yīng)作清理和修復(fù)處理。利用關(guān)節(jié)鏡確定脛骨平臺(tái)塌陷關(guān)節(jié)面，通過前叉定位器確定塌陷中心具體位置，常規(guī)置入直徑為2 mm 的克氏針進(jìn)行定位處理，置入空心鉆并將開口置于軟骨下，注意避免損傷軟骨面。在關(guān)節(jié)鏡下使用頂棒進(jìn)行骨折復(fù)位。若有必要應(yīng)做小切口便于復(fù)位，確保手術(shù)操作后患者關(guān)節(jié)面平整，在小切口下置入空心釘進(jìn)行固定，或采取經(jīng)皮置入鋼板在脛骨近端外側(cè)進(jìn)行鎖定固定。基于C型臂X 線機(jī)的透視功能下對骨折復(fù)位效果和內(nèi)固定效果進(jìn)行探查，確認(rèn)滿意后放置引流管，經(jīng)生理鹽水進(jìn)行常規(guī)沖洗后逐層對切口做縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間和下床時(shí)間、治療前后HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分及治療優(yōu)良率。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分最低0分，最高100分，其中疼痛部分共30 分，功能部分共22 分，活動(dòng)度部分共18 分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性部分各10 分，分值與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果呈正相關(guān)[6]。治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)參考Rasmussen 評分標(biāo)準(zhǔn)，Rasmussen 評分最高30 分，最低0分，27～30 分為優(yōu)，20～26 分為良，10～19 分為可，9 分及以下為差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間均少于或短于對照組患者（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 (，n=20)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 (，n=20)

與對照組比較：aP＜0.01

2.2 HSS評分的比較

兩組患者治療前HSS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患者HSS 評分高于對照組患者（P＜0.01或0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評分的比較 (，n=20)

表2 兩組患者治療前后HSS評分的比較 (，n=20)

與對照組治療后比較：aP＜0.01，bP＜0.05

2.3 療效比較

觀察組中優(yōu)13例，良5例，可2例，差0例；對照組中優(yōu)7例，良4例，可7例，差2例。觀察組的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用能夠在直視下觀察關(guān)節(jié)面情況以及關(guān)節(jié)腔組織，最大限度地將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)行大切口探查和損傷，人工骨置入和內(nèi)固定的手術(shù)操作對患者創(chuàng)傷性小，有利于盡快促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8-9]。本文結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間少于或短于對照組（P＜0.01），提示前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)對脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的療效確切。觀察組患者的術(shù)后HSS評分高于對照組患者，而且療效優(yōu)于對照組患者（P＜0.01或0.05），提示此手術(shù)方法的臨床應(yīng)用效果更理想，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療該類型骨折時(shí)輔助應(yīng)用前叉定位器能夠進(jìn)一步避免手術(shù)損傷，預(yù)防術(shù)后過度疼痛并更好地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。

脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折的顯露、復(fù)位、固定均較為困難，使用關(guān)節(jié)鏡可以清晰地顯示脛骨平臺(tái)處的塌陷情況，在難以牽引復(fù)位時(shí)，通常需要在關(guān)節(jié)面下方骨皮質(zhì)開窗撬撥復(fù)位[10]。引導(dǎo)開窗通道的克氏針理想情況下應(yīng)置入塌陷骨塊的中心，以保證頂推的位置及方向正確。無論是盲打還是C 臂引導(dǎo)下置入克氏針，均需多次嘗試且效果難以令人滿意。而使用前叉定位器可根據(jù)鏡下確定的塌陷中心，使克氏針精準(zhǔn)置入塌陷骨塊的中心，直達(dá)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面最低塌陷處，再通過空心鉆、頂棒進(jìn)行解剖復(fù)位。

使用前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折有其明顯的優(yōu)勢，可保證克氏針定位精準(zhǔn)性，有效避免定位不準(zhǔn)確所致多次盲頂對正常骨質(zhì)的破壞，避免加重手術(shù)創(chuàng)傷，預(yù)防局部炎性反應(yīng)或嚴(yán)重腫脹[11]。在前叉定位器輔助下快速有效的復(fù)位后，可經(jīng)前外側(cè)小切口進(jìn)行置入內(nèi)固定處理，血管、神經(jīng)均無需暴露，可有效降低手術(shù)難度，提升手術(shù)安全性。但該技術(shù)也有其局限性，在使用的過程中，我們發(fā)現(xiàn)存在定位有一定程度上偏差以及骨皮質(zhì)開窗位置不滿意的情況，或許需要設(shè)計(jì)更合理的前叉定位器組件。

需要注意，前叉定位器輔助關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)用時(shí)，患者骨折塌陷面軟骨有張力，對塌陷區(qū)進(jìn)行探查時(shí)需要對關(guān)節(jié)面凹陷面和軟骨面皸裂進(jìn)行觀察；術(shù)者的手術(shù)操作應(yīng)嫻熟，通過半月板和軟骨面間存在的粘合性精準(zhǔn)確定塌陷區(qū)最低點(diǎn)并進(jìn)行克氏針定位；術(shù)中應(yīng)用頂棒、空心鉆時(shí)應(yīng)保證力度輕柔，避免損傷軟骨面等；若患者骨折塌陷區(qū)偏外，在外側(cè)半月板的覆蓋影響下，塌陷區(qū)難以顯露時(shí)需要將半月板掀起后探查情況再進(jìn)行手術(shù)操作。

對于脛骨后外側(cè)平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療患者，在使用前叉定位器輔助定位置入克氏針前，需清楚的顯示關(guān)節(jié)面塌陷區(qū)，否則并無實(shí)際意義。若骨折情況復(fù)雜，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間過長，液體經(jīng)骨折線滲入小腿肌間隙將導(dǎo)致肢體腫脹甚至骨筋膜室綜合征，因此術(shù)前應(yīng)充分評估病情，合理規(guī)劃手術(shù)方案。