右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓效果及對術(shù)后認(rèn)知功能的影響

鄧小兵，黃樂林，肖華平 （.江西省九江市解放軍廬山康復(fù)療養(yǎng)中心第7 醫(yī)院，江西九江 332000；2.江西省腫瘤醫(yī)院，江西南昌 330029）

腰椎手術(shù)椎體及周圍組織血管豐富，手術(shù)過程易出血，且操作部位較深，止血不易進(jìn)行，手術(shù)難度大[1]。腰椎手術(shù)的患者多為中老年人，多合并基礎(chǔ)疾病，因此維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，對提高手術(shù)安全性具有積極意義[2]。右美托咪定是新型的高選擇性α2 腎上腺素能受體激動劑，可減少手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。本研究將觀察右美托咪定在腰椎手術(shù)中控制性降壓效果以及其對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。選取本院2016年8月-2018年10月行腰椎手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)于本院擇期進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥或腰椎骨折患者；(2)年齡18～80 歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：I-Ⅱ級；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱腦外傷或嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；(2)合并高血壓、冠心病、心功能不全或重度心律失常等；(3)合并心、肝、腎功能障礙；(4)合并凝血或免疫功能障礙；(5)存在阿片類藥物成癮、酗酒或濫用藥物者；(5)長期使用免疫抑制劑類藥物；(6)合并酸堿平衡或電解質(zhì)紊亂等內(nèi)分泌疾病。入選100 例患者，隨機分為觀察組與對照組，每組50 例。觀察組50 例由于隨訪缺失2 例，共納入48 例，其中男30 例，女28 例；年齡35～77 歲，平均(58.9±5.9) 歲；體質(zhì)量47～81 kg，平均(61.9±3.2) kg；文盲3 例，小學(xué)8 例，初中以上37例；ASA 分級：I級29 例，Ⅱ級19 例。對照組50 例，隨訪缺失4 例，共納入46 例，其中男30 例，女16 例；年齡37～78 歲，平均(58.9±5.8) 歲；體質(zhì)量48～80 kg，平均(61.8±3.2)kg；文盲5 例，小學(xué)9 例，初中以上32 例；ASA 分級：I級25 例，Ⅱ級21 例。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴入戊乙奎醚0.5 mg(成都力思特制藥股份有限公司)，地塞米松10 mg(辰欣藥業(yè)股份有限公司)，舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，丙泊酚2 mg/kg(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)，羅庫溴銨0.7 mg/kg(廠家：N.V.ORGANON)，氣管插管，呼吸頻率為12 次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，吸∶呼比為1:2。麻醉維持：微量泵入丙泊酚6～8 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷性給予羅庫溴銨0.1 mg/kg。于手術(shù)結(jié)束前20 min 停止右美托咪定及生理鹽水輸入，靜脈滴入舒芬太尼5 μg，縫皮前停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明1 mg(河南潤弘制藥股份有限公司)和阿托品0.5 mg(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵入右美托咪定0.4 μg/(kg·h)(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，對照組靜脈持續(xù)泵入等量0.9%氯化鈉溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)。手術(shù)開始時靜脈輸注尼卡地平2.5 μg/(kg·h)(廣東粵龍藥業(yè)有限公司)，使MAP 降低至60～70 mmHg，之后調(diào)整輸注速率維持MAP 在此水平，縫合傷口時停止使用尼卡地平。

1.3 觀察指標(biāo)

分別測定兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)、氣管拔管后(T3)時患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及腦氧代謝水平；觀察患者蘇醒質(zhì)量及拔管后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；測定術(shù)后24 h(T4)、術(shù)后48 h(T5)、術(shù)后72 h(T6)以及術(shù)后7 d(T7)患者認(rèn)知功能情況。

1.3.1 腦氧代謝水平 分別于T0、T1、T2、T3 時刻采集頸內(nèi)靜脈球部和橈靜脈血各2 mL，以GEM Premier 3000 血氣分析儀測量動脈血氧飽和度(SaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧分壓(PjvO2)、動脈氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、血紅蛋白值(Hb)水平，計算動脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧差(D(a-jv)O2)與腦氧攝取量(CEO2)水平。Fick 公式[4]：CEO2=SaO2-SjvO2；D(a-jv)O2=(Hb×1.36×SaO2+0.0031×PaO2)-(Hb×1.36×SjvO2+0.0031×PjvO2)。

1.3.2 認(rèn)知功能 分別于T0、T4、T5、T6、T7 時刻以簡易智力狀態(tài)檢測量表(MMSE)[5]評價患者認(rèn)知功能，該量表共19 項，量表總分30 分，依據(jù)患者文化程度，將＜17 分文盲，＜20 分小學(xué)文化程度患者，＜24 分中學(xué)及以上文化程度患者，認(rèn)定為認(rèn)知功能缺損。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量 詳細(xì)記錄3 組患者控制性降壓時間、拔管時間、蘇醒時間。評估患者蘇醒后躁動情況。躁動評分：安靜、合作計1 分；吸痰時肢體存在躁動計2 分；無刺激時躁動，但不需要采取外力制動計3 分；躁動不合作，需要外力制動計4分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料分別采用F檢驗或t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均動脈壓與心率

兩組患者T0、T1、T2 時的HR、MAP 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組T3 時的HR、MAP 值低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點平均動脈壓與心率比較 ()

表1 兩組不同時間點平均動脈壓與心率比較 ()

與同組T0時比較：aP＜0.05；與同期對照組比較：bP＜0.05

2.2 腦氧代謝水平

兩組T0 時CEO2、D(a-jv)O2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，T1、T2 時CEO2、D(a-jv)O2水平較同組T0時高(P＜0.05)；觀察組T1、T2、T3 時CEO2、D(a-jv)O2水平低于同期對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 不同時間點3組患者腦氧代謝水平比較 ()

表2 不同時間點3組患者腦氧代謝水平比較 ()

與同組T0時比較：aP＜0.05；與同期對照組比較：bP＜0.05

2.3 MMSE評分

觀察組患者T4、T5、T6 時MMSE 評分高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評分比較 (，分)

表3 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評分比較 (，分)

與同組T0時比較：aP＜0.05；與同期對照組比較：bP＜0.05

2.4 蘇醒質(zhì)量

觀察組拔管時間、蘇醒時間長于對照組；控制性降壓時間短于對照組，蘇醒后躁動評分低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 ()

表4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 ()

兩組比較：aP＜0.05

2.5 不良反應(yīng)

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

腰椎手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者存在緊張恐懼心理，需適當(dāng)給予麻醉催眠，以降低應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。術(shù)后拔管、吸痰以及術(shù)后疼痛的刺激，可導(dǎo)致交感－腎上腺素系統(tǒng)興奮，血壓水平升高，心率增快，甚至引發(fā)心、腦血管意外[6]。右美托咪定對α2受體具有高度的選擇性，親和力是α1受體的1 600 倍以上，可抑制去甲腎上腺素釋放[7-8]，降低突觸后膜興奮性，同時對圍術(shù)期血流動力學(xué)影響較小，無呼吸抑制作用，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，降低兒茶酚水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)，與阿片類藥物合用時可延長阿片類藥物鎮(zhèn)痛時間，增強鎮(zhèn)靜效果，效果顯著[9]。

本研究中兩組患者T0、T1、T2 時刻HR、MAP 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種患者血壓水平均得到有效控制，達(dá)到預(yù)期的降壓目標(biāo)，觀察組控制性降壓達(dá)到目標(biāo)血壓所需時間明顯縮短，血壓更容易被降低和維持，這與吳路加等[10]報道右美托咪定可使患者血流動力學(xué)平穩(wěn)是一致的。觀察組患者拔管時HR、MAP 水平低于對照組，因為右美托咪定可有效預(yù)防麻醉停藥后患者拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)水平，患者術(shù)后蘇醒后躁動評分明顯低于對照組。本研究中觀察組患者蘇醒時間與拔管時間較對照組長，這可能是跟右美托咪定消除半衰期的時間約為2 h有關(guān)。兩組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓安全性較高。

正常狀態(tài)下，腦氧代謝率改變與腦血流量同步，當(dāng)腦氧代謝率提高時，腦血管也隨之加強，自動擴張，使腦血流量提升，當(dāng)腦氧供需處于不平衡狀態(tài)時，腦氧代謝率上升時會引起繼發(fā)性腦損害的發(fā)生[11]。腰椎手術(shù)過程中創(chuàng)傷較大，應(yīng)激性較強，血流動力學(xué)劇烈波動往往可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷，失去正常腦氧代謝水平。右美托咪啶可抑制去甲腎上腺素的釋放，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)迷走神經(jīng)沖動，減弱交感神經(jīng)張力，舒張血管，降低動脈血壓，減小腦灌注壓，降低腦血流量和減弱腦氧代謝水平[12]。本研究觀察組T1、T2、T3 時CEO2、D(a-jv)O2水平均低于對照組，且觀察組患者手術(shù)結(jié)束后達(dá)到與誘導(dǎo)前相似水平，表明右美托咪定的使用有利于維持腦氧供需平衡。這與戴旭等[13]報告中顯示右美托咪定可降低手術(shù)過程中CEO2、D(a-jv)O2水平，改善腦氧供需狀態(tài)的研究結(jié)果相一致。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是認(rèn)知功能紊亂性疾病類型，其發(fā)生可引起患者康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重時甚至造成癡呆[14]。本研究對比分析兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能差異，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后短時間內(nèi)認(rèn)知功能MMSE 評分均高于對照組，與周靜等[15]研究結(jié)論一致，表明右美托咪定有利于麻醉術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)，這可能是由于右美托咪定的腦保護(hù)作用，降低腦氧代謝率，提高超氧化物歧化酶含量，拮抗麻醉藥所造成的腦損傷。

綜上所述，右美托咪定用于腰椎手術(shù)控制性降壓安全有效，能有效抑制氣管拔管過程中心血管反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期腦代謝水平，改善術(shù)后認(rèn)知功能。