體外受精/卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植后早期流產(chǎn)影響因素分析

車小群，王麗蓮，唐 棣，王 笑，許麗華，馬天仲 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心，廣東湛江 524001）

隨著體外受精/卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前國內(nèi)外IVF/ICSI-ET 平均的臨床妊娠率已達(dá)50%～60%，但妊娠后出現(xiàn)的自然流產(chǎn)卻使得抱嬰回家率降低，只能達(dá)到30%左右，不僅給IVF/ICSI 助孕患者帶來生理、精神上的傷害，還加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自然流產(chǎn)多發(fā)生于妊娠早期，其發(fā)生原因尚不完全明確。對IVF/ICSI-ET術(shù)后早期自然流產(chǎn)的臨床相關(guān)因素進(jìn)行探討，將有助于提高IVF/ICSI助孕的抱嬰率。本研究回顧性分析了廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心2013年10 月至2019 年12 月進(jìn)行IVF/ICSI-ET 治療新鮮周期胚胎移植后獲得妊娠的820 例患者，對早期流產(chǎn)的原因進(jìn)行相關(guān)臨床因素分析，旨在提高IVF/ICSI-ET的抱嬰率，降低流產(chǎn)率，為臨床治療提供相應(yīng)的干預(yù)措施。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2013年10月-2019年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI-ET 治療后新鮮移植周期妊娠的820 例患者為研究對象，已排除異位妊娠、晚期流產(chǎn)及資料不全者。移植后28 d B 超下有孕囊者確認(rèn)臨床妊娠患者820 例。發(fā)生早期流產(chǎn)（妊娠未達(dá)14 周）的105 例患者為早期流產(chǎn)組，持續(xù)妊娠(包括分娩和孕14 周以上繼續(xù)妊娠患者)的715 例患者為持續(xù)妊娠組。

1.2 方法

本研究嚴(yán)格按照國家衛(wèi)計委頒發(fā)的輔助生殖技術(shù)指南的適應(yīng)證，根據(jù)患者的個體差異，選擇合適的促排用藥方案進(jìn)行促排卵治療，依據(jù)男性精液質(zhì)量選擇合適的受精方式包括IVF 和ICSI 兩種。取卵后受精，胚胎培養(yǎng)后第3 天或者第5 天新鮮胚胎移植。常規(guī)采用地屈孕酮和黃體酮栓劑來支持黃體功能，移植后D5 囊胚12 d、D3 卵裂期胚胎14 d 測血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)確認(rèn)生化妊娠，28 d 陰道超聲宮腔內(nèi)有孕囊者確認(rèn)為臨床妊娠，妊娠未達(dá)14 周發(fā)生流產(chǎn)者定義為早期流產(chǎn)。早期流產(chǎn)患者知情選擇藥流或清宮術(shù)，及是否進(jìn)行流產(chǎn)絨毛胚胎染色體檢測。最后，比較早期流產(chǎn)組和持續(xù)妊娠組的女方在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕年限、基礎(chǔ)促卵泡生成素(FSH)、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、基礎(chǔ)促黃體生成素(LH)、啟動日FSH、啟動日LH、啟動日E2、促性腺素(Gn)總天數(shù)、HCG 日E2、HCG 日LH、HCG 日孕酮(P)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)胚數(shù)的臨床相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以表示，符合正態(tài)分布的資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或趨勢檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素比較

IVF/ICSI-ET 助孕治療后新鮮移植周期并臨床妊娠者820 例中，早期流產(chǎn)105 例，繼續(xù)妊娠715 例，早期流產(chǎn)率為12.8%。單因素比較，早期流產(chǎn)組患者的年齡、BMI 及啟動日E2均高于繼續(xù)妊娠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或0.01)，見表1。

表1 早期流產(chǎn)組和繼續(xù)妊娠組臨床單因素比較 ()

表1 早期流產(chǎn)組和繼續(xù)妊娠組臨床單因素比較 ()

與繼續(xù)妊娠組相比較：aP＜0.05或0.01

2.2 不同年齡分組流產(chǎn)率的比較

將患者年齡分為4 組，即≤30 歲、30～35 歲、＞35～40歲、＞40歲。隨著年齡增大，流產(chǎn)率也增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.934，P＜0.01），見表2。

表2 不同年齡分組的流產(chǎn)率比較 (例)

2.3 啟動日不同的E2分組早期流產(chǎn)率的比較

按啟動日E2，＜10 ng/L、10～50 ng/L、＞50 ng/L 分組，隨著雌激素增加，流產(chǎn)率稍為增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 啟動日不同的E2分組早期流產(chǎn)率比較 (例)

2.4 不同BMI分組早期流產(chǎn)率的比較

隨著BMI 的增加，流產(chǎn)率也增加(χ2=5.647，P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 不同BMI分組早期流產(chǎn)率的比較 (例)

2.5 流產(chǎn)絨毛染色體情況

105 例早期流產(chǎn)組患者中，在患者知情同意下，62 例患者成功獲取到流產(chǎn)絨毛經(jīng)過染色體檢測，其中37例檢測為染色體異常，異常率為59.7%。

3 討論

3.1 年齡對流產(chǎn)的影響

隨著女性年齡增加，體內(nèi)的過氧化物如氧自由基增加，卵細(xì)胞內(nèi)的線粒體數(shù)量減少，導(dǎo)致染色體在減數(shù)分裂時不分離異常增加，卵母細(xì)胞染色體異常使胚胎非整倍體危險性增加，胚胎質(zhì)量差。高齡婦女子宮內(nèi)膜膠原含量增加，基質(zhì)細(xì)胞的DNA 及內(nèi)膜細(xì)胞的性激素受體減少，內(nèi)膜對胚胎的容受性下降。Schieve 等[1]報道，在新鮮周期胚胎移植的妊娠中，孕婦年齡＞30歲時的流產(chǎn)率開始上升，＞35歲更為明顯，20～29歲婦女流產(chǎn)率為10.1%，＞40歲增加2倍。使用供卵的年長婦女流產(chǎn)率高于年輕婦女，＞40 歲婦女用自己的卵助孕后代孕，其流產(chǎn)率低于預(yù)期，證實隨年齡增大，子宮內(nèi)膜容受性降低。IVF/ICSI術(shù)后早期流產(chǎn)的發(fā)生與女方年齡密切相關(guān)[2-3]。衰老對顆粒細(xì)胞的存活也有負(fù)面影響，這又與自噬激活的降低有關(guān)。一項旨在探討父母年齡與人胚泡基因表達(dá)譜之間關(guān)系的最新研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，胚泡中自噬相關(guān)蛋白的表達(dá)下降[4]。本研究將患者年齡分為4組，結(jié)果顯示，隨著年齡增大流產(chǎn)率也增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明年齡因素對IVF/ICSI-ET 結(jié)局有很大的影響，隨著年齡的增大，IVF/ICSI-ET治療后流產(chǎn)率明顯增高，抱嬰率下降。

3.2 肥胖對流產(chǎn)的影響

自噬是維持體內(nèi)平衡的重要細(xì)胞內(nèi)過程，自噬指的是溶酶體中細(xì)胞質(zhì)含量被降解的過程[5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)自噬在生殖系統(tǒng)中具有重要作用[6]，包括卵母細(xì)胞凋亡[7]、胚胎發(fā)育[8]。自噬的激活調(diào)節(jié)了體外受精的許多重要過程，包括肥胖和衰老婦女的顆粒細(xì)胞變性[9]和卵母細(xì)胞缺陷[10]、胚胎的質(zhì)量和活力[11]。因此，可以提出自噬的激活可以克服肥胖在與體外受精相關(guān)的各個方面的有害影響，包括顆粒細(xì)胞變性、卵母細(xì)胞功能障礙和子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化。自噬的誘導(dǎo)通過降低內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激而改善了胚泡的發(fā)育能力。然而肥胖患者自噬功能的降低，可能會降低卵母細(xì)胞功能和影響到子宮內(nèi)膜容受性。

肥胖癥通過促進(jìn)受損線粒體的積累來降低卵母細(xì)胞的性能，這可能歸因于受損線粒體的清除率降低。線粒體自噬的減少可能是肥胖女性卵母細(xì)胞中受損線粒體積累的原因。而且，這些卵母細(xì)胞在受精時將這些受損的線粒體帶入囊胚。此外，已經(jīng)報道了肥胖對子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞蛻膜化的負(fù)面影響，這歸因于肥胖引起的自噬損傷[12]。

已有文獻(xiàn)證明，在肥胖婦女或多囊卵巢綜合征患者中，由于循環(huán)的氧化低密度脂蛋白（oxLDL）水平升高，人類顆粒細(xì)胞的變性增加，它導(dǎo)致體外受精治療的整體效率降低[13]。研究表明，在高水平oxLDL 循環(huán)過程中，顆粒細(xì)胞的自噬激活取決于氧化脂蛋白受體1和toll-like 4 受體的激活[14]。其他研究也證實，與年輕、正常體質(zhì)量的女性相比，從老年肥胖女性中分離出的顆粒細(xì)胞具有更高的死亡率，這主要是由于修復(fù)性自噬的減少和雌激素水平的降低。

有研究表明[15-16]，肥胖婦女的慢性炎癥會在滋養(yǎng)細(xì)胞中產(chǎn)生線粒體功能障礙。瘦素的表達(dá)與各種炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)密切相關(guān)。并且在肥胖癥的病理生理、糖尿病發(fā)展和胰島素抵抗中起關(guān)鍵作用[17]。Butler 等［18］證實，糖代謝異常與女性不孕癥有關(guān)，肥胖女性的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于正常女性。

本研究中，早期流產(chǎn)組和繼續(xù)妊娠組患者的BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，進(jìn)一步分組分析比較不同BMI 的患者早期流產(chǎn)率，結(jié)果顯示，隨著BMI的增加流產(chǎn)率也增加(P＜0.05)。

3.3 內(nèi)分泌對流產(chǎn)的影響

在對IVF-ET 助孕時激素水平對流產(chǎn)影響的研究中，研究結(jié)果不一。ART 周期使用促排卵藥物超排卵，激素的作用改變了母體的內(nèi)分泌環(huán)境，影響子宮內(nèi)膜容受性及早期妊娠。劉春蓮等[19]研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)組HCG 日的E2水平顯著高于正常妊娠組。本研究中，早期流產(chǎn)組和繼續(xù)妊娠組患者的啟動日E2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)LH、啟動日FSH、啟動日LH、HCG 日E2、HCG 日LH、HCG 日P 與繼續(xù)妊娠組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步行分析比較啟動日不同E2水平患者的早期流產(chǎn)率?？梢钥闯鲭S著啟動日雌激素增加，流產(chǎn)率也增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c分組后病例數(shù)少，誤差增大有關(guān)。啟動日雌激素增加，流產(chǎn)率增加，可能是過高的E2水平會造成內(nèi)膜激素受體表達(dá)紊亂，造成子宮內(nèi)膜容受性異常，流產(chǎn)率升高。

3.4 流產(chǎn)胚胎染色體情況

本文IVF/ICSI-ET早期流產(chǎn)組絨毛染色體檢測異常率為59.7%，與自然妊娠早期流產(chǎn)率一致，早期流產(chǎn)從某種意義上說是一種優(yōu)勝劣汰的自然選擇，避免異常胎兒的出生給患者家庭和社會造成負(fù)擔(dān)。應(yīng)加強對患者的優(yōu)生知識宣教，及時給予合理的心理安撫，為再次成功妊娠做好準(zhǔn)備。

綜上所述，IVF/ICSI-ET 早期流產(chǎn)主要因素為胚胎染色體異常?；颊吒啐g、肥胖、啟動日E2偏高，IVF/ICSI-ET 助孕妊娠后發(fā)生早期流產(chǎn)的風(fēng)險增加，但還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。目前本文尚未進(jìn)行多因素分析，有待在日后研究中加以完善。臨床醫(yī)生在IVF/ICSI-ET 入周期前應(yīng)重視查找流產(chǎn)相關(guān)因素。女性高齡、肥胖是早期自然流產(chǎn)的危險因素，建議女性盡早生育。對BMI 偏高患者，要進(jìn)行身體質(zhì)量管理，減重、行代謝方面相關(guān)檢查及處理后再進(jìn)入ART周期。要優(yōu)化IVF/ICSI-ET 超促排卵方案，穩(wěn)定母體的內(nèi)分泌平衡，改善子宮內(nèi)膜容受性，將會降低自然流產(chǎn)率，提高抱嬰率。