老年衰弱綜合征影響因素分析及與體位性低血壓的關(guān)系研究

呂晶 陳紹稀 柴棲晨 嚴(yán)飛 陳進(jìn) 張明蕾

衰弱綜合征是由患者年齡、生理功能、疾病狀態(tài)、心理因素和社會(huì)保障等多種因素共同作用的結(jié)果。目前國(guó)際上常用的衰弱綜合征評(píng)估方法包括衰弱指數(shù)（frailty index,FI）與 Fried標(biāo)準(zhǔn)[1]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。體位性低血壓（orthostatic hypotension,OH）被認(rèn)為是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與心力衰竭、腦卒中、跌倒等事件相關(guān)，也可能是衰弱綜合征的早期表現(xiàn)[2]。盡管認(rèn)為OH可能是衰弱的跡象，但國(guó)內(nèi)外鮮有研究來(lái)驗(yàn)證OH與衰弱綜合征的關(guān)系。本文旨在探討分析老年衰弱綜合征影響因素及與OH的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年8月至2019年11月浙江醫(yī)院住院患者420例（年齡＞65歲），其中男245例，女175 例，年齡 77～90（81.78±7.48）歲。所有入選患者均排除嚴(yán)重認(rèn)知障礙、自主活動(dòng)受限等不能配合完成衰弱綜合征評(píng)估者，排除近期使用胍乙啶、肼苯噠嗪、雙肼苯噠嗪、優(yōu)降寧、α-甲基多巴、氯丙嗪、酚妥拉明、硝酸甘油等影響體位性低血壓藥物者，以及惡性腫瘤晚期、炎癥急性階段患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 評(píng)估方法 （1）衰弱綜合征評(píng)估：采用Fried標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入選患者進(jìn)行衰弱綜合征評(píng)估，內(nèi)容包括5個(gè)指標(biāo)，即非有意識(shí)的體重減輕、自我報(bào)告的疲乏感、走路速度減慢、握力減退、體能儲(chǔ)備力下降；評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)分別由自評(píng)問(wèn)卷和客觀測(cè)量獲得；符合一項(xiàng)衰弱指標(biāo)計(jì)1分，計(jì)分范圍0～5分，分值越高表明衰弱程度越重，3分及3分以上為衰弱，3分以下為非衰弱。（2）日常生活能力評(píng)估：采用改良巴氏指數(shù)量表（Barthel index，BI）和工具性日常生活能力量表（Instrumental activities of daily living,IADL），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：BI評(píng)分≤95分，IADL評(píng)分≤7分為存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（3）睡眠評(píng)估：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）用于評(píng)定住院患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。（4）OH測(cè)量：采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAS/AAN）1996年診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者從臥位轉(zhuǎn)為站立位3 min內(nèi)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓下降≥10 mmHg；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員用立式水銀血壓計(jì)和適當(dāng)?shù)男鋷y(cè)量血壓，患者平臥安靜休息至少5 min后測(cè)量臥位血壓，測(cè)3次血壓，取平均值，轉(zhuǎn)為立位測(cè)量即刻0、2 min時(shí)血壓；每位患者分別在一天的早、中、晚進(jìn)行3次重復(fù)立臥位血壓測(cè)量。

2 結(jié)果

420例患者中，評(píng)估為衰弱綜合征102例（24.29%），非衰弱綜合征318例（75.71%）。兩組間性別、年齡、BMI、是否獨(dú)居、多重共存疾病方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），而有無(wú)跌倒史、BI、IADL、PSQI評(píng)分、有無(wú)OH、多重用藥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 衰弱組與非衰弱組患者臨床特征比較

3 討論

衰弱綜合征是一組由機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的臨床綜合征。研究顯示高齡、跌倒、疼痛、吞咽困難、多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多重共存疾病狀態(tài)、教育水平低、活動(dòng)功能下降、焦慮抑郁狀態(tài)等均與軀體衰弱相關(guān)[2]。且衰弱綜合征不僅與慢性疾病相關(guān)，也與年齡、衰老相關(guān)，在65歲以上老年人群中發(fā)病率為11%～14.9%，特別在80歲以上的高齡老年人中非常普遍[3]。美國(guó)針對(duì)社區(qū)老年人群的研究中發(fā)現(xiàn)，65歲以上老年人衰弱綜合征的發(fā)病率為 7%～12%[4]。Kojima[5]在一項(xiàng)針對(duì)居住于照顧機(jī)構(gòu)的老年人衰弱綜合征發(fā)病率的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，19.0%～75.6%的老年人處于衰弱期。居住地和居住環(huán)境不同的老年人群，其衰弱綜合征發(fā)病率也不同。老年人的衰弱問(wèn)題已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)之一。而自2001年衰弱的概念被首次提出，目前有接近20種衰弱綜合征的評(píng)估工具已經(jīng)被開(kāi)發(fā)應(yīng)用，本研究選擇國(guó)際公認(rèn)且常用的Fried標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果顯示，老年住院患者中，24.29%的患者患有衰弱綜合征，與以上研究結(jié)果一致，但顯著高于社區(qū)老年人的衰弱綜合征患病率（7%～12%），這可能是因?yàn)楸狙芯康难芯繉?duì)象均為住院患者，其健康狀況較社區(qū)老年人群差。

本研究通過(guò)臨床應(yīng)用較為廣泛的老年綜合評(píng)估方法對(duì)老年住院患者進(jìn)行多角度的綜合評(píng)估，探討老年住院患者衰弱綜合征的影響因素。研究結(jié)果顯示，多重用藥、睡眠障礙、日常生活能力下降、跌倒史與老年衰弱綜合征有密切關(guān)系。藥物的相互作用和不良反應(yīng)可增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，孫凱旋等[6]在調(diào)查老年住院患者的衰弱綜合征狀況中發(fā)現(xiàn)，健康自評(píng)、低營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙史、患病種類、服用藥物種類、日常生活能力下降、存在軀體疲勞均為衰弱綜合征的影響因素。衰弱與睡眠障礙互為影響，互相促進(jìn)，形成正反饋，導(dǎo)致病態(tài)惡性循環(huán)，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷老年人生理和心理健康。睡眠障礙可導(dǎo)致疲勞、步態(tài)不穩(wěn)、活動(dòng)減少等，是衰弱綜合征的重要影響因素[7]。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人多重用藥的管理，改善患者睡眠狀況，篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善日常生活能力，有效延緩衰弱綜合征的進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示在年齡、性別、BMI、獨(dú)居、多重共存疾病方面衰弱組與非衰弱組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明，年齡與衰弱綜合征有正相關(guān)關(guān)系，現(xiàn)有證據(jù)突顯了高齡與虛弱之間的關(guān)系[3]。當(dāng)認(rèn)為高齡是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素時(shí)，老年人口即被視為衰弱綜合征的同質(zhì)高風(fēng)險(xiǎn)人群，但是年齡對(duì)衰弱綜合征預(yù)測(cè)因素的影響鮮有研究，即目前尚不清楚不同類別的老年人（即年輕老年人、老年人和長(zhǎng)壽老年人）是否會(huì)對(duì)造成衰弱綜合征的因素產(chǎn)生不同的影響。有研究表明體重和身高對(duì)衰弱綜合征的影響在較年輕的老年人群年齡組中是顯著的，但在長(zhǎng)壽老年人群中卻并非衰弱綜合征的重要預(yù)測(cè)因素[8]。盡管年齡增長(zhǎng)容易導(dǎo)致身體虛弱，但并非所有老年人都患有衰弱綜合征，年老與衰弱之間有著不完全相同的機(jī)制。本研究對(duì)象平均年齡約82歲，年齡集中在高齡年齡段，年齡跨度不大，對(duì)衰弱綜合征的影響不明顯，這對(duì)在個(gè)人生命的哪個(gè)階段進(jìn)行衰弱風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)是最為有效的有所提示。有研究表明非獨(dú)居老年人衰弱綜合征發(fā)病率低于獨(dú)居老年人，也有研究顯示居住狀況中與配偶/子女同住的老年人衰弱綜合征比例較獨(dú)居老年人高[9]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，老年衰弱綜合征與高血壓、糖尿病、阿爾茲海默病、骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病有關(guān)[10]。本研究提示衰弱組與非衰弱組在多重共存疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與疾病的數(shù)目相比，疾病的種類及嚴(yán)重程度與衰弱綜合征關(guān)系更為密切。

OH與老年人暈厥、跌倒、骨折等損傷密切相關(guān)，大大增加了老年患者住院率和病死率[11]。不同國(guó)家人群中OH的發(fā)病率不盡相同，本研究顯示老年人OH發(fā)病率為19.52%。1998年，Masaki等[12]提出OH可能作為衰弱的診斷標(biāo)志，在檀香山心臟項(xiàng)目中他們研究結(jié)果表明OH可是一個(gè)預(yù)測(cè)死亡率的強(qiáng)大指標(biāo)。2015年愛(ài)爾蘭有一縱向研究發(fā)現(xiàn)對(duì)OH的診斷與治療可能是衰弱綜合征早期干預(yù)以延遲功能衰退的潛在方法[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，OH可導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受限，攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，有可能增加衰弱綜合征的發(fā)生率[14]。本研究證實(shí)，與非衰弱組相比，衰弱組OH發(fā)生率明顯偏高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明衰弱綜合征與OH密切相關(guān)。

隨著世界各國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年人除了越來(lái)越容易患上各種慢性疾病以外，還面臨著殘疾以及未達(dá)到疾病狀態(tài)的功能性減退，衰弱綜合征日益普遍。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于衰弱綜合征的研究剛剛起步，老年工作者面臨巨大挑戰(zhàn)，明確發(fā)病機(jī)制，豐富評(píng)估方法，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)將是醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)。