由筋痹論膝骨關節(jié)炎病機

楊威 郭斯印 易志勇 黃旭東 韓清民

【摘 要】 膝為筋之府，根據(jù)膝骨關節(jié)炎不同分期及其病理特點可稱為筋痹、膝痹、骨痹。筋痹在膝骨關節(jié)炎的早中期尤為重要，中晚期筋痹與骨痹共存，兩者互為因果，相互作用共同加速疾病進展。阻斷筋痹可延緩其向骨痹的轉化，從而改善膝骨關節(jié)炎患者終末結局。肝主筋，腎主骨，肝腎同源，筋骨相依，以筋骨為本，且以筋為先，治療當強調補益肝腎、疏肝揉肝，肝氣暢達，筋自柔順，進而達到筋柔骨正的動態(tài)平衡。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎;筋痹;膝痹;骨痹;筋

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的慢性進展性致殘性疾病，以關節(jié)軟骨退變、滑膜增生和骨贅形成為病理特點，好發(fā)于中老年人，且呈快速增長趨勢，病因病機不明，臨床上大致分為早、中、晚3期，尚無有效治療方法[1-2]。中醫(yī)學采用中藥內服外用、針刺或按摩等特色療法能緩解膝痛，改善患者生活質量，提高整體滿意度，延緩手術時間[3-5]。KOA屬中醫(yī)學“膝痹”范疇，但膝痹不等同于KOA，近年來學者們有意識地重視“筋”，且“從筋論治”取得較好的療效[6-7];但多數(shù)是從膝部軟組織的角度僵化地認識KOA，即未能主動以“筋”為主體動態(tài)地剖析KOA。本文以《黃帝內經》為理論依據(jù)，從筋痹的視角動態(tài)地探析KOA的發(fā)病機制和病程變化規(guī)律，為中醫(yī)藥全程介入和及早診治KOA提供理論依據(jù)。

1 筋和痹的淵源與含義

“筋”為會意字，從肉從力，《說文解字》曰：“筋，肉之力也，從月從力，所以明其義也;從竹者，以竹之物多節(jié)，所以明其形也?！奔唇钍蔷哂辛W性能的纖維樣組織，《黃帝內經素問直解》曰：“諸筋者，周身血氣貫通之筋絡也。筋連于節(jié)，能屈能伸，故諸筋者，皆屬于節(jié)?！边M一步說明筋主司機體關節(jié)運動?，F(xiàn)代學者多認為，筋相當于解剖學的肌肉、肌腱、筋膜及其周圍組織[8-9]，具有保護機體、維持體態(tài)和運動關節(jié)的功能。

“痹”為形聲字，痹阻不通之意，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，素體衛(wèi)陽不足，淫邪侵襲，致經絡痹阻，營衛(wèi)失和，氣血運行不暢或臟腑氣機不利而引發(fā)的病證均稱為“痹證”[10-11]。如《素問·痹證篇》云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒……。”《中藏經·論痹》記載：“痹者閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！奔幢宰C含義廣泛，不僅包括軀體的肢體痹、組織的五體痹，還包含臟腑的五臟痹等全身痹病[12]。筆者認為，傷科最常出現(xiàn)的機體痛癥是五體痹中的筋痹，邪氣痹阻經絡，氣血運行不暢，以軀體、關節(jié)疼痛及活動障礙為主，如西醫(yī)學的肌筋膜炎、頸腰椎病、腱鞘炎、纖維性肌痛、滑膜炎等。

2 筋痹的古今含義

“筋痹”最早見于《黃帝內經》，《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！惫糯t(yī)家對其稱謂不一，根據(jù)筋痹所對應的邪氣、時令及臟腑屬性可有3類含義[13-14]，但不能完全等同?！端貑枴け哉撈返莱鼋畋灾委煵划?，可向內臟傳變，其曰：“以春遇病為筋痹，筋痹不已，復感于邪，內舍于肝?！盵15]筆者認為，古文獻中筋痹含義寬泛，筋病的稱謂也不統(tǒng)一，容易引起讀者誤解。

為推進現(xiàn)代風濕病學術交流和學科發(fā)展，婁玉鈐[12]根據(jù)組織學中皮、肌、脈、筋和骨5個層次，將病在筋定義為筋痹。與中醫(yī)筋傷疾病類似，但又有所差別，筋痹更強調素體肝腎虧虛復感風、寒、濕三邪致病，狹義的筋傷更注重外力損傷致病，兩者?？上嗷マD化，如筋傷疾病中后期機體正氣虛，若外感風、寒、濕三邪，則可轉化為筋痹，當以筋痹論治;而筋痹正氣虛者，關節(jié)筋骨氣血濡養(yǎng)不足，易受外力傷害，轉變?yōu)榻顐?。胡悅等[16]認為，筋痹相當于西醫(yī)學的頸肩背肌筋膜炎、頸椎病、梨狀肌綜合征和強直性脊柱炎等。韓清民等[17-18]推崇以經筋理論指導筋痹診治，尤其擅長KOA診療，深刻認識到筋痹貫穿退行性KOA病情發(fā)展的始終，主張扶正同時從筋論治。筆者認為，中醫(yī)強調治未病，早期防治，筋痹在KOA的早中期尤為重要;中晚期KOA筋痹與骨痹共存，兩者互為因果，相互作用，共同加速疾病進展;后期雖以骨痹為主，然而阻斷筋痹可延緩其向骨痹的轉化，從而改善KOA患者終末結局。

3 筋痹是KOA發(fā)生、發(fā)展過程中的必經階段

KOA中醫(yī)病名為膝痹、骨痹，這是當前主流觀點;但膝痹、骨痹不能等同于KOA，膝痹屬于肢體痹[19]，筋痹和骨痹為五體痹[20]，膝痹包含KOA，筋痹和骨痹分別是KOA早中期和晚期的主要病理特點。膝痛最早見于《陰陽十一脈灸經》，其曰：“少陽脈（脈）……，膝外廉痛，振寒?！毕ケ宰钤缬伞饵S帝內經》提出，醫(yī)家普遍認為膝痹又屬骨痹范疇，但兩者不能等同?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄夺t(yī)宗必讀·痹》進一步論及：“骨痹即寒痹、痛痹也?！笨梢姽潜圆C多為寒邪痹阻，多表現(xiàn)為重痛[21]。

膝者筋之府也，膝痹不僅與骨痹有關，還與筋痹密切聯(lián)系，《素問·脈要精微論篇》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣;骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！薄额惤洝愤M一步論述：“……筋雖主于肝，而維絡關節(jié)以立此身者，惟膝腘之筋為最，故膝為筋之府。”即指出膝部之筋是聯(lián)絡關節(jié)最重要的組織，《靈樞·經筋》詳細指出足部六經筋皆結聚于膝，說明膝痹離不開筋痹。另外，筋痹與骨痹也會相互傳變，由于筋與骨如同唇與齒，共生互用，維持機體“筋骨合和”，正如《素問·痿論篇》曰：“宗筋者主束骨而利機關也。”《靈樞·經脈》云：“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！备鶕?jù)五體解剖層次的傳變，說明筋痹是膝痹的必然過程[22]，膝痹必然先有筋痹，筋痹日久出現(xiàn)骨痹。陳日新[23]認為，膝痹“痛在關節(jié)，病在經筋”，提出“筋病為先，骨病為果”的筋骨傳變關系，以“治膝先治筋，筋柔膝自健”的理念治療膝痹。元唯安等[8]以陰陽觀分析筋骨關系，認為筋主動、在外為陽，骨主靜、在內為陰，筋骨關系對應于陰陽關系，當屬于“筋主骨從”，故當以“從筋論治”膝痹，并且取得較好的療效。

依據(jù)《中醫(yī)風濕病學》分類，膝痹是按機體受累解剖部位命名，筋痹和骨痹是按照局部解剖層次命名，可代表疾病侵犯的組織層次，客觀反映疾病隨時間發(fā)展的進程。膝痹是因素體虛弱感受外邪所致膝部病變，包括的西醫(yī)學病名繁多，按照關節(jié)內外可大致劃分，包括骨質增生性膝痛、膝關節(jié)半月板損傷、交叉韌帶損傷、膝關節(jié)滑膜炎、膝關節(jié)滑膜皺襞綜合征等關節(jié)內疾病，鵝足滑囊炎、髕下脂肪墊炎、脛骨結節(jié)骨骺炎、髂脛束摩擦綜合征、膝內側副韌帶下滑囊炎、腘肌腱滑脫或肌腱炎、腓腸豆綜合征、腘肌滑囊炎、髕下神經痛、隱神經痛、膝關節(jié)內外側副韌帶損傷等關節(jié)外疾病，KOA、髕股關節(jié)綜合征、痛風性膝痛、風濕性膝痛和類風濕性膝痛等全膝關節(jié)疾病。其所對應的膝痛病絕大多數(shù)為筋痹，并且越來越多的西醫(yī)學證據(jù)表明膝周筋痹如膝關節(jié)滑膜炎、髕下脂肪墊炎等是KOA的早期表現(xiàn)，并對疾病的進一步發(fā)展起著重要推動作用，而KOA的骨性結構改變導致膝周生物力學改變，引起鵝足滑囊炎、膝關節(jié)內側副韌帶滑囊炎等。

KOA包括膝部筋痹和骨痹兩個病理過程，常同時并存且互為因果，兩者不能截然分開，同時KOA與膝關節(jié)內外軟組織疾病常同時存在，相互為病;骨主靜，筋主動，KOA多以關節(jié)活動痛為主，主因在筋痹。如果以太極圖來表示，筋痹為陽，骨痹為陰，一動一靜、一淺一深，兩者相互影響，以時間先后或組織深淺為線索顯示由筋痹→骨痹→筋痹的動態(tài)傳變，膝痹同時包括部分筋痹和骨痹，KOA屬于膝痹的一小部分，是筋痹、骨痹及膝痹交集的一部分。

4 從筋痹治KOA

根據(jù)KOA不同分期及其病理特點可稱為筋痹、膝痹、骨痹，且筋痹為先，當從筋痹論治，治法為內外兼治。痹者乃邪氣痹阻，在筋為筋痹，在骨為骨痹。痹者必伴有正氣虛腠理開，邪氣方可侵犯，如《證治匯補·痹證》所云：“由元精內虛，而三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，久而成痹。”強調痹證致病必有機體正氣虧虛加外感風、寒、濕三邪。肝腎乃氣血生化之源，體內正氣虧虛離不開肝腎兩臟，肝主筋，腎主骨，故四診合參當重視肝腎的綜合評估。正如《圣濟總錄》論曰：“內經謂腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣，膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣，蓋腎主腰，肝主筋，筋聚于膝。若腎臟虛損，肝元傷憊，則筋骨受病，故腰膝為之不利。”治肝以疏筋，肝腎同源，筋骨相依，以筋骨為本，且以筋為先，以筋為重點，治療當以扶正祛邪為綱，強調補益肝腎，疏肝柔肝，肝氣暢達，筋自柔順，進而達到“筋柔骨正”的動態(tài)平衡。臨床上KOA患病主體是中老年人，其膝痛多是疾病中晚期，就診原因主要是膝關節(jié)活動痛，往往關節(jié)內和關節(jié)外疼痛并存，前者與筋痹和骨痹有關，后者是膝關節(jié)周圍軟組織痹痛，治以溫經通絡，采用活血止痛膏藥外用和補益氣血肝腎中藥內服多數(shù)能夠緩解，少數(shù)頑固性膝痛行針刺解結后療效顯著[24]。但是，不少KOA患者關節(jié)置換后仍有膝痛且較長時間持續(xù)存在。由此說明，筋痹可能是中晚期KOA膝痛的重要原因。中醫(yī)藥干預可有效減輕膝痛，進而延緩關節(jié)置換的時間。

內治法長于調理全身氣血，重在治本，外治法作用局部病灶，可及時緩解疼痛。KOA患者多以疼痛為主訴，從筋痹論治，外治法重在治“筋”，《黃帝內經》強調刺法[24]。《素問·調經論篇》曰：“病在肉，調之分肉;病在筋，調之筋;病在骨，調之骨。”即治療筋痹時，針刺的深度要合適，扎在筋上、分肉間，不及骨面;同時避免誤傷，不當可能產生相應的不良反應，如《素問·刺要論篇》記載：“刺脈無傷筋，筋傷則內動肝，肝動則春病熱而筋弛。刺筋無傷骨，骨傷則內動腎，腎動則冬病脹腰痛?！本唧w治法中采用圓利針、小針刀治療膝痛，收效顯著，如《靈樞·雜病》曰：“膝中痛，取犢鼻，以圓利針，針發(fā)而間之，針大如氂，刺膝無疑?！盞OA病在關節(jié)，疼痛多源于關節(jié)周圍軟組織，以筋痹論治往往能有效減輕疼痛，以筋調骨，?？蛇_到強筋健骨、防病固本的目的。

5 結 語

KOA在中醫(yī)學稱為膝痹、骨痹、筋痹，但膝痹、骨痹、筋痹不等于KOA，可以膝痹之理來認識KOA。膝者筋之大匯也，KOA必伴有筋痹，且筋痹貫穿KOA發(fā)生、發(fā)展的全過程，病程發(fā)展上，筋痹為先，骨痹為后，筋痹日久及骨為骨痹，此后兩者互為因果，惡性循環(huán)，加速疾病進程。以動態(tài)的視角認識KOA病理變化核心在于“筋骨同治，以筋為先”，重點關注膝周筋及筋痹，不僅可以早期診斷KOA，便于中醫(yī)藥及時介入，延緩疾病進展，同時可及時甄別中晚期KOA膝痛中伴隨的筋病，以利于中醫(yī)藥精準干預減輕疼痛，暫時替代KOA終末期關節(jié)置換術，以減輕患者身心和經濟負擔。

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收稿日期：2021-03-15;修回日期：2021-04-09