椎管狹窄的外科治療

吳玉杰 趙杰

頸椎管狹窄癥的外科治療

構(gòu)成頸椎管各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或退變因素造成骨性或纖維性退變，引起一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥者為頸椎管狹窄癥。由于頸椎管狹窄癥常常表現(xiàn)為脊髓壓迫的癥狀，故外科治療目的主要是解除脊髓壓迫。

不是所有的頸椎管狹窄癥患者都需要手術(shù)，相反，僅有少部分患者需要手術(shù)：①經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療無效（一般需要至少2個(gè)月的保守治療）;②在保守治療期間病情進(jìn)行性加重;③患者癥狀很嚴(yán)重且嚴(yán)重影響生活與工作。

患者如果有以下情況，則不論癥狀如何都不建議進(jìn)行手術(shù)：①有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術(shù)者;②因基礎(chǔ)疾病估計(jì)術(shù)后發(fā)生心腦血管意外及肺栓塞可能性極大者;③已發(fā)生嚴(yán)重癱瘓預(yù)計(jì)手術(shù)效果不佳者。

目前手術(shù)方法已經(jīng)很成熟，包括前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)和后路的椎管擴(kuò)大成形術(shù)以及椎板切除減壓術(shù)。不同的患者適用于不同的手術(shù)方式。前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)一般僅適用于節(jié)段較少的椎管狹窄。單節(jié)段的椎管狹窄比較少見，多是由于椎管本身的骨性狹窄基礎(chǔ)上由于椎間盤退變引起骨性增生和（或）椎間盤突出，使得椎管進(jìn)一步狹窄。

明顯單節(jié)段或雙節(jié)段椎間盤突出引起的神經(jīng)受壓可以考慮前路減壓融合手術(shù)。對(duì)于連續(xù)多節(jié)段椎管狹窄（如發(fā)育性頸椎管狹窄癥）者，一般建議行頸后路手術(shù)。如果患者生理弧度尚好、反曲不嚴(yán)重，一般可以考慮行后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)微創(chuàng)，保留了頸椎間盤的功能，能減緩整個(gè)頸椎因手術(shù)導(dǎo)致的退變。如果患者有明顯反曲，可以考慮在反曲嚴(yán)重的節(jié)段打釘子糾正反曲后，行椎管擴(kuò)大成形術(shù)。但如果患者反曲嚴(yán)重且廣泛，那可能只能做多節(jié)段的釘棒固定減壓融合術(shù)了。

胸椎管狹窄癥的外科治療

胸椎管狹窄癥臨床上比較少，指由多種病理因素改變導(dǎo)致的胸椎管容積減小，繼發(fā)脊髓或神經(jīng)根受到壓迫而表現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀。病理因素包括胸椎椎管內(nèi)后縱韌帶骨化（OPLL）、黃韌帶骨化（OLF）、胸椎間盤突出（TDH）伴纖維環(huán)骨化等。

胸椎管狹窄癥患者多數(shù)可行保守治療，只有那些經(jīng)正規(guī)、系統(tǒng)的保守治療無效（一般需要至少2個(gè)月的保守治療）、在保守治療期間病情進(jìn)行性加重及患者癥狀很嚴(yán)重并且嚴(yán)重影響生活與工作，才需要考慮手術(shù)?？筛鶕?jù)壓迫來源不同而采取不同的手術(shù)方法。

1.后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥主要見于小關(guān)節(jié)肥厚、黃韌帶肥厚或骨化的患者，其中OLF是引起后方壓迫最常見的因素。對(duì)于后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥，主要手術(shù)方式有椎板成形術(shù)、半椎板切除術(shù)、揭蓋式后壁切除術(shù)（enbloc椎板切除術(shù)）和全椎板切除術(shù)等。

2.前方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。椎體后緣骨贅、椎間盤突出和OPLL是引起前方壓迫的主要原因，其中OPLL引起的胸椎管狹窄癥處理最棘手，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。手術(shù)入路的選擇可分為前方入路前方減壓、后方入路后方減壓、后外側(cè)入路后方減壓、前后聯(lián)合入路“環(huán)形減壓”及經(jīng)單一后路的“環(huán)形減壓”。

3.前后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。對(duì)于前后方同時(shí)壓迫引起的胸椎管狹窄癥，手術(shù)方式與單純前方壓迫相同，也分為前方入路前方減壓、后方入路后方減壓、前后聯(lián)合入路“環(huán)形減壓”及經(jīng)單一后路的“環(huán)形減壓”。

腰椎管狹窄癥的外科治療

腰椎管狹窄癥是臨床上最為常見的椎管狹窄癥。是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎間孔狹窄，進(jìn)而引起腰椎神經(jīng)組織受壓、血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)以臀部或下肢疼痛、神經(jīng)源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的典型癥狀，部分患者的間歇性跛行可于前傾、前屈、蹲位緩解，過伸位加重。患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神經(jīng)分布區(qū)為主，可伴有感覺異常，如麻木、酸脹、針刺感、肢體發(fā)涼等。部分狹窄較重的患者可出現(xiàn)二便異常或障礙，較少發(fā)展為失禁表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)足部背伸無力或不能，也可有足趾無力表現(xiàn)。患者骨科查體往往無明確陽性體征。部分患者可出現(xiàn)腰部過伸試驗(yàn)陽性。有學(xué)者嘗試讓患者在走步機(jī)上進(jìn)行步行耐量試驗(yàn)，以此判斷相對(duì)狹窄程度。部分患者可出現(xiàn)肌力、腱反射、感覺異常。

目前認(rèn)為，腰椎管狹窄癥患者只有符合以下情況者，才考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)：（1）下肢持續(xù)疼痛，癥狀嚴(yán)重影響生活;（2）存在客觀神經(jīng)損害體征，如下肢感覺減退、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降;（3）典型的神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀，單次行走距離<300米，癥狀嚴(yán)重影響生活;（4）癥狀持續(xù)存在且保守治療3個(gè)月沒有好轉(zhuǎn)，癥狀嚴(yán)重影響生活。

腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式有很多種，為了給每個(gè)患者提供最佳的手術(shù)方案，手術(shù)須遵循以下原則：（1）個(gè)性化原則：主要針對(duì)責(zé)任節(jié)段及不同的腰椎管狹窄類型，結(jié)合身體狀況選擇個(gè)體化治療方案。（2）減壓至上原則：充分減壓，切除全部致壓物（增生的骨質(zhì)、黃韌帶、椎間盤、小關(guān)節(jié)），恢復(fù)神經(jīng)根游離度。（3）安全性原則：優(yōu)化減壓順序[從相對(duì)壓迫較輕處（多為中線）開始，逐漸向兩側(cè)椎板、黃韌帶、小關(guān)節(jié)進(jìn)行減壓]，術(shù)中注意精細(xì)操作，必要時(shí)采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。（4）生物力學(xué)原則：有限減壓，盡量保留脊柱中、后柱結(jié)構(gòu)，避免過多去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);若減壓造成腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，需同時(shí)行融合內(nèi)固定治療。（5）微創(chuàng)化原則：盡可能縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間，減少出血量，減少軟組織牽拉、損傷，減小手術(shù)切口。（6）控制社會(huì)成本：嚴(yán)格按照階梯化治療理念規(guī)范治療策略，避免不必要的社會(huì)開支。

1.腰椎后路單純減壓術(shù)。適用于椎管狹窄由于后部結(jié)構(gòu)增生如椎板增厚、局限性黃韌帶肥厚導(dǎo)致的椎管狹窄。該手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞小，預(yù)期減壓術(shù)后無腰椎不穩(wěn)，可以不用附加內(nèi)固定。

2.腰椎減壓融合術(shù)。是目前最為常用的手術(shù)方式。一般針對(duì)椎間盤平面的狹窄為主的患者。通過直接切除椎間盤或者間接撐開椎間高度獲得椎管的擴(kuò)大來達(dá)到減壓的目的。這些減壓方式往往會(huì)產(chǎn)生行動(dòng)脊柱不穩(wěn)定，所以需要進(jìn)行內(nèi)植物重建脊柱的穩(wěn)定性。

3.腰椎棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置非融合技術(shù)。理論上對(duì)那些輕度或中度的因黃韌帶皺褶導(dǎo)致的腰椎管狹窄癥患者有效。該手術(shù)通過棘突間置入，能提供棘突“撐開”裝置獲得一定的椎管減壓。但目前缺乏長期、大量的臨床研究的報(bào)道，具體效果仍待觀察。

4.腰椎前路椎間盤置換。椎間盤置換術(shù)的初衷是能重建一個(gè)“有功能”的椎間盤，即減壓后最大可能保留椎間盤活動(dòng)度，最大可能減少手術(shù)鄰近節(jié)段因應(yīng)力改變帶來的退變。但臨床發(fā)現(xiàn)置換的“椎間盤”隨著時(shí)間延長，往往會(huì)逐漸丟失活動(dòng)度而變成一個(gè)“融合器”。

5.椎間盤鏡或椎間孔鏡技術(shù)。越來越多的腰椎管狹窄癥患者可以經(jīng)過“微創(chuàng)鏡下減壓”獲得很好的效果。但對(duì)于那些需要進(jìn)行輔助內(nèi)固定以及進(jìn)行融合的患者，微創(chuàng)鏡下手術(shù)是否能提供安全有效的效果，尚需較長時(shí)間的臨床觀察和研究。

此外，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理也都很重要，甚至有一個(gè)細(xì)節(jié)沒注意，就有可能導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗。

術(shù)后注意事項(xiàng)

所有患者都要遵從醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)。除常規(guī)的術(shù)后早期切口護(hù)理外，要遵從醫(yī)囑進(jìn)行恢復(fù)性活動(dòng)?；顒?dòng)過早、過多可能會(huì)使內(nèi)固定松動(dòng)而導(dǎo)致手術(shù)失敗，活動(dòng)過晚會(huì)導(dǎo)致局部肌肉萎縮、功能下降。只有手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)的具體情況，能根據(jù)患者的手術(shù)情況、減壓范圍、骨質(zhì)量等，給出適合的比較安全的康復(fù)活動(dòng)建議。一般來講，于手術(shù)后第1、第3、第6個(gè)月及1年要定期到手術(shù)醫(yī)生的門診復(fù)查X線，必要時(shí)可行CT或MRI檢查隨訪。