血栓通聯(lián)合氯吡格雷治療進(jìn)展性缺血性腦梗死療效觀察

李 強(qiáng)

（河南省新鄭市人民醫(yī)院解放路院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 451150）

進(jìn)展性缺血性腦梗死發(fā)病率約占缺血性腦卒中總發(fā)病率的20%～40%，是指急性缺血性腦卒中在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性或階梯性加重/惡化過程，遺留明顯的后遺癥，致死率與致殘率較高［1-2］。本研究用氯吡格雷聯(lián)合血栓通治療進(jìn)展性缺血性腦梗死效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年1月至2019年5月我院接診的早期進(jìn)展性缺血性腦梗死患者。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。試驗(yàn)組男20例，女25例；年齡31-75歲，平均年齡（57.78±3.24）歲；腦梗程度為輕度17例，中度23例，重度5例；合并冠心病11例，高血壓28例，糖尿病10例。對照組男22例，女23例；年齡32-74歲，平均年齡（57.80±3.18）歲；腦梗程度為輕度19例，中度22例，重度4例；合并冠心病12例，高血壓25例，糖尿病9例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①發(fā)病后7天內(nèi)經(jīng)臨床治療干預(yù)病情不穩(wěn)定或病情持續(xù)加重，使用藥物治療后神經(jīng)功能缺損癥狀繼續(xù)增加，即為肌力、意識狀態(tài)、語言功能等逐漸降低；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分增加2分且大于2分；②病情加重后，MRI或腦部CT檢查將腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化排除。發(fā)病后數(shù)小時(shí)至3天為早期進(jìn)展型；發(fā)病后3～7天為晚期進(jìn)展。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI、頭顱CT檢查確診進(jìn)展性缺血性腦梗死；②患者或家屬簽署知情同意書；③發(fā)病72h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)；②肝腎等重要臟器功能不全；③精神疾患；④心源性或其他原因所致的腦梗死；⑤梗死后出血；⑥出血性腦梗死；⑦合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等血管性疾??；⑧合并腦萎縮、腦白質(zhì)、顱內(nèi)占位性病變等神經(jīng)系統(tǒng)病變；⑨長期藥物依賴史；⑩大面積腦梗死；?嚴(yán)重感染；?短暫性腦缺血；?凝血機(jī)制障礙。

2 治療方法

入院后兩組接受降血壓、抗血小板、降脂、腦保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)平衡等治療?？诜冗粮窭祝ㄌK州天馬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133212）75mg，日1次。

試驗(yàn)組加用血栓通（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z44023081）450mg，加入250mL生理鹽水中靜脈滴注，日1次。

兩組均連續(xù)治療14天。

3 觀察指標(biāo)

采集治療前、治療14天后外周靜脈血3mL，測定全血低切黏度、纖維蛋白原、全血高切黏度、血漿黏度水平。

參考NIHSS評分對治療前、治療14天后神經(jīng)功能進(jìn)行評估，總分為42分，分值高低與神經(jīng)功能缺損程度呈反比。

觀察治療過程中是否發(fā)生不良反應(yīng)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激性潰瘍、中樞性高熱、肢體感覺麻木等癥狀體征消失，NIHSS評分降低90%及以上，肌力為Ⅳ～Ⅴ級，意識完全恢復(fù)為顯效。癥狀體征明顯改善，NIHSS評分降低30%～89%，局灶性神經(jīng)功能輕度障礙，肌力低于Ⅲ級，生命體征得到恢復(fù)，意識基本恢復(fù)為有效。未達(dá)到“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。臨床癥狀呈加重趨勢，局灶性神經(jīng)功能障礙加重為惡化。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s ）

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 全血低切黏度（mPa·s） 纖維蛋白原（g/L） 全血高切黏度（mPa·s） 血漿黏度（mPa·s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 18.29±3.18 15.48±3.79 3.51±0.88 3.35±1.01 5.72±1.24 5.54±1.18 1.84±0.24 1.70±0.21試驗(yàn)組 45 18.30±3.15 11.20±2.14 3.53±0.90 2.29±0.54 5.69±1.22 2.86±1.04 1.86±0.25 1.39±0.16 t 0.015 6.597 0.107 6.209 0.116 11.430 0.387 7.877 P 0.988 0.000 0.915 0.000 0.908 0.000 0.700 0.000

兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度比較 （分，±s ）

組別 例 治療前 治療后 t P對照組 4 5 2 5.2 0±3.4 5 1 9.7 9±2.6 5 8.3 4 2 0.0 0 0試驗(yàn)組 4 5 2 5.2 4±3.3 8 1 4.1 7±2.0 8 1 8.7 1 1 0.0 0 0 t 0.0 5 6 1 1.1 9 1 P 0.9 5 6 0.0 0 0

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

治療過程中兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

6 討 論

進(jìn)展性缺血性腦梗死是一種特殊類型的缺血性腦卒中，神經(jīng)功能缺損癥狀呈漸進(jìn)性加重，急性期腦血管再開通和組織缺血時(shí)，產(chǎn)生大量自由基，損害細(xì)胞膜，進(jìn)而誘發(fā)腦水腫加重、進(jìn)行性缺血損害、繼發(fā)性腦組織損傷、神經(jīng)細(xì)胞壞死等，危害性極大［4-5］。氯吡格雷是臨床治療進(jìn)展性缺血性腦梗死的常用藥物，其屬于二磷酸腺苷受體拮抗劑，能選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷結(jié)合其血小板受體，對二磷酸腺苷介導(dǎo)的Ⅱb/Ⅲa受體形成抑制作用，拮抗血小板聚集［6-7］。

中醫(yī)認(rèn)為氣滯血瘀是進(jìn)展性缺血性腦卒中的主要病機(jī)，瘀血痰濁阻于腦絡(luò)，筋脈失養(yǎng)、氣血運(yùn)行不暢?；钛隹纱龠M(jìn)病灶周圍血液循環(huán)改善，解除血管痙攣，并能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，使組織梗死范圍縮小，降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫，提高神經(jīng)組織耐受缺氧的能力，增加毛細(xì)血管網(wǎng)和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，降低梗死灶區(qū)周圍血管壓力，改善病情［8-9］。高脂血癥所致的血管壁內(nèi)皮功能異常與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，而高脂血癥會增加血液黏度，促進(jìn)血栓形成，在進(jìn)展性缺血性腦梗死發(fā)生、進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組全血低切黏度、纖維蛋白原、全血高切黏度、血漿黏度、神經(jīng)功能缺損程度評分低于對照組，總有效率高于對照組，兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，提示聯(lián)合血栓通治療進(jìn)展性缺血性腦梗死可增強(qiáng)治療效果且不會增加毒副作用。三七總皂苷為血栓通注射液的主要成分，可直接作用于血管壁，擴(kuò)張血管，并能拮抗腦垂體后葉素，使毛細(xì)血管通透性降低，促進(jìn)微循環(huán)改善，增加血流量；拮抗鈣離子，擴(kuò)張腦血管，使缺血所致的血管膜通透性和腦細(xì)胞膜增加，提升機(jī)體對缺氧的耐受力，恢復(fù)梗死后神經(jīng)功能；降低血纖維蛋白原水平，對血小板聚集起到拮抗作用，降低血液黏度，避免血栓形成；可使血清超氧化物歧化酶含量進(jìn)一步升高，清除氧自由基，減輕腦水腫，減輕神經(jīng)損傷惡化和遲發(fā)性神經(jīng)元壞死。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合血栓通治療進(jìn)展性缺血性腦梗死可改善血液流變學(xué)指標(biāo)及臨床癥狀，減輕神經(jīng)功能缺損程度，且安全。