急性心肌梗死后心功能受損患者并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

鄭高暑 周曉東 計(jì)光 單培仁 李晟 周浩

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）和急性腦梗死（acute cerebral infarction,ACI）是常見(jiàn)的心腦血管疾病。隨著人們生活方式的改變和人口老齡化，AMI并發(fā)ACI的發(fā)病率和死亡率逐年增加[1]。腦卒中是AMI罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3]。據(jù)報(bào)道AMI患者住院期間腦卒中發(fā)病率為0.9%～2.4%，這些患者中33%在24 h內(nèi)發(fā)生，70%在1周內(nèi)發(fā)生[4]。在AMI發(fā)病后2年內(nèi)，腦卒中發(fā)病率增加到3%～5%[3]。體循環(huán)栓塞（包括附壁血栓）有多種原因，通常與前壁心肌梗死、心律失常（特別是心房顫動(dòng)）和左心室射血分?jǐn)?shù)受損有關(guān)[4]。本研究回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年內(nèi)收治的AMI后心功能損害（左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%）并發(fā)ACI的患者，分析其臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，以進(jìn)一步明確AMI后心功能損害患者發(fā)生ACI的可能病因，探討合適的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年12月至2019年10月本院收治的AMI后心功能損害合并ACI的患者123例作為觀察組，其中男92例，女31例，年齡73（66，79）歲；患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌酶學(xué)確診為AMI，其中ST段抬高型心肌梗死42例，非ST段抬高型心肌梗死81例；患者住院期間及出院后隨訪時(shí)發(fā)生ACI，其中ACI經(jīng)臨床表現(xiàn)、頭顱CT以及MRI等檢查確診（已除外腔隙性腦梗死），24 h內(nèi)發(fā)生30例，＜24 h～1周發(fā)生32例，＜1周～1年發(fā)生37例，1年后發(fā)生24例；隨訪時(shí)間起點(diǎn)為發(fā)生AMI當(dāng)天，終點(diǎn)為發(fā)生ACI，隨訪時(shí)間為 114（10.19，769.25）d。另?yè)裢谑罩蔚膯渭傾MI后心功能受損，并排除既往腦梗死病史患者415例作為對(duì)照組,其中男281例，女134例，年齡70（60，77）歲；ST段抬高型心肌梗死140例，非 ST段抬高型心肌梗死275例；隨訪時(shí)間起點(diǎn)為發(fā)生AMI當(dāng)天，終點(diǎn)為末次住院或門(mén)診就診時(shí)，隨訪時(shí)間為118（12.87，437.50）d。兩組性別、隨訪時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組年齡大于對(duì)照組（P＜0.01）。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為AMI；左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%；心臟瓣膜病導(dǎo)致心肌酶升高患者；休克或低血壓狀態(tài)導(dǎo)致心肌酶升高者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者高血壓、糖尿病及高脂血癥病史，既往腦梗死病史，心房顫動(dòng)史，吸煙、飲酒情況，抗血小板藥物（包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等）的使用情況。

1.2.2 心臟彩超檢查 采用荷蘭飛利浦IE Elite超聲儀進(jìn)行心臟彩超檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)檢測(cè)采用Simpson法，觀察指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房?jī)?nèi)徑、肺動(dòng)脈收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)及左心室收縮活動(dòng)減弱部位（左心室壁收縮活動(dòng)減弱部位分為，前壁：前壁、前間隔收縮活動(dòng)減弱為主；下壁：下壁、后壁收縮活動(dòng)減弱為主；整體：前壁、下壁均減弱或整體收縮活動(dòng)減弱）。

1.2.3 血液檢查 采用日本日立7180型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括FPG、TC、TG、HDL-C、鈉尿肽、D-二聚體、甲狀腺功能等指標(biāo)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2001年修訂的“急性心肌梗死診斷和治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，觀察組高血壓病、糖尿病、腦梗死病史、心房顫動(dòng)比例高于對(duì)照組，而抗血小板藥物使用比例低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者心臟彩超及血液指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀察組左心室前壁+整體收縮活動(dòng)減弱比例、肺動(dòng)脈收縮壓較對(duì)照組高，下壁收縮活動(dòng)減弱比例、左心室射血分?jǐn)?shù)、HDL-C水平均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者心臟彩超及血液指標(biāo)比較

2.3 AMI后心功能受損患者發(fā)生ACI的危險(xiǎn)因素分析 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，AMI后心功能受損患者中，年齡、心房顫動(dòng)與ACI無(wú)關(guān)（均P＞0.05），高血壓、糖尿病、抗血小板藥物使用、左心室前壁+整體收縮活動(dòng)減弱、左心室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓均為ACI發(fā)生的危險(xiǎn)因素（均 P＜0.05）。

表3 AMI后心功能損害患者發(fā)生ACI的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

高齡、前壁心肌梗死、高心肌酶水平、左心室功能受損、房性心律失常和既往腦血管病是AMI患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素[2]。與其他形式的腦卒中相比，心源性腦梗死會(huì)引起更嚴(yán)重的癥狀[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，年齡更大。既往研究表明，年齡是影響AMI后腦卒中長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素[8]。一般來(lái)說(shuō)，年齡越大，ACI預(yù)后越差，超高齡（90歲及以上）ACI患者中女性、心源性腦梗死和并發(fā)癥較低年齡組更常見(jiàn)[7]。而本研究logistic分析顯示年齡與ACI無(wú)關(guān)，可能與入組例數(shù)較少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，高血壓、糖尿病發(fā)生率更高，logistic分析顯示高血壓、糖尿病與ACI相關(guān)。眾所周知，高血壓是ACI的重要危險(xiǎn)因素[9-10]。既往研究表明，高血壓是AMI后再發(fā)ACI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其可能機(jī)制之一是由于高血壓患者血管基底膜肥厚，血管細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能紊亂，導(dǎo)致血管細(xì)胞代謝異常形成微小血管病變，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[11]。2型糖尿病是包括ACI在內(nèi)的大血管疾病的危險(xiǎn)因素[12-13]。AMI后腦卒中的年發(fā)病率在一般人群中約1.5%，在糖尿病患者中增加至7%[4]。研究表明，糖尿病腦卒中患者不僅復(fù)發(fā)腦卒中和AMI的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且短期和長(zhǎng)期死亡率也高于非糖尿病腦卒中患者[14]。

心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞的最大危險(xiǎn)因素，而心源性腦栓塞是最嚴(yán)重的ACI類(lèi)型[15]，由于其引起廣泛而嚴(yán)重的腦損傷，預(yù)后較差，其復(fù)發(fā)率也高于其他類(lèi)型的ACI[16]。本研究顯示，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，心房顫動(dòng)發(fā)生率更高。心房顫動(dòng)患者ACI發(fā)生率約為無(wú)心房顫動(dòng)患者的5倍[15]。一項(xiàng)Meta分析顯示，心房顫動(dòng)患者無(wú)癥狀腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍以上[17]。本研究logistic分析顯示心房顫動(dòng)與ACI無(wú)相關(guān)性，可能由于入組例數(shù)較少且未區(qū)分心源性腦梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死等因素有關(guān)。

既往研究表明，全身抗凝或使用阿司匹林是影響AMI后腦卒中長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素[8]。抗血小板藥物通?？墒鼓X卒中、AMI和死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約22%[18]。由于阿司匹林可降低AMI后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該考慮使用1～2種抗血小板藥物治療AMI后左心室功能障礙患者，特別是左心室射血分?jǐn)?shù)≤28%的患者[8]。本研究中，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，抗血小板藥物的使用率低，可能與高出血風(fēng)險(xiǎn)（如急性消化道出血等）、依從性差等因素有關(guān)，因?yàn)楸狙芯渴腔仡櫺匝芯?，難以準(zhǔn)確判斷具體原因。

前壁心肌梗死是腦卒中的危險(xiǎn)因素[4]。前壁心肌梗死發(fā)生局灶性左心室運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)最高，導(dǎo)致隨后的左心室血栓形成和心臟栓塞[19]，因此極易發(fā)生腦卒中[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，左心室前壁+整體收縮活動(dòng)減弱較多，下壁收縮活動(dòng)減弱較少，左心室前壁+整體收縮活動(dòng)減弱與ACI發(fā)生相關(guān)。在沒(méi)有心房顫動(dòng)的情況下，大多數(shù)與AMI相關(guān)的腦卒中被認(rèn)為是左心室血栓形成引起的[3]。既往研究表明，77例前壁AMI患者，其中46%有左心室血栓，并且隨著心肌運(yùn)動(dòng)障礙和左心室舒張末期壓力升高，其發(fā)生率也逐漸增加[4]。誘發(fā)心室血栓形成的另一個(gè)因素是淤血，整體和局部的左心室異常打亂生理性血液轉(zhuǎn)運(yùn)，影響心室內(nèi)血流沖洗，并觸發(fā)凝血。這被認(rèn)為是AMI發(fā)作后慢性腦卒中相關(guān)的機(jī)制[3]。

研究表明，AMI范圍的大小與隨后的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，左心室射血分?jǐn)?shù)（特別是左心室射血分?jǐn)?shù)≤28%的患者）是AMI后患者ACI最有力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心室射血分?jǐn)?shù)每下降5%，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加18%[4，8]。肺動(dòng)脈收縮壓升高是左側(cè)心臟病和心力衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此，肺動(dòng)脈收縮壓升高可能預(yù)測(cè)心血管疾病患者的栓塞事件，特別是栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如肥厚型心肌病[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并ACI患者與單純AMI患者相比，左心室射血分?jǐn)?shù)更低，肺動(dòng)脈收縮壓更高，更低的左心室射血分?jǐn)?shù)及更高的肺動(dòng)脈收縮壓均與ACI相關(guān)。

因此，AMI后心功能受損患者維持較好的左心室收縮功能且規(guī)律服用抗血小板藥物對(duì)于預(yù)防ACI具有一定的意義。本研究為單中心研究，較容易產(chǎn)生選擇偏倚；采用回顧性研究方法，采集數(shù)據(jù)年限較長(zhǎng)，可能存在信息偏倚。因此需要進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性研究提供更多、更可靠的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。