逆行胰膽管造影對(duì)磁共振胰膽管造影診斷為膽總管可疑小結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值

肖寧波 梁金榮 董金良 何曉軍 王秋景 張偉忠 張國強(qiáng)

磁共振胰膽管造影（MRCP）作為一種無輻射、非侵入性檢查方法被廣泛應(yīng)用于膽道結(jié)石的診斷中，其準(zhǔn)確度約為94%，但也存在假陰性和假陽性[1]。膽總管可疑小結(jié)石是指MRCP檢查中提示膽總管可能存在的結(jié)石，患者可伴有或不伴有肝功能異常。逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但其作為一種有創(chuàng)檢查，術(shù)后可能出現(xiàn)十二指腸穿孔、消化道出血、ERCP術(shù)后胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥，故需慎重選擇。筆者通過回顧性分析舟山醫(yī)院膽總管可疑結(jié)石患者的相關(guān)資料，探討該病的最佳診斷方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集本院肝膽外科2012年1月1日至2020年8月1日門診及住院收治的123例MRCP提示膽總管可疑小結(jié)石患者。排除通過其他檢查已明確存在膽總管結(jié)石者。根據(jù)就診時(shí)肝功能是否正常分為肝功能正常組62例和肝功能異常組61例。肝功能正常組患者中25例行ERCP；肝功能異常組患者入院后即根據(jù)病情給予注射用哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 g、1次/8 h靜脈滴注，青霉素類藥物過敏者予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2 g、1次/8 h靜脈滴注；護(hù)肝治療采用注射用復(fù)方甘草酸苷160 mg、1次/d靜脈滴注，治療3 d后復(fù)查肝功能。經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常者30例，其中23例行ERCP，肝功能仍異常者31例，均行ERCP。最終將行ERCP的79例患者根據(jù)結(jié)果分為陽性結(jié)石組24例和陰性結(jié)石組55例；44例患者未行ERCP者，在門診隨訪0.5～1年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（批號(hào)：2021倫審第005號(hào)）。

1.2 方法

1.2.1 MRCP檢查方法 采用西門子高級(jí)1.5T磁共振系統(tǒng)（MAGNETOM Avanto），掃描線圈采用Torso線圈。檢查前6～8 h禁食、禁水，并清除患者身上的金屬物品。取仰臥位，足先進(jìn)入儀器，放置好呼吸門控裝置，訓(xùn)練患者呼吸后進(jìn)行掃描。掃描序列包括軸位的T1WI、T2WI、加抑脂技術(shù)的T2WI、冠狀位T2WI，掃描參數(shù)為：FOV350 mm，層間距 50%，層厚 60 mm，矩陣 318×388。最后由2位放射診斷醫(yī)師出具診斷報(bào)告書。

1.2.2 ERCP檢查方法 術(shù)前6 h禁食，4 h禁水，進(jìn)入手術(shù)室前0.5 h予吲哚美辛栓50 mg塞肛。患者取左側(cè)臥位，測(cè)量心率、血壓等生命體征后肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50 mg、消旋山莨菪堿注射液10 mg、地西泮注射液10 mg。采用奧林巴斯TJF-160R電子十二指腸鏡，術(shù)中循口腔、食管、胃進(jìn)入至十二指腸降部，顯露并觀察十二指腸乳頭，經(jīng)乳頭插管進(jìn)入膽總管后行膽道造影及十二指腸乳頭小切開，取石網(wǎng)籃或者取石球囊（波科醫(yī)療器械技術(shù)有限公司）取出明確顆粒狀結(jié)石為陽性結(jié)石（圖1），少量絮狀物及泥沙樣結(jié)石為陰性結(jié)石（圖 2）。

圖1 陽性結(jié)石

1.3 觀察指標(biāo) 記錄陽性結(jié)石組和陰性結(jié)石組患者的性別、年齡、BMI、入院時(shí)體溫、WBC、CRP、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、TG、TC、ERCP前肝功能正常與否、術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（高淀粉酶血癥、ERCP術(shù)后胰腺炎）發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 肝功能正常與異?；颊逧RCP取出結(jié)石情況的比較 入院時(shí)肝功能正常62例，最終行ERCP 25例，取出陰性結(jié)石20例，陽性結(jié)石5例；入院時(shí)肝功能異常患者經(jīng)過治療后肝功能轉(zhuǎn)正常23例，取出陰性結(jié)石19例，陽性結(jié)石4例，故入院時(shí)肝功能正?；蛘呓?jīng)過治療后肝功能恢復(fù)正常者膽總管陰性結(jié)石比例為81.25%（39/48），陽性結(jié)石比例為18.75%（9/48）；經(jīng)過治療后肝功能仍異常者膽總管陰性結(jié)石比例為51.61%（16/31），陽性結(jié)石比例為48.39%（15/31）。

2.2 陽性結(jié)石組與陰性結(jié)石組的一般臨床資料比較 陽性結(jié)石組的CRP、TC水平明顯高于陰性結(jié)石（P＜0.05），其余指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 陽性結(jié)石與陰性結(jié)石患者的一般臨床資料比較

2.3 陽性結(jié)石組與陰性結(jié)石組ERCP術(shù)前肝功能、術(shù)中操作時(shí)間、術(shù)后高淀粉酶血癥及ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率的比較 陽性結(jié)石組肝功能異常者占比高于陰性結(jié)石組（P＜0.05），陰性結(jié)石組ERCP的術(shù)中操作時(shí)間更長（P＜0.05），且陰性結(jié)石組ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯高于陽性結(jié)石組（P＜0.05），兩組高淀粉酶血癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 陽性結(jié)石與陰性結(jié)石患者術(shù)前肝功能、術(shù)后高淀粉酶血癥及ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率比較

3 討論

在MRCP中靜止或者相對(duì)靜止的液體表現(xiàn)為高信號(hào)，膽道系統(tǒng)內(nèi)的膽汁屬于相對(duì)靜止的液體，故而可以將膽道系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)清晰地顯示出來[1-2]。MRCP診斷膽總管結(jié)石的靈敏度為81%～92%，特異度為94%～98%，準(zhǔn)確度為94%[3]。膽總管小結(jié)石在MRCP中為低信號(hào)，但是膽總管下段膽汁流速增加出現(xiàn)低信號(hào)時(shí)會(huì)導(dǎo)致假陽性[4]。ERCP雖然是診斷膽總管小結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但其可能出現(xiàn)消化道穿孔、出血、ERCP術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，故不宜作為診斷膽總管小結(jié)石的首選方法[5]。理想的處理措施應(yīng)該是明確存在膽總管小結(jié)石后選擇ERCP取石，從而使得ERCP的風(fēng)險(xiǎn)降到最低[6]。

對(duì)于膽總管小結(jié)石的診斷，其他的診斷方法目前有超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）、術(shù)中膽道造影[6]。術(shù)中膽管造影一般用于膽囊結(jié)石合并膽總管可疑小結(jié)石者，其術(shù)中操作難度較大，且此類患者往往膽總管無明顯增粗，膽總管切開縫合后可能發(fā)生膽總管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥[7]。楊星等[8]研究發(fā)現(xiàn)MRCP與腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道造影診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EUS是將內(nèi)鏡超聲探頭置入腸腔，貼緊十二指腸乳頭旁，膽總管結(jié)石表現(xiàn)為管腔內(nèi)高回聲團(tuán)塊伴后方聲影[9]。Makmun等[10]對(duì)MRCP、EUS和ERCP診斷膽總管結(jié)石的靈敏度和特異度進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EUS對(duì)膽總管結(jié)石陽性和陰性結(jié)果的診斷能力優(yōu)于MRCP，EUS的陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值也高于MRCP。但EUS設(shè)備基層醫(yī)院未必具備，費(fèi)用亦較高，曾行消化道改道的患者容易進(jìn)鏡失敗，并存在消化道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)；此外對(duì)結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性還取決于操作者的水平，對(duì)心肺功能欠佳者無法進(jìn)行。

本研究結(jié)果顯示陽性結(jié)石組患者的CRP水平更高，說明陽性結(jié)石者膽道炎癥更加嚴(yán)重；陽性結(jié)石組患者的TC水平更高，這也印證了TC水平升高是膽管結(jié)石形成的高危因素[11]。膽總管可疑結(jié)石患者術(shù)前肝功能異常者陽性結(jié)石所占比例為48.39%，術(shù)前肝功能正常者僅為18.75%，且陰性結(jié)石組患者的ERCP術(shù)中操作時(shí)間更長，術(shù)后發(fā)生胰腺炎的概率也更高。同期44例患者未行ERCP治療，經(jīng)相關(guān)治療后順利康復(fù)出院，雖然失訪11例，再發(fā)膽總管結(jié)石1例，但其余32例門診隨訪未再發(fā)現(xiàn)膽總管陽性結(jié)石。故合并肝功能異常的膽總管可疑小結(jié)石患者，謹(jǐn)慎行ERCP治療；肝功能正常的膽總管可疑小結(jié)石患者不推薦行ERCP治療。

綜上所述，MRCP因其無創(chuàng)性仍是診斷膽總管結(jié)石的首選方法，對(duì)于MRCP提示膽總管可疑小結(jié)石合并肝功能異?；颊呖煽紤]行ERCP，但亦需慎重；而對(duì)于肝功能正常且無臨床癥狀患者可考慮繼續(xù)隨訪觀察，如后續(xù)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀后再考慮行ERCP，這樣既降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又可使患者減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。