進展性缺血性腦卒中患者血清NGB、MCP-1、IMA的動態(tài)變化及臨床意義

趙婷 魯慧 閆秋月 谷聚賢 劉麗鴿 李猛

進展性缺血性腦卒中（progressive ischemic stroke，PIS）系指臨床治療后一段時間內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺失癥狀呈進行性加重的缺血性腦卒中，與非PIS患者比較，PIS患者神經(jīng)功能缺損程度更重，病死率和致殘率更高[1]。因此，對PIS進行嚴重程度和進展程度評估具有重要的臨床意義。腦紅蛋白（neuroglobin，NGB）是一種神經(jīng)保護因子，在神經(jīng)損傷時高度表達，能夠保護神經(jīng)元不受缺血缺氧損傷，并促進神經(jīng)功能恢復[2]。單核細胞趨化蛋白 1（monocyte chemotaxis protein-1，MCP-1）屬趨化因子家族，是單核細胞募集的標志物，其過度表達會促進血管平滑肌細胞增殖，現(xiàn)已被證實參與動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病和進展[3]。缺血修飾蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是新型心肌缺血標志物，可敏感地反映心肌缺血狀況，近年來研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血清IMA水平顯著升高，在急性腦梗死的診斷及病情評估等方面頗具應用前景[4]。目前，NGB、MCP-1、IMA與PIS的病情和進展關(guān)系尚不明確，因此，本研究探討血清NGB、MCP-1、IMA水平在PIS患者血清中的動態(tài)變化，分析這些指標與PIS發(fā)病、疾病嚴重程度和進展情況的關(guān)系，探討其臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年10月至2019年2月滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性腦卒中患者120例，依據(jù)是否為PIS分為PIS組58例，非PIS組62例。PIS組男 30 例，女 28 例，年齡 53～72（62.31±2.35）歲。非 PIS組男 35 例，女 27 例，年齡 51～73（61.95±2.16）歲。納入標準：（1）符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標準[5]；（2）顱腦CT或MRI提示存在與神經(jīng)功能定位對應的梗死病灶；（3）發(fā)病后第3～7天美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分較發(fā)病時≥18%[6]；（4）發(fā)病至入院＜24 h，住院時間＞1周；（5）入院前未接受溶栓、抗凝等治療。排除標準：（1）腦出血、既往腦血管病史、癲癇、阿爾茨海默病等；（2）合并顱腦惡性腫瘤、周圍血管疾??；（3）有近3個月急慢性感染、心肌梗死、心絞痛病史；（4）合并肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病。另選擇同期本院健康體檢者50例作為健康對照組，男29例，女21例，年齡50～71（61.05±2.34）歲。3組對象性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準[審批文號：倫（審）A20170419003]，受試者或家屬均簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 病史收集及生化指標檢測 收集并比較PIS組、非PIS組高血壓、糖尿病、高脂血癥病史及入院第1天NIHSS評分。采用日立7600全自動生化分析儀、雅培I2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測PIS組、非PIS組入院48 h內(nèi)，健康對照組體檢當天的血清TC、TG、LDL-C、HDL-C及FPG。

1.2.2 治療方法 入院后根據(jù)PIS組、非PIS組患者自身疾病情況，給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂、硝苯地平等降血壓、二甲雙胍降血糖、20%甘露醇降顱內(nèi)壓、維生素B6注射液等神經(jīng)保護等對癥支持治療。

1.2.3 血清NGB、MCP-1、IMA水平檢測 PIS與非PIS組患者分別于入院后第1、2、3、7天采集靜脈血5 ml（健康對照組于體檢當日采集血樣）。經(jīng)4℃3 000 r/min離心15 min，離心半徑10 cm，取血清保存于-80℃超低溫冰箱保存，48 h內(nèi)完成檢測。采用BIOBASE2000全自動酶聯(lián)免疫分析儀，測定NGB、MCP-1水平，試劑盒購自北京健乃喜生物技術(shù)有限公司。采用日立7600全自動生化分析儀檢測血清IMA水平。

1.2.4 疾病嚴重程度評估 入院后24 h內(nèi)采用NIHSS評價患者神經(jīng)功能缺損情況[7]。依據(jù)NIHSS評分將PIS組患者分為3個亞組：NIHSS評分≤4分為輕度神經(jīng)功能損傷患者（輕度亞組），19例；NIHSS 5～14分為中度神經(jīng)功能損傷患者（中度亞組），26例；NIHSS評分≥15分為重度神經(jīng)功能損傷患者（重度亞組），13例。

1.2.5 疾病進展情況評估 入院后第7天采用斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）[8]評估患者疾病嚴重程度，分別從意識、強烈局部刺激、凝視功能、面癱、言語、肌力（上肢、手、下肢）、步行能力評估，總分0～45分。依據(jù)SSS評分將PIS組患者分為3個亞組：0～15分為輕型亞組15例；16～30分為中型亞組29例；31～45分為重型亞組14例。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用 χ2檢驗。NGB、MCP-1、IMA水平與NIHSS、SSS評分的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，并采用logistic回歸分析PIS發(fā)病的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組對象病史、入院第1天NIHSS評分及生化指標比較 見表1。

由表1可見，PIS組FPG、LDL-C水平高于非PIS組和健康對照組，非PIS組FPG、LDL-C水平又高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。PIS組糖尿病和高脂血癥比例、入院第1天NIHSS評分均高于非PIS組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3組TC、TG、HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 3組對象病史、入院第1天NIHSS評分及生化指標比較

2.2 3組對象不同時點血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 健康對照組體檢當日的血清NGB、MCP-1、IMA水平分別為（10.12±2.03）μg/ml、（153.26±20.46）pg/ml、（23.51±6.57）U/ml。兩組患者不同時點血清 NGB、MCP-1、IMA水平比較見表2。

表2 兩組患者不同時點血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表2可見，PIS組、非PIS組入院后各時間點血清NGB、MCP-1、IMA水平均高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。PIS組入院后各時間點血清NGB、MCP-1、IMA水平均持續(xù)增高且高于非PIS組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。非PIS組入院后前3 d血清NGB、MCP-1、IMA水平均持續(xù)增高，但第7天低于第3天，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 不同疾病嚴重程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 見表3。

表3 不同疾病嚴重程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表3可見，重度亞組、中度亞組血清NGB、MCP-1、IMA水平高于輕度亞組，重度亞組上述指標水平高于中度亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.4 不同疾病進展程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較 見表4。

表4 不同疾病進展程度PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平比較

由表4可見，重型亞組、中型亞組血清NGB、MCP-1、IMA水平高于輕型亞組，重型亞組上述指標水平高于中型亞組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.5 PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平與NIHSS評分、SSS評分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平均與NIHSS評分、SSS評分呈正相關(guān)（r=0.612、0.594、0.635，0.597、0.712、0.682，均 P＜0.05）。

2.6 PIS發(fā)病的多因素logistic回歸分析 構(gòu)建PIS發(fā)病的logistic回歸模型，以是否發(fā)生PIS為因變量，納入FPG、合并糖尿病、合并高脂血癥、入院后第1天NIHSS評分、LDL-C、血清 NGB、MCP-1、IMA 為自變量，結(jié)果顯示LDL-C、NGB、MCP-1、IMA是PIS發(fā)病的危險因素（均 P＜0.05），見表 5。

表5 PIS發(fā)病的多因素logistic回歸分析

3 討論

PIS屬于難治性缺血性腦卒中，在發(fā)病早期神經(jīng)功能缺損可能相對較輕，但可呈進行性加重，直至出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能障礙，腦卒中發(fā)病后PIS發(fā)病率可達34.32%[9]。PIS具有神經(jīng)缺損更持久、更嚴重等特點，這大大增加患者殘疾率和病死率，因此確定與PIS密切相關(guān)的因素和指標有助于早期干預、病情評估和臨床結(jié)局預判。

NGB是神經(jīng)組織特異性新型攜氧球蛋白，廣泛分布于大腦皮質(zhì)、小腦、下丘腦、海馬等腦組織的神經(jīng)元細胞質(zhì)和線粒體中，發(fā)揮保護神經(jīng)細胞的功能[10]。本研究觀察NGB在PIS組和非PIS組均升高，且PIS組的水平更高，說明PIS組神經(jīng)組織損傷更為嚴重，腦組織缺血缺氧刺激誘導下NGB的生成更多，導致血清NGB水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)非PIS組NGB在升高后出現(xiàn)下降趨勢，Xue等[11]觀察缺血性腦卒中患者入院72 h血清NGB水平達峰值，與本研究非PIS組血清NGB變化水平較為一致，而PIS組在入院后1周內(nèi)血清NGB水平一直保持較高水平且持續(xù)升高，這與PIS持續(xù)神經(jīng)損傷的病理機制相符合。高NGB水平缺血性腦卒中患者病情重于低NGB水平患者，NGB水平與缺血性腦卒中不良預后有關(guān)[12]，提示NGB參與缺血性腦卒中疾病進展和不良神經(jīng)預后的過程，但NGB在PIS病情、疾病進展的報道相對少見。本研究觀察發(fā)現(xiàn)PIS組血清NGB水平隨著病情加重、疾病進展而逐漸升高，NGB水平與NIHSS評分、SSS評分均呈正相關(guān)，NGB水平升高是PIS發(fā)病的危險因素，提示NGB水平升高參與PIS發(fā)病以及持續(xù)性神經(jīng)缺損進展，可能的機制為：PIS患者在腦組織缺血缺氧刺激下NGB大量釋放，通過降低氧耗、清除氧自由基和活性氧、保護線粒體功能、抑制神經(jīng)細胞凋亡、促神經(jīng)發(fā)生等途徑抵抗缺血缺氧對腦組織損傷[10]。

MCP-1由內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞、成纖維細胞等釋放，可特異性趨化單核巨噬細胞黏附聚集，放大炎癥反應，是炎癥反應的始動因子[13]。動脈粥樣硬化是腦卒中發(fā)病的主要機制，炎癥因子在動脈粥樣硬化斑塊形成中發(fā)揮重要作用，MCP-1被認為是動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應標志物[14]。缺血性腦卒中患者血清MCP-1水平明顯升高，MCP-1在PIS患者中表達特點尚不清楚，本研究發(fā)現(xiàn)，與非PIS比較，PIS患者血清MCP-1水平更高，且這種高水平狀態(tài)持續(xù)時間更久，可能的原因為PIS缺血缺氧程度更為嚴重，內(nèi)皮細胞、單核細胞等產(chǎn)生更多的MCP-1，導致更為激烈的炎癥反應，炎癥介質(zhì)釋放進一步誘導單核巨噬細胞釋放更多的MCP-1，提示MCP-1可反映缺血性腦卒中患者入院后疾病進展，為PIS早期診斷提供一定依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)MCP-1同樣與PIS發(fā)病、疾病嚴重程度和疾病進展程度有關(guān)，說明通過監(jiān)測血清MCP-1動態(tài)水平可評估患者疾病進展和神經(jīng)缺損程度，為預后判斷提供參考。MCP-1參與PIS疾病進展的機制為：高濃度MCP-1與其趨化因子受體2結(jié)合進而趨化誘導單核巨噬細胞向血管內(nèi)皮受損部位遷移，大量吞噬脂質(zhì)形成泡沫細胞，導致動脈粥樣硬化斑塊形成，MCP-1介導的炎癥反應可進一步加劇斑塊形成、不穩(wěn)定斑塊脫落和血栓形成，導致腦組織缺血缺氧加重，引起更嚴重的神經(jīng)缺損癥狀[15]。

IMA是急性缺血性事件早期診斷中非常有價值的生化標志物，是一種被降解修飾的人血清白蛋白，發(fā)生缺血再灌注時，其氨基酸序列被自由基等破壞，繼而與過渡金屬結(jié)合而產(chǎn)生[16]。急性腦梗死患者血清IMA水平高于正常人群，可作為急性腦梗死早期診斷的敏感指標[17]，本研究觀察血清IMA水平在PIS患者發(fā)病1周內(nèi)逐漸增高，而非PIS患者血清IMA水平相對較低，提示IMA參與了缺血性腦卒中疾病進展和PIS發(fā)病。PIS患者血清IMA水平持續(xù)升高的原因為：長時間腦缺血區(qū)域灌注不能恢復，導致缺血半暗帶持續(xù)低灌注，發(fā)生不可逆缺血性壞死，不利于側(cè)支循環(huán)的建立，低灌注導致氧自由基和代謝產(chǎn)物不斷增加，進而導致IMA持續(xù)產(chǎn)生，血清水平持續(xù)增高[18]。本研究結(jié)果證實IMA與PIS發(fā)病以及神經(jīng)缺損程度和疾病進展存在密切關(guān)系，分析原因為：自由基反應是IMA形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，IMA水平受氧化應激影響，PIS持續(xù)腦缺血缺氧造成能量代謝障礙，引起興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放，增加鈣離子內(nèi)流，產(chǎn)生大量氧自由基，誘發(fā)神經(jīng)細胞死亡和血腦屏障破壞，氧自由基通過血腦屏障進入血液循環(huán)，產(chǎn)生大量IMA[19]。IMA水平升高意味著腦組織過度氧化應激反應和神經(jīng)組織進行性損傷[20]，IMA與NIHSS評分、SSS評分呈正相關(guān)，提示監(jiān)測血清IMA水平或可彌補NIHSS評分、SSS評分不足，更靈敏、準確地評價PIS疾病嚴重程度和疾病進展程度，為臨床診療提供參考。

綜上所述，PIS患者血清NGB、MCP-1、IMA水平明顯升高，且經(jīng)治療后在入院7 d內(nèi)保持較高水平，非PIS組患者經(jīng)治療后NGB、MCP-1、IMA水平在短期升高后逐漸回落，血清NGB、MCP-1、IMA水平的動態(tài)檢測或可作為PIS診斷和評估疾病進展的輔助手段。