肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤超聲誤診1例

方建強(qiáng) 趙維安 李慶

作者單位：712000 陜西省咸陽市中心醫(yī)院超聲介入科

患者女，64歲，因右上腹痛來我院就診。體格檢查：一般情況可，體溫36.3℃，右上腹部疼痛，墨菲征陽性，皮膚、鞏膜無黃染，淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.35×109/L，余血常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、肝功能及凝血指標(biāo)檢查均正常。常規(guī)超聲檢查：膽囊壁增厚約0.5 cm，膽囊腔內(nèi)見多發(fā)團(tuán)狀強(qiáng)回聲，較大者直徑約2.0 cm，肝左內(nèi)葉近膽囊處見一2.2 cm×1.9 cm混合回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，內(nèi)部回聲欠均勻，其內(nèi)未探及明顯血流信號；超聲提示：膽囊炎伴多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)異?；芈暯Y(jié)節(jié)，建議行超聲造影檢查。增強(qiáng)CT提示：膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊底部囊壁局限性不均勻明顯強(qiáng)化，膽囊癌待排，膽囊窩周圍肝臟環(huán)形明顯強(qiáng)化影，考慮轉(zhuǎn)移瘤。超聲造影檢查：膽囊壁略早于肝實(shí)質(zhì)呈均勻高增強(qiáng)，未見明顯異常灌注及消退。肝左內(nèi)葉混合回聲結(jié)節(jié)于動脈相8 s開始快速灌注，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰高增強(qiáng)（圖1A），于門脈相25 s開始廓清，門脈相及延遲相均呈不均勻低增強(qiáng)（圖1B）；超聲造影提示：肝左內(nèi)葉混合回聲結(jié)節(jié)，LI-RADS M類，考慮膽管細(xì)胞性肝癌。后行肝臟穿刺活檢，病理結(jié)果：肝臟梭形細(xì)胞病變（圖2）。免疫組化：ALK（-），CD34（-），CD68（+），PanCK（-），ERG（-），SMA（+），提示肝臟炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）。因病灶緊鄰膽囊，遂行膽囊+肝病灶切除術(shù)，術(shù)后病理提示膽囊壁炎癥改變，未見腫瘤組織。半年后超聲檢查未見復(fù)發(fā)。

圖1 肝左內(nèi)葉S4段結(jié)節(jié)超聲圖像（L：肝臟；GB：膽囊）

圖2 病理圖示肝組織內(nèi)見梭形細(xì)胞增生（HE染色，×100）

討論：IMT是一種交界性間葉性腫瘤，常被診斷為炎性假瘤、漿細(xì)胞肉芽腫等，該病常發(fā)生于肺臟，也可發(fā)生于肺外組織，如頭頸部、縱隔、腹部臟器等，發(fā)生于肝臟者較為罕見。本例患者常規(guī)超聲顯示肝左內(nèi)葉近膽囊處結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，部分為等回聲，部分為低回聲，彩色多普勒于病灶內(nèi)未探及明顯血流信號，超聲造影表現(xiàn)為動脈相形態(tài)不規(guī)則、邊界欠清晰的高增強(qiáng)，門脈相及延遲相均呈低增強(qiáng)的惡性腫瘤“快進(jìn)快退”特征，故誤診為膽管細(xì)胞性肝癌。分析誤診原因：①肝臟IMT罕見，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足；②患者伴有膽囊炎及結(jié)石，部分臨床表現(xiàn)與肝臟IMT相似；③超聲造影表現(xiàn)為惡性腫瘤的“快進(jìn)快出”灌注特征。肝臟IMT因缺乏特異性的臨床及超聲特征易誤診為惡性腫瘤，但其與肝臟惡性腫瘤的治療方式截然不同，大部分肝臟IMT患者經(jīng)激素或抗感染治療后腫塊可縮小或消失，故可選擇保守治療觀察隨訪。臨床準(zhǔn)確診斷肝臟IMT十分重要，當(dāng)超聲造影表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的惡性腫瘤增強(qiáng)模式時(shí)，并不能完全排除該病，最終確診仍依靠病理檢查。