楊道玲 王戲丹 吳玉蓮 陳靜婉
缺血性二尖瓣反流(ischemic mitral regurgitation,IMR)是由于慢性冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病變導(dǎo)致機(jī)體左室整體或局部病理重塑的并發(fā)癥[1-2],長(zhǎng)期IMR會(huì)對(duì)人體心功能產(chǎn)生較大影響,使左房承受過大壓力及負(fù)荷,導(dǎo)致患者左房體積和射血分?jǐn)?shù)增加,左室受到不良影響,機(jī)體心排血量不足,引起多種臨床癥狀[3]。研究[4]表明,IMR患者預(yù)后較差,病變進(jìn)展過程中可出現(xiàn)心力衰竭、中風(fēng)及死亡等不良結(jié)局,因此監(jiān)測(cè)IMR患者左房應(yīng)變功能對(duì)評(píng)估其預(yù)后有著重要意義。三維斑點(diǎn)追蹤(three-dimensional speckle tracking imaging,3D-STI)技術(shù)是評(píng)估心肌功能的重要手段之一,既往有學(xué)者[5]應(yīng)用3D-STI評(píng)估2型糖尿病、腎病患者左房功能,本研究旨在探討3D-STI評(píng)估IMR患者左心功能變化的應(yīng)用價(jià)值。
選取2018年10月至2020年5月我院收治的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心?。┗颊?04例,根據(jù)其有無繼發(fā)于二尖瓣反流分為單純冠心病患者40例(單純冠心病組)和IMR患者64例(IMR組),IMR組進(jìn)一步根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)[6]分為輕度反流23例、中度反流22例、重度反流19例。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為心絞痛或心肌梗死患者;②冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄程度>75%;③心電圖為竇性心律;④均行3D-STI檢查;⑤臨床及影像學(xué)檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并高血壓病、先天性心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心力衰竭或內(nèi)分泌疾病的患者;②圖像質(zhì)量不佳者;③妊娠期及哺乳期婦女。單純冠心病組中男22例,女18例,年齡45~74歲,平均(56.31±8.22)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)18.3~31.0 kg/m2,平均(25.22±5.38)kg/m2;IMR組中男34例,女30例,年齡46~73歲,平均(56.89±8.12)歲,BMI 18.0~32.0 kg/m2,平均(24.73±5.56)kg/m2。另選同期于我院體檢的健康成人42例為對(duì)照組,男22例,女20例,年齡42~70歲,平均(57.64±8.26)歲,BMI 18.5~32.0 kg/m2,平均(24.92±5.61)kg/m2,均接受超聲心動(dòng)圖和3D-STI檢查。各組性別比、年齡、BMI、血壓、心率、血脂及血糖等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有受檢者均知情同意。
1.儀器:使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1探頭,頻率1~5 MHz;X5-1探頭,頻率1~5 MHz;配備Tom-Tec工作站。
2.方法:受檢者取左側(cè)位,先行常規(guī)超聲心動(dòng)圖掃查,測(cè)量左室收縮、舒張末期內(nèi)徑(LVIDS、LVIDD)及收縮末期左房前后徑(LAD),脈沖多普勒測(cè)量左室舒張?jiān)缙谂c晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度峰值的比值(Em/Am)、血流速度比(E/A);使用Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。然后切換至3D全容積掃描模式,待心尖四腔心切面顯示清晰后連接心電圖,設(shè)置為“Full Volume”顯像,囑受檢者呼氣后屏住呼吸,獲取3個(gè)以上心動(dòng)周期圖像并存儲(chǔ),對(duì)三維圖像進(jìn)行脫機(jī)定量分析。記錄患者左房整體縱向應(yīng)變(GLS)、圓周應(yīng)變(GCS)及徑向應(yīng)變(GRS),計(jì)算各應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD),同時(shí)獲得受檢者心動(dòng)周期各時(shí)相中左房最大、最小、收縮前容積(LAVmax、LAVmin、LAVp),計(jì)算左房總射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LApEF)及主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)(LAaEF)。
應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,兩組比較行t檢驗(yàn),多組比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示,行χ2檢驗(yàn)。3D-STI指標(biāo)與LAEF的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法;繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD評(píng)估左房功能改變的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
各組LVIDD、LVIDS、LAD、Em/Am、LVEF比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其中LVIDS、LVEF各組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。
表1 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)
表1 各組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)
與對(duì)照組比較,*P<0.05;與IMR組比較,#P<0.05。LVIDD:左室舒張末期內(nèi)徑;LVIDS:左室收縮末期內(nèi)徑;LAD:左房前后徑;Em/Am:左室舒張?jiān)缙谂c晚期二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度峰值的比值;E/A:血流速度比;LVEF:左室射血分?jǐn)?shù)
LVEF(%)58.35±4.31*#51.64±6.07*65.73±3.51102.116<0.001組別單純冠心病組IMR組對(duì)照組F值P值LVIDD(cm)5.20±0.65*5.26±0.63*4.62±0.5415.354<0.001 LVIDS(cm)3.35±0.51*#3.87±0.48*3.04±0.1252.473<0.001 LAD(cm)3.93±0.45*3.96±0.42*3.53±0.1418.985<0.001 Em/Am 0.63±0.52*0.58±0.49*0.82±0.243.8760.023 E/A 0.85±0.50*0.82±0.53*0.91±0.110.5280.591
各組3D-STI指標(biāo)LAVmin、LAVp、LAEF、LAaEF、GLS、GCS、GRS、TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);其中LAVmin、LAEF、LAaEF、GLS、GCS、GRS、TLS-SD、TRS-SD各組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2和圖1~3。
圖1 IMR組3D-STI圖像
表2 各組3D-STI指標(biāo)比較(±s)
表2 各組3D-STI指標(biāo)比較(±s)
與對(duì)照組比較,*P<0.05;與IMR組比較,#P<0.05。LAVmax、LAVmin、LAVp:分別為左房最大、最小、收縮前容積;LAEF:左房總射血分?jǐn)?shù);LApEF:被動(dòng)排空分?jǐn)?shù);LAaEF:主動(dòng)射血分?jǐn)?shù);GLS、GCS、GRS:分別為左房整體縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變;TLS-SD、TCS-SD、TRS-SC:分別為縱向應(yīng)變、圓周應(yīng)變、徑向應(yīng)變達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差
LAaEF(%)40.62±8.68*#33.00±17.46*46.96±12.2612.803<0.001 TRS-SD(ms)69.73±52.10*#142.32±66.46*41.56±30.7148.779<0.001組別單純冠心病組IMR組對(duì)照組F值P值組別單純冠心病組IMR組對(duì)照組F值P值LAVmax(ml)54.85±12.80#60.18±12.0457.36±10.052.4790.087 GLS(%)19.91±3.62*#15.23±6.21*24.41±4.3841.601<0.001 LAVmin(ml)44.13±10.66*#30.72±8.18*23.24±5.3167.134<0.001 GCS(%)24.31±5.07*#18.39±6.87*27.68±3.0838.235<0.001 LAVp(ml)27.38±5.05*#46.71±9.7844.83±9.8165.987<0.001 GRS(%)36.05±3.15*#25.96±5.76*41.24±5.15128.246<0.001 LAEF(%)54.35±6.52*#48.28±12.41*60.36±7.5919.531<0.001 TLS-SD(ms)57.35±27.31*#118.63±76.38*24.27±19.7242.003<0.001 LApEF(%)22.73±7.0321.07±14.9523.28±14.400.4130.662 TCS-SD(ms)98.66±65.82#159.28±61.59*82.16±44.5325.877<0.001
IMR患者GLS、GCS、GRS與LAEF均呈正相關(guān)(r=0.210、0.383、0.381,均P<0.05)。
ROC曲線分析結(jié)果顯示,TLS-SD、TCS-SD、TRSSD截?cái)嘀捣謩e為53.9 ms、139.3 ms、89.2 ms時(shí),其評(píng)估左房功能改變的曲線下面積分別為0.862、0.841、0.924,敏感性分別為70.3%、65.6%、78.1%,特異性分別為100%、90.5%、100%。見圖4。
圖4 TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD評(píng)估左房功能改變的ROC曲線圖
圖2 單純冠心病組3D-STI圖像
圖3 對(duì)照組3D-STI圖像
IMR患者除二尖瓣功能改變外,還常伴左室、乳頭肌、瓣環(huán)等多種組織異常[7]。研究[8]顯示,超聲心動(dòng)圖在心功能定量評(píng)估中有一定作用,但該方法測(cè)量心臟形態(tài)變化或重構(gòu)患者左房大小可能有一定誤差,臨床應(yīng)用有一定局限。3D-STI可對(duì)人體空間層面上心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行追蹤,評(píng)估受檢者心肌三維動(dòng)態(tài)容積指標(biāo),能多方位評(píng)價(jià)心室的收縮及應(yīng)變功能,該技術(shù)不受不同時(shí)點(diǎn)上心肌運(yùn)動(dòng)軸改變的影響,無角度依賴性,可以實(shí)時(shí)獲取心肌空間應(yīng)變指標(biāo),在左房功能的評(píng)估及早期異常監(jiān)測(cè)中更加準(zhǔn)確[9-10]。人體左房主要作用是儲(chǔ)存、管道及輔助泵等,儲(chǔ)存是指左房排空的血容量,以LAEF表示;管道作用即肺靜脈血液流入左房?jī)?nèi),然后于左室舒張開始則輸入左室內(nèi),以LApEF表示;輔助泵則是指左室收縮完成后左房心肌開始收縮,將血液泵入左室內(nèi),以LAaEF表示。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)生理或病理改變,則可通過左房來調(diào)節(jié)左室工作,使機(jī)體保持其自身所需的心搏量。
本研究常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示,IMR組患者LVIDD、LVIDS、LAD均較單純冠心病組和對(duì)照組增大,Em/Am、LVEF均降低(均P<0.05),可能與IMR患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病變使機(jī)體心肌供血異常、心室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)相應(yīng)改變有關(guān),導(dǎo)致其左室收縮功能受到影響。各組E/A比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能為IMR患者左室收縮期血液反流至左房?jī)?nèi),使機(jī)體左房充盈,左室開始舒張時(shí)其房室壓差值升高,導(dǎo)致血流變快,E峰偏高,表明IMR患者房室血流變化會(huì)對(duì)其左室舒張產(chǎn)生影響,評(píng)估左室功能可能不夠準(zhǔn)確[11]。本研究3D-STI檢查顯示,IMR組LAVmin、LAEF、LAaEF、GLS、GCS、GRS、TLS-SD、TRS-SD與單純冠心病組和對(duì)照組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);IMR組患者LAVmin較對(duì)照組增高,LAEF、LAaEF均較對(duì)照組降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);而兩組LAVmax和LApEF比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示IMR患者左房?jī)?chǔ)存及輔助泵能力均下降,分析原因?yàn)镮MR患者左房主動(dòng)收縮時(shí),其血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常且心肌運(yùn)動(dòng)會(huì)減弱,LAVmin升高、LAEF降低,雖然患者左室舒張能力降低,但其舒張時(shí)反流及肺靜脈流經(jīng)左房血液均會(huì)經(jīng)開放的二尖瓣到達(dá)左室,故LApEF(管道功能)無明顯改變,但長(zhǎng)期冠狀動(dòng)脈病變會(huì)導(dǎo)致心肌功能損害,再加上房室血流動(dòng)力的變化會(huì)對(duì)房壁運(yùn)動(dòng)有一定影響,使患者輔助泵能力降低[12]。
人體左房心肌走行為縱向分層,而機(jī)體心臟工作過程中各層心肌的運(yùn)動(dòng)方向也各不一致,深層主要包括縱向運(yùn)動(dòng)和圓周運(yùn)動(dòng),淺層則為較薄的心肌組織,主要是徑向走行[13]。本研究3D-STI檢查顯示,IMR組患者GLS、GCS、GRS與對(duì)照組和單純冠心病組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),說明冠狀動(dòng)脈病變會(huì)導(dǎo)致患者心房壁運(yùn)動(dòng)異常,而IMR持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),心臟血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常,因此IMR患者在縱向、圓周及徑向運(yùn)動(dòng)上均受到限制,心肌收縮及左房整體應(yīng)變能力受到影響。另外,本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,IMR患者GLS、GCS、GRS與LAEF均呈正相關(guān)(r=0.210、0.383、0.381,均P<0.05),表明IMR患者心肌應(yīng)變多呈下降趨勢(shì),進(jìn)而導(dǎo)致左房容積出現(xiàn)相應(yīng)改變,儲(chǔ)蓄和收縮能力下降。本研究IMR組TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD均高于對(duì)照組(均P<0.05),提示IMR患者多存在左房心肌運(yùn)動(dòng)不同步現(xiàn)象,分析原因?yàn)槿梭w左房心肌同步收縮主要取決于電生理傳導(dǎo)和細(xì)胞收縮耦聯(lián)過程,IMR患者多有左房負(fù)荷較大或心肌功能異常,在該耦聯(lián)過程中受到阻礙,使心肌出現(xiàn)代償做功,心房發(fā)生重構(gòu),心肌運(yùn)動(dòng)同步性受到影響,收縮出現(xiàn)不協(xié)調(diào),最終影響左室功能[14]。本研究ROC曲線分析顯示,TLS-SD、TCS-SD、TRS-SD評(píng)估左房功能改變的曲線下面積分別為0.862、0.841、0.924,表明上述指標(biāo)對(duì)左房心肌功能的改變均有較高的評(píng)估價(jià)值,與姜婧璇等[13]研究結(jié)論一致。
本研究的局限性:①樣本量較小;②3D-STI成像受較多因素影響,對(duì)心內(nèi)膜顯示要求高,若心臟體積過大、內(nèi)膜顯像不佳或患者聲透性差則很難獲得清晰的心內(nèi)膜影像,對(duì)其評(píng)估有一定影響;③未對(duì)IMR患者進(jìn)行隨訪,無法分析其預(yù)后,患者心底大血管、左心耳對(duì)左房可能產(chǎn)生的影響也無法避免,需今后進(jìn)一步完善和分析。
綜上所述,3D-STI能準(zhǔn)確評(píng)估IMR患者左房容積及心肌應(yīng)變的變化,在左房功能評(píng)估中具有較高的應(yīng)用價(jià)值,對(duì)臨床干預(yù)有重要作用。