原發(fā)性干燥綜合征關(guān)節(jié)炎患者肌骨超聲特征及免疫生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

曹雨 喬曉光 于海峰 李少剛 譚婷 張寶玲

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）是一種慢性炎癥性自身免疫病，可侵犯外分泌腺，導(dǎo)致多系統(tǒng)、多器官衰竭，早期常見(jiàn)癥狀為眼干、口干，部分伴有關(guān)節(jié)痛、晨僵、肌肉痛，為防止病情惡化，需早診斷、早治療［1］。肌骨超聲能清晰顯示周?chē)窠?jīng)、韌帶、肌腱、肌肉等淺表軟組織結(jié)構(gòu)，具有性價(jià)比高、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，可為臨床制定治療方案提供依據(jù)［2］。有學(xué)者［3］發(fā)現(xiàn)免疫生化指標(biāo)也可在一定程度上評(píng)估PSS關(guān)節(jié)炎。紅細(xì)胞沉降率（ESR）常用于評(píng)判風(fēng)濕熱、結(jié)核病的病情變化，可因纖維蛋白原增高而增快；C反應(yīng)蛋白（CRP）常用于炎癥狀態(tài)評(píng)估，可隨著機(jī)體炎癥因子水平而改變；免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）均可對(duì)機(jī)體起到免疫保護(hù)作用，預(yù)防感染性疾病發(fā)生。本研究旨在探討PSS關(guān)節(jié)炎患者的肌骨超聲特征及免疫生化指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年4月至2020年4月我院收治的81例PSS患者，男48例，女33例，年齡25～76歲，平均（50.26±16.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能夠積極參與試驗(yàn)，基本信息齊全；②出現(xiàn)泛酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、關(guān)節(jié)炎、眼干、口干、淋巴結(jié)腫大等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神方面疾??；②合并器官功能異常、肝腎疾病、惡性腫瘤者。根據(jù)《2016年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟原發(fā)性干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》［4］、《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)將PSS患者分為關(guān)節(jié)炎組65例和非關(guān)節(jié)炎組16例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L5-12探頭，頻率3.5 MHz；選取肌骨超聲檢查模式。患者取半坐臥位或仰臥位，掃查第1～5近端指間關(guān)節(jié)、第2～5掌指關(guān)節(jié)、對(duì)側(cè)腕關(guān)節(jié)，檢查時(shí)先縱切，再橫切，觀察膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)情況，比較兩組骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)評(píng)分及疾病活動(dòng)指數(shù)（SSDAI）評(píng)分。①血流信號(hào)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］：0分，無(wú)血流信號(hào)；1分，存在點(diǎn)狀血流信號(hào)（1～2處）；2分，信號(hào)分布≤1/2滑膜面，存在3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào)；3分，信號(hào)分布>1/2滑膜面，具有豐富網(wǎng)狀血流信號(hào)。②SSDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］：主要評(píng)估8個(gè)項(xiàng)目，包括外周神經(jīng)病變、腎臟病變、血管炎表現(xiàn)、胸部病變、血液學(xué)變化、關(guān)節(jié)癥狀、唾液腺腫大、發(fā)熱等，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分值0～21分。③髕上囊內(nèi)出現(xiàn)>3 mm的液性無(wú)回聲區(qū)為髕上囊積液，≤3 mm為正常；滑膜厚度>2 mm為滑膜增厚，≤2 mm為正常；滑膜內(nèi)出現(xiàn)短線狀、點(diǎn)狀血流信號(hào)為血管增生；縱橫兩個(gè)切面均顯示骨皮質(zhì)連續(xù)缺損、中斷判定為骨侵蝕［8］。PSS關(guān)節(jié)炎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［2］。

2.免疫生化檢測(cè)：于超聲檢查當(dāng)日抽取受檢者空腹肘靜脈血3～5 ml，使用Westergren法檢測(cè)ESR，電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)IgA、IgM、IgG，免疫速率散射比濁法檢測(cè)CRP、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）。全自動(dòng)特定蛋白分析儀使用美國(guó)IMMAGE 800；電化學(xué)發(fā)光儀使用羅氏COBAS 6000，所用試劑盒均為配套試劑，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，行χ2檢驗(yàn)。PSS關(guān)節(jié)炎患病率與免疫生化指標(biāo)和超聲特征的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析肌骨超聲對(duì)PSS關(guān)節(jié)炎的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組一般資料比較

關(guān)節(jié)炎組平均年齡（52.79±5.65）歲，大于非關(guān)節(jié)炎組（43.46±5.22）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組其余一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 關(guān)節(jié)炎組和非關(guān)節(jié)組一般資料比較

二、超聲檢查結(jié)果

65例關(guān)節(jié)炎患者共152個(gè)炎性關(guān)節(jié)，其中肘關(guān)節(jié)9個(gè)，腕關(guān)節(jié)18個(gè)，近端指間關(guān)節(jié)26個(gè)，膝關(guān)節(jié)45個(gè)，掌指關(guān)節(jié)54個(gè)?；ぴ龊癯暠憩F(xiàn)為不均勻低回聲，與滑膜囊積液之間分界清晰，部分表面不光整，主要分布在膝關(guān)節(jié)（45個(gè)）和掌指關(guān)節(jié)內(nèi)（54個(gè)）。63個(gè)關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)被檢出，主要以短線狀血流信號(hào)（42個(gè)）和星點(diǎn)狀信號(hào)（21個(gè)）為主，未見(jiàn)網(wǎng)狀、樹(shù)枝狀血流信號(hào)，分布在近端指間關(guān)節(jié)（21個(gè)）、掌指關(guān)節(jié)（23個(gè)）、膝關(guān)節(jié)（19個(gè)）。

關(guān)節(jié)炎組患者骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液比例，以及血流信號(hào)評(píng)分、SSDAI評(píng)分均高于非關(guān)節(jié)炎組患者（均P<0.05），滑膜厚度大于非關(guān)節(jié)炎者（P<0.05）。見(jiàn)表2和圖1。

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較

圖1 關(guān)節(jié)炎組肌骨超聲檢查圖

三、兩組免疫生化檢測(cè)結(jié)果

關(guān)節(jié)炎組RF、IgG、ESR、CRP均高于非關(guān)節(jié)炎組（均P<0.05）；兩組IgA、IgM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫生化檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表3 兩組免疫生化檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

IgA、IgM、IgG：免疫球蛋白A、M、G；RF：類(lèi)風(fēng)濕因子；ESR：紅細(xì)胞沉降率；CRP：C反應(yīng)蛋白

組別關(guān)節(jié)炎組非關(guān)節(jié)炎組t值P CRP（mg/L）18.79±3.6212.44±2.136.716<0.001 IgA（g/L）2.46±0.562.51±0.430.333>0.05 IgM（g/L）1.66±0.131.73±0.121.957>0.05 IgG（g/L）24.58±3.6212.77±2.1312.491<0.001 RF（U/ml）58.26±8.1322.03±3.1917.429<0.001 ESR（mm/h）44.87±9.8631.19±6.565.257<0.001

四、相關(guān)性分析

PSS關(guān)節(jié)炎患病率與年齡、RF、IgG、ESR、CRP、滑膜厚度、血流信號(hào)評(píng)分、SSDAI評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.560、-0.891、-0.815、-0.509、-0.603、-0.623、-0.795、-0.497，均P<0.05），與骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液均呈正相關(guān)（r=0.275、0.348、0.306、0.219、0.274、0.417，均P<0.05）。

五、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，肌骨超聲診斷PSS關(guān)節(jié)炎的曲線下面積為0.953（95%可信區(qū)間0.880～1.000），約登指數(shù)0.906，敏感性96.92%，特異性93.75%，準(zhǔn)確率96.30%。見(jiàn)圖2。

圖2 肌骨超聲診斷PSS關(guān)節(jié)炎的ROC曲線圖

討論

PSS屬于慢性自身免疫性疾病，除口腔、眼部是常見(jiàn)受累器官外，關(guān)節(jié)也是常見(jiàn)侵犯部位。PSS關(guān)節(jié)炎常用的影像學(xué)檢查技術(shù)包括MRI、X線、CT、超聲，但CT在橫斷面和軟組織顯像中效果不佳，X線在軟組織顯像中效果較差，誤診率較高；MRI雖準(zhǔn)確率較高，但操作繁雜、費(fèi)用昂貴，且存在輻射性。近年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，肌骨超聲已成為關(guān)節(jié)病變常用的檢查方式，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，可清晰顯示周?chē)窠?jīng)、骨骼、血流、肌肉病變等情況。

肌骨超聲能較好地顯示淺表部位病變，通過(guò)評(píng)估血流速度、方向、信號(hào)獲取全方位的血流信息，清晰顯示血流異常灌注和滑膜炎癥充血情況，觀察關(guān)節(jié)病變損傷特點(diǎn)，顯示骨質(zhì)破壞情況，為臨床診療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)炎組患者骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液比例，以及血流信號(hào)評(píng)分、SSDAI評(píng)分均高于非關(guān)節(jié)炎者，滑膜厚度大于非關(guān)節(jié)炎組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），說(shuō)明PSS患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎病變時(shí)，可引發(fā)明顯的關(guān)節(jié)、骨病變，肌骨超聲檢查可為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。當(dāng)關(guān)節(jié)炎處于急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性細(xì)胞可浸潤(rùn)滑膜組織，導(dǎo)致滑膜增生，再加上病情不斷惡化，炎癥反應(yīng)隨之加重，極易造成關(guān)節(jié)積液，直接損傷患者關(guān)節(jié)軟骨和滑膜組織，引發(fā)新生血管，增加血流信號(hào)。肌骨超聲檢查可觀察PSS患者血流情況，檢測(cè)滑膜厚度。蔣芳艷等［9］研究顯示，肌骨超聲與SSDAI評(píng)分存在一定相關(guān)性，能為疾病判斷、制定治療方案提供依據(jù)，本研究結(jié)果與之基本一致。此外，本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷PSS關(guān)節(jié)炎的特異性和敏感性分別為93.75%和96.92%，準(zhǔn)確率為96.30%，曲線下面積為0.953，具有較好的診斷效能，與文獻(xiàn)［10］結(jié)論一致。

從免疫生化指標(biāo)角度分析，本研究?jī)山M患者IgA、IgM比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而關(guān)節(jié)炎組RF、IgG、ESR、CRP均高于非關(guān)節(jié)炎組（均P<0.05），說(shuō)明PSS關(guān)節(jié)炎患者存在高免疫炎性反應(yīng)和高球蛋白血癥［11］。PSS屬于全身性免疫疾病，當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎病變時(shí)，體內(nèi)多種免疫生化指標(biāo)均可出現(xiàn)改變，其中以高免疫球蛋白血癥、自身抗體陽(yáng)性為主要特征，表現(xiàn)為IgG、ESR、CRP、RF均增高。另外，本研究相關(guān)性分析顯示，PSS關(guān)節(jié)炎患病率與年齡、RF、IgG、ESR、CRP均呈負(fù)相關(guān)（均P<0.05），說(shuō)明免疫球蛋白在關(guān)節(jié)損傷過(guò)程中有一定作用［12］。本研究結(jié)果還顯示，年齡作為一項(xiàng)關(guān)鍵因素對(duì)PSS患者有一定影響，分析原因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎病變多發(fā)生于40～60歲，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛幾率較大，大部分患者關(guān)節(jié)損傷并非短期效應(yīng)，而是多種因素共同作用引起的。SSDAI評(píng)分主要用于評(píng)估患者臟器病變、發(fā)熱、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等癥狀，當(dāng)機(jī)體受到系統(tǒng)損害時(shí)，可出現(xiàn)多項(xiàng)臨床指標(biāo)異常［13］。本研究結(jié)果顯示，滑膜厚度、血流信號(hào)評(píng)分及SSDAI評(píng)分均與PSS關(guān)節(jié)炎患病率呈負(fù)相關(guān)，與骨侵蝕、骨贅、肌腱腱鞘炎、關(guān)節(jié)間隙狹窄、滑膜炎、關(guān)節(jié)積液均呈正相關(guān)（均P<0.05），表明肌骨超聲特征可在一定程度上反映機(jī)體患病情況；但本研究樣本量較少，今后需納入更大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，PSS關(guān)節(jié)炎患者的肌骨超聲表現(xiàn)具有特征性，免疫生化指標(biāo)顯示其存在高免疫炎性反應(yīng)和高球蛋白血癥，表現(xiàn)為RF、IgG、ESR、CRP均升高；PSS關(guān)節(jié)炎患病率與肌骨超聲特征和免疫生化指標(biāo)均有一定相關(guān)性，可為臨床診治PSS關(guān)節(jié)炎提供參考依據(jù)。